Migränassocierad vertigo: en vanlig men svårdefinierad sjukdom

Migränassocierad vertigo (MAV) är en vanlig och troligen underkänd orsak till episodisk vertigo.1-5 Migränassocierad vertigo har varit föremål för ett antal nyligen publicerade artiklar4-15 men är inte ny. Edward Liveing noterade att det bland migränpatienter var ”inte ovanligt att finna den mest intensiva känslan av yrsel” och ”stort illamående som ökade vid varje försök att resa sig eller röra sig… inte helt olikt det första stadiet av sjösjuka”.13, 16 MAV, som kan kallas vestibulär migrän, migränassocierad yrsel, migränassocierad återkommande yrsel, godartad återkommande yrsel, migränrelateradvestibulopati, migränrelaterad yrsel17-18 , är en vanlig orsak till återkommande yrsel3,19 som drabbar ungefär en tredjedel av alla migräniker18, 20, 21 Patienter med migränhuvudvärk har tre gånger så stor sannolikhet att drabbas av svindel jämfört med patienter med spänningshuvudvärk.18 Samtidigt är migrän vanligare bland patienter med återkommande svindel.22, 23 Förekomsten av svindel och migrän i en befolkningsbaserad studie var 3,2 procent, vilket är tre gånger så mycket som man kan förvänta sig av slumpen. Livstidsprevalensen avMAV är en procent och resulterar ofta i en negativ inverkan på livskvaliteten och ett betydande utnyttjande av medicinska resurser.5, 7

Terminologi & Definitioner
Internationella huvudvärkssällskapets internationella klassificering av huvudvärkssjukdomar, utgåva 2 (ICHD-2)24 innefattar i sig inte vestibulär migrän eller migränassocierad vertigo i sin klassificering. Det betyder inte att panelen inte tar hänsyn till syndromet, utan klassificeringen är ett pågående arbete som uppnåtts i samförstånd mellan många huvudvärksexperter. ICHD-2 klassificeringen redovisar för närvarande yrsel vid migrän som ”migrän av basilarisk typ”, även om den skiljer sig något från Bickerstaffs ursprungliga uppfattningar25 (tabell 1). med hjälp av dessa kriterier uppfyller en minoritet av patienter med trolig migränassocierad yrsel de strikta kriterierna för migrän av basilarisk typ.6,14-15

Existensen av migrän av basilarisk typ som en distinkt sjukdom har ifrågasatts. I en studie av patienter med migrän med aura eller dess undertyp av migrän av basilar typ som rekryterats från 105 familjer utgjorde migrän av basilar typ 10 procent. Vertigo var det vanligaste symtomet (61 procent) och inga genetiska, kliniska eller epidemiologiska skillnader skiljde dessa patienter från andra patienter med migrän med aura, inklusive patienter med hemiplegisk migrän.26

Wang och kollegor fann i en nyligen genomförd studie av 77 patienter att den enda skillnaden mellan migrän av basilartyp och definitiv eller sannolik MAV var att patienter med migrän av basilartyp hade allvarligare vertigo och fler neurologiska symtom. Författarna drog slutsatsen att migrän av basilar typ sannolikt ligger i den allvarligare änden av ett spektrum av MAV.15 I tabell 2 beskrivs de nuvarande diagnostiska kriterierna för basilar typmigrän, definitiv och sannolik migränassocierad vertigo. I motsats till återkommande yrsel i samband med migrän hos vuxna är det nu allmänt erkänt att godartad paroxysmal yrsel i barndomen är ett yrselliknande tecken på migrän som inte åtföljs av huvudvärk4,27 och det erkänns också i ICHD-2. Många av dessa patienter utvecklar typisk migränhuvudvärk senare i livet.64

Baserat på frekvensen av isolerad vertigo kan MAV betraktas som en annan manifestation av migrän snarare än som en del av huvudvärksauran.17 I analogi med detta är hosta, feber och bröstsmärta förknippade med lunginflammation och ändå kan vissa patienter sakna ett eller till och med alla dessa kännetecken och ändå ha lunginflammation. På samma sätt kan migrän leda till huvudvärk, svindel, visuella fenomen och många andra symtom tillsammans eller isolerat. Trots ett ofullständigt klassificeringssystem för svindel i samband med migrän bör korrekt erkännande och behandling vara ett mål för alla kliniker som behandlar patienter med yrsel.

Diagnos och kliniska kännetecken för MAV
MAV är en klinisk diagnos som ställs genom kombinationen av uteslutning av andra orsaker och genom förekomsten av vissa kännetecken som är något karakteristiska för MAV (tabell 3). Uteslutningen av andra sjukdomar som kan ge ett liknande mönster av yrsel uppnås delvis genom den neurologiska undersökningen men kan inkludera hjärn-MRI, CT av tinningbenet, vestibulär testning, audiologisk testning och andra tekniker, beroende på patientens anamnes.

Den kanske vanligaste missuppfattningen om migränassocierad yrsel är att yrseln är en anaura som är kortvarig och som föregår eller är samtida med en migränhuvudvärk. I många studier är dock vertigo ofta (30-70 procent) oberoende av huvudvärk och skiljer sig från anaura.10,11,18,29,30

Beskrivning av vertigo. De flesta primära vestibulära sjukdomar som benign positionell svindel, vestibulärneurit och Menières sjukdom har en ganska stereotypisk tidsprofil av svindel och majoriteten av patienterna med dessa tillstånd beskriver sin yrsel som en snurrande känsla. MAV är dock mer benägen att visa sig med vissa variationer i symtombeskrivningen. Snurrande är det vanligaste, men även till- och från-svängningar, gungande och svävande eller helt enkelt rörelsesjuka med illamående är ganska vanligt.5,10,17,18,31 Det är faktiskt vanligt att patienterna beskriver kronisk gungande yrsel i kombination med periodiska episoder av snurrande också. I tabell 4 beskrivs några av de kliniska kännetecken för MAV som observerades i en rapport.5

Duration och frekvens av svindelepisoder. Varaktigheten av svindelperioderna vid MAV varierar2,10,13 , vilket exemplifieras av tabell 4. Vissa patienter rapporterade fragmentarisk vertigo (ibland kallad ”quick spins”) som bara varade en sekund eller så. Det har också rapporterats om bakgrundskänslor av en låg grad av gungning, rörelserelaterad obalans och rörelsesjuka som varar i dagar till veckor.18,21,29 Rörelsesjuka är också vanligt hos migränpatienter och förekommer hos nästan hälften av patienterna.18,32,33

Klinisk undersökning. De flesta patienter med MAV uppvisar en normal neurologisk undersökning men kan uppvisa ostadighet vid Rombergtest. Ibland verkar patienterna obekväma i starkt ljus eller när de tittar på en rörlig optokinetisk remsa eller när de upprepade gånger ändrar blickriktning. Trots att de objektiva fynden är normala är vissa patienter anmärkningsvärt hämmade av sina symtom och det tillhörande illamåendet.

Vestibulära laboratorietester. Vestibulär förlust eller positionell nystagmus har rapporterats i vissa studier på video eller elektronystagmografi.98,34 Cass och kollegor fann att 18 procent av dem med migränassocierad yrsel hade unilateral vestibulärhypofunktion och fyra procent hade bilateral vestibulärhypofunktion,34 även om ett orsakssamband inte fastställdes i den studien. I allmänhet, bortsett från mindre statisk positionell nystagmus, är vestibulär testning genom kaloriska eller roterande stolstudier normal hos de flesta patienter med MAV.

Differentiell diagnos
Som redan nämnts kan svindelepisoderna vid MAVvariera i varaktighet och det finns inget slutgiltigt diagnostiskt test. Det är därför särskilt viktigt att ta hänsyn till differentialdiagnosen för att säkerställa att orsaken till svindel är korrekt fastställd.

Menieres sjukdom. MAV är ungefär fem gånger vanligare än Menières sjukdom5,35 och de två sjukdomarna förekommer tillsammans oftare än förväntat. 56 procent av personer med Menières sjukdom har också migrän, vilket är mer än dubbelt så mycket som i den allmänna befolkningen36. Dessutom har 45 procent av Meniere-patienterna minst ett migränsymptom (migränhuvudvärk, fotofobi, aurasymptom) med Ménièreattacks.36

En del patienter med MAV upplever slumpmässigt återkommande yrsel som varar i en till sex timmar i ett mönster som liknar det som ses vid Meniere. Under perioder av MAV kan svindelanfallet leda till illamående, men om patienten är helt prostataförlamad med återkommande kräkningar talar det något för Meniere’s. Patienter med MAV drabbas också av illamående och rörelseintolerans, men i allmänhet i mindre grad. Det bästa sättet att skilja MAV från Meniere’s är genom förekomsten av ensidig dämpad hörsel, tinnitus och fluktuerande hörsel på samma sida.Audiometri är i allmänhet normal vid MAV men kan visa fluktuerande och eventuellt permanent lågfrekvent sensorineural hörselnedsättning vid Meniere’s.Vestibulär förlust genom kalorisk testning på den drabbade sidan talar också starkt för Menières sjukdom framför MAV.Tidigt i förloppet av Menières sjukdom kan hörseln och den vestibulära funktionen fortfarande vara normala, vilket gör det svårare att skilja dessa två tillstånd som inte utesluter varandra.

Benignt paroxysmalt positionellt svindeltillstånd (BPPV). Det har rapporterats att patienter med migrän har större sannolikhet att också ha benign paroxysmal positionsvertigo (BPPV) och att patienter med BPPV har större sannolikhet att ha migrän än patienter i den allmänna befolkningen.37,38 BPPV framkallas av Dix-Hallpike-positionering och är förknippad med karakteristisknystagmus och svarar på behandling för ompositionering av kanaliterna, vilket gör att det generellt sett är lätt att skilja det från MAV. MAV kan dock ibland ge upphov till vertigo med positionella inslag som kan likna benign positionell vertigo.39

Den positionella yrseln vid MAV kan vara förknippad med statisk positionell nystagmus med låg hastighet och till skillnad från BPPV kan vertigot byggas upp eller utvecklas under en period på 30 sekunder till flera minuter. Vissa patienter med migränpositionell svindel kan uppleva att de inte kan ligga i vissa positioner eftersom de utvecklar illamående och yrsel inom några minuter.

Vestibulär neurit. Vestibulär neurit är en inflammatorisk sjukdom i den vestibulära nerven som orsakar akut förlust av den vestibulära funktionen på ena sidan.Kliniskt leder detta till en enda spontan attack av snurrande svindel med illamående med nystagmus som slår bort från den drabbade sidan. Återhämtningen tar vanligtvis flera veckor och i de flesta fall är tecknen på unilateral vestibulär förlust uppenbara. MAV kan orsaka ett enda anfall av yrsel, men återhämtningen sker vanligtvis snabbare, ofta inom någon dag, och det finns inga tecken på unilateral vestibulär dysfunktion. MAV som visar sig på detta sätt är också mycket mer sannolikt att återkomma, medan vestibulär neurit återkommer hos endast cirka två procent.

Panikstörning och ångestrelaterad yrsel.Den yrsel som uppstår vid panikstörning kan uppstå oberoende av eller under panikattacker. Ångest eller panikstörning kan orsaka känslor av att gunga eller sväva eller ”inre snurrande”. Yrsel är ofta långvarig och varar i flera dagar eller till och med oavbrutet, men till skillnad från MAV förvärras den inte särskilt av huvudrörelser och illamåendet är minimalt eller obefintligt. Vissa patienter beskriver att de känner sig överväldigade av för mycket sensorisk input, vilket kan inträffa i bullriga miljöer eller när de utsätts för stress och visuell uppståndelse.Detta tillstånd har kallats ”sensorisk överbelastning”. Av alla syndrom som är mest sannolika att förväxlas med MAV är ångestrelaterad yrsel den mest utmanande. Detta beror delvis på de överlappande symtomen men också på den betydande ångestkomorbiditet som ses bland patienter med kronisk yrsel40, 41 och migrän.42

Transienta ischemiska attacker (TIA) eller stroke.Recidiverande isolerad yrsel, som vanligen varar i några minuter, kan förekomma vid transitoriska ischemiska attacker43 och måste särskiljas från MAV. MAV är mer sannolikt att manifestera sig med flera återkommande svindelanfall under många månader eller år. När TIA och stroke övervägs bör lämpliga cerebrovaskulära och hjärnavbildningsstudier samt metaboliska och kardiologiska studier göras för att utesluta vaskulära orsaker innan MAV diagnostiseras.

Patofysiologi för vertigo vid migrän
Migrän är en episodisk CNS-sjukdom, men alltfler tecken tyder på att det kan förekomma förändrad neurofysiologi även mellan olika migränhändelser.44-47 Det är möjligt att alla människor har en fast kopplad neurokrets som kan resultera i migränsymptom. Det som kan skilja dem som har migränsymtom från dem som inte har det är den medfödda tröskeln för att utveckla symtom och, i mindre utsträckning, vår exponering för miljöstimuli som aktiverar den kaskad av neurobiologiska processer som leder till det tillstånd som vi kallar migrän.

Den medfödda tröskeln kan påverkas av ärftliga faktorer11,48 som troligen också påverkar benägenheten för en viss individ att manifestera den ena eller den andra typen av migränsymtom. Neuronala reaktioner hos devestibulära kärnorna bestäms inte bara av deras labbyrintiska ingångar utan också av deras inneboende aktivitet av ionchekanaler.49 Eftersom vissa vestibulära neuronmedierar stabilisering av blicken för både VOR- och optokinetiska stimuli kan vissa patienter besväras inte bara av huvudrörelser utan även av att observera objekt i rörelse (optokinetisk rörelsesjuka, även kallad visuell vertigo).21,50

Strängda bevis talar för överkänslighet i hjärnstammens kärnkomplex (trigeminus nucleus caudalis, locus ceruleus, dorsal raphe nucleus) vid migrän, vilket leder till ökad ”signalförstärkning”.44,51 Trigeminus nucleus caudalis och raphe nuclei kan delta i smärtöverkänslighet och allodyni.44,45På samma sätt kan vestibulär överkänslighet också uppstå, kanske i de vestibulära kärnorna, vilket leder till svängande vestibulära signaler som skapar fluktuerande vestibulär asymmetri och därmed svindel, optokinetisk rörelsesjuka och allmän rörelseintolerans.Migränans svindel orsakas av centrala och kanske också perifera vestibulära mekanismer 29,44 genom frisättning av kalcitonin genrelaterade peptider, katekolaminer och excitatoriska aminosyror. En utbredd depression som påverkar den vestibulära hjärnbarken verkar vara otillräcklig för att förklara MAV på ett adekvat sätt, även om detta är en av många möjliga mekanismer.6

Vi vet inte hur yrsel är relaterad till migränprocessen. Det är dock möjligt att fluktuerande vestibulär asymmetri, antingen på central eller perifer vestibulär nivå, beror på effekter av neurotransmittorer och jonkanaler. När det finns en akut vestibulär asymmetri upplever patienten yrsel.Graden av relativ asymmetri kan påverka om det är våldsamt snurrande (en stor akut asymmetri) eller milt svävande eller gungande (en mindre eller oscillerande asymmetri). Huvudrörelser förstärker vertigo vid akut vestibulär asymmetri. Fluktuerande grader av vestibulär asymmetri skulle kunna förklara den allmänna rörelseintoleransen vid MAV.

Migrän är också förknippad med medfödda tendenser till rörelsesjuka av skäl som fortfarande är oklara.21,52 Dessutom utvecklar många patienter med återkommande yrsel reaktiv ångest som kan bidra till yrseln och förvirra anamnesen, vilket gör det svårt att avgöra om yrseln har sitt ursprung i ångest eller om den är en följd av den.40-41

För det sista kan kronisk eller intermittent optokinetisk rörelsesjuka, en form av yrsel som orsakas av att man iakttar upprepade rörelser av föremål i den visuella omgivningen,53 förekomma vid MAV. Retinala signaler under optokinetisk stimulering går till pretectum och nucleus of the optic tract (NOT), går ner lateralt till MLF genom reticularsubstansen i pontine tegmentum (NRTP) till devestibulära kärnorna49 och denna signalväg kan bli överaktiverad vid migrän.

Behandling
Migränrelaterad svindel kan reagera på många av de läkemedel som används för att behandla migränhuvudvärk33,52,53 men det finns mycket begränsade uppgifter om behandling av denna manifestation av migrän.Flunarazin, en kalciumkanalantagonist som inte finns tillgänglig i USA, har använts med viss framgång vid behandling av migrän och svindel2,55,56och även för att förebygga åksjuka.57Zolmitriptan studerades hos 10 patienter med 17 separata vertigoattacker men befanns inte vara effektivt.58 Propranolol användes med framgång i flera fall av migrän från basilarartären med vertigodes som beskrevs av Harker och Rassekh59 och metoprololin i ett annat fall.2 Acetazolamid, en kolsyreanhydrashämmare, har anekdotiskt rapporterats vara till hjälp vid familjär migrän med yrsel.19 En annan liten fallserie av ”grocery store aisle syndrome” som bestod av patienter som troligen drabbades av migrän och yrsel, rapporterade att sex av sju patienter förbättrades med acetazolamid.60

En retrospektiv studie av lamotrigin vid behandling av 19 patienter med migränrelaterad svindel visade att 18 av 19 rapporterade en minst 50-procentig minskning av svindelfrekvensen; i genomsnitt minskade anfallen från 18 per månad till fem per månad.31Tricykliska antidepressiva i kombination med kostförändringar var förknippade med mer än 75 procents förbättring av frekvensen av svindelattacker hos 24 av 31 patienter som behandlades på detta sätt i en studie.13

En omfattande genomgång av migränrelaterad yrsel och svindel av Johnson rapporterade att ungefär två tredjedelar av 79 patienter uppnådde ”optimal kontroll” av svindel med en enda medicinering, oftast en bensodiazepin.52 På grund av den nästan universella (90 procent) användningen av bensodiazepiner i den kohorten är det svårt att urskilja effekten av någon annan behandling.

En öppen studie från Argentina visade att det var fördelaktigt att minska yrsel hos 10 patienter som behandlades med topiramat för migränrelaterad yrsel.61 I en nyligen genomförd dubbelblindad studie där topiramat användes på 14 barn i åldern 6-18 år med migrän av basilarisk typ fann man en 74-procentig (25 mg-dosgruppen) och 83-procentig (100 mg-dosgruppen) minskning av yrsel, svindel och ataxi. Huvudvärksfrekvensen minskade också signifikant i båda dosgrupperna.62

Väljda patienter kan ha nytta av vestibulärrehabiliterande sjukgymnastik.65 Trots detta utvecklar de flesta patienter med MAV illamående och ökad yrsel som inte förbättras på ett tillfredsställande sätt övertid vilket leder till att de slutar eller ber att få avbryta terapin.Vestibulär sjukgymnastik är till störst hjälp hos dem som har gångsvårigheter som är oproportionerligt stora i förhållande till undersökningsfynden.

Sammanfattningsvis finns det mycket få vetenskapliga data som kan vägleda kliniker vid behandling av MAV. Migränprofylaktiska läkemedel som är effektiva för migränhuvudvärk verkar vara lika effektiva för MAV även när huvudvärken inte är framträdande. n

Redigerat av Steven Mandel, MD
Terry D. Fife, MD, FAAN, FANS är docent i klinisk neurologi vid University of Arizona College of Medicine och direktör för Arizona Balance Center, BarrowNeurological Institute.
1. Liptan RB, Steward WF, Von Korff M. Burden of migraine: review of cost to society.Pharmacoeconomics 1994;6:215-221.
2. Dieterich M, Brandt. Episodisk yrsel i samband med migrän (90 fall): vestibulär migrän? JNeurol 1999;246:883-96.
3. Stahl JS, Daroff RB. Dags att ägna mer uppmärksamhet åt migränrelaterad vertigo. Neurology 2001;56:428-429.
4. Brandt T. En kameleont bland de episodiska vertigosyndromen: ”migrainous vertigo” eller ”vestibulär migrän”. Cephalalgia 2004;24:81-2.
5. Neuhauser HK, Radtke A, von Brevern M, et al. Migränisk svindel: Prevalens och inverkan på livskvalitet. Neurology 2006;67:1028-33.
6. Eggers SDZ. Migränrelaterad svindel: diagnos och behandling. Curr Neurol NeurosciReports 2006;6:106-15.7. Lempert T, vonBrevern M. Migränrelaterad svindel. In: Zee DS, Eggers DS. VestibularNeurophysiology, New York: Elsevier, 2009 (i tryck).

8. Oleson J. Vertigo and dizziness related to migraine: a diagnostic challenger. Cephalalgia2005;25:761-2.
9. Crevits L, Bosman T. Migränerelaterad yrsel: mot en distinkt enhet. Clin NeurolNeurosurg. 2005;107:82-7.
10. Brantberg K, Trees N, Baloh RW. Migränrelaterad svindel. Acta Oto-Laryngol2005;125:276-9.
11. Cha YH, Baloh RW. Migränrelaterad svindel. J Clin Neurol 2007;3:121-6.
12. Furman JM, Marcus DA, Balaban DC. Migränrelaterad vertigo: utveckling av en patogenetisk modell och en strukturerad diagnostisk intervju. Curr Opin Neurol 2003;16:5-13.
13. Reploeg MD, Goebel JA. Migrän-associerad yrsel: patientens egenskaper och behandlingsalternativ. Otol and Neurotol 2002;23:364-71.
14. Baier B, Winkenwender E, Dieterich M. Vestibulär migrän: effekter av profylaktisk behandling med olika läkemedel. En retrospektiv studie. J Neurol 2009;E-pub 2009, March 6.
15. Wang CT, Lai MS, Young YH. Samband mellan migrän av basilarisk typ och migränvertigo. Headache 2009;49:426-34.
16. Liveing E. On megrim and Sick-headache and some allied disorders: a contribution to thepathology of nerve-storms. London, UK: Churchill, 1873, pp120-30.
17. Neuhauser H, Lempert T. Vertigo och yrsel i samband med migrän: Cephalalgia 2004;24:83-91.
18. Kayan A, Hood HD. Neuro-otologiska manifestationer av migrän. Brain 1984;107:1123-42.
19. Baloh RW. Neurotologi vid migrän. Headache 1997;37:615-21.
20. Selby G, Lance JW. Observations on 500 cases of migraine and allied vascular headaches. JNeurol Neurosurg Psychiatr 1960;23:23-32.
21. Kuritzky A, Ziegler D, Hassanein R. Vertigo, åksjuka och migrän. Headache1981;21:227-31.
22. Aragones JM, Fortes-Rego J, Fuste J, Cardoza C. Migrän: ett alternativ vid diagnos av oklassificerad svindel. Headache 1993;33:125-8.
23. Savundra PA, Carroll JD, Davies RA, Luxon LM. Migrän-associerad svindel. Cephalalgia1997;17:505-10.
24. Kommittén för klassificering av huvudvärk inom det internationella huvudvärkssällskapet. Den internationella klassificeringen av huvudvärkssjukdomar. Cephalalgia 2004;24:83-91.
25. Bickerstaff ER. Migrän från basilarartären. Lancet 1961;1:15-9.
26. Kirchmann M, Thomsen LL, Olesen J. Migrän av basilarisk typ. Kliniska, epidemiologiska och genetiska egenskaper. Neurology 2006;66:880-6.
27. Fenichel GM. Migrän som orsak till godartad paroxysmal svindel i barndomen. J Pediatr1967;71:114-5.
28. Mukamal KJ, Wellenius GA, Suh HH, Mittleman MA. Väder och luftföroreningar som utlösare av svår huvudvärk. Neurology 2009;72:922-27.
29. Cutrer FM, Baloh RW. Migränrelaterad yrsel. Headache 1992;32:300-304.

30. Oh AK, Lee H, Jen JC, Corona S. Jacobson KM, Baloh RW. Familial benign recurrent vertigo.Am J Med Genet 2001;100:287-91.
31. Bisdorff AR. Behandling av migränrelaterad svindel med lamotrigin: en observationsstudie. Bull Soc Sci Med Grand-Duche de Luxembourg 2004;2:103-8.
32. Barabas G, Matthews WS, Ferrari M. Childhood migraine and motion sickness. Pediatrics1983;72:188-90.
33. Bille BS. Migrän hos skolbarn. En studie av förekomst och kortsiktig prognos samt en klinisk, psykologisk och elektroencefalografisk jämförelse mellan barn med migrän och matchade kontroller. Acta Paediatr Suppl 1962;136:1-151.
34. Cass SP, Furman JM, Ankerstjerne JP, Balaban C, Yetiser S, Aydogan B. Migränrelaterad vestibulopati. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997:106:182-189.
35. Wladislavosky-Waserman P, Facer G, et al. Meniere’s disease: a 30-year epidemiologic and clinical study in Rochester, MN, 1951-1980. Laryngoscope 1996;94:1098-1102.
36. Radtke A, Lempert T, Gresty MA, Brookes GB, Bronstein AM, Neuhauser H. Migrän och Ménières sjukdom. Finns det ett samband? Neurology 2002;59:1700-4.
37. Ishiyama A, Jacobson KM, Baloh RW. Migrän och benign positionell svindel. Ann OtolRhinol Laryngol. 2000;109:377-80.
38. Uneri A. Migrän och benign paroxysmal positionell vertigo: En resultatstudie av 476 patienter. ENT Journal 2004;83:814-5.
39. von Brevern M, Radtke A, Clarke AH, Lempert T. Migrainous vertigo presenting as episodicpositional vertigo. Neurology 2004;62:469-72.
40. Furman JM, Balaban CD, Jacob RG, Marcus DA. Migrän-ångestrelaterad yrsel (MARD): en ny sjukdom? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1-8.
41. Jacob RG, Furman JM, Durrant JD, Turner SM. Panik, agorafobi och vestibulär dysfunktion.Am J Psyciatry 1996;153:503-12.
42. Evans RW, Rosen N. Migrän, psykiatriska komporbiditeter och behandling. Headache2008;48:952-8.
43. Fife TD, Baloh RW, Duckwiler G 1993 [XXX}
44. Goadsby PJ. Migränens patofysiologi. Headache 2005;45(Suppl 1):S14-S24.
45. Harker LA. Migrän-associerad svindel. In: Baloh RW, ed. Störningar i det vestibulära systemet. Oxford, England: Oxford University Press Inc; 1996:407-17.
46. Silberstein SD. Migränens patofysiologi och dess kliniska konsekvenser. Cephalalgia2004;24(s2):2-7.
47. Cutrer FM, Charles A. Den neurogena grunden för migrän. Headache 2008;48:1411-4.
48. van de Ven RCG, Kaja S, Plomp JJ, Frants RR, et al. Genetiska modeller för migrän. ArchNeurol 2007;64:643-6.
49. Beraneck M, Cullen KE. Aktivitet hos neuronerna i den vestibulära kärnan under vestibulär och opto kinetisk stimulering hos den alerta musen. J Neurophysiol 2007;98:1549-65.
50. Goebel JA: Migrän-associerad yrsel: patientens egenskaper och behandlingsalternativ. Otol Neurotol 2002;23:364-71.
51. Bahra A, Matharu MS, Buchel C, Frackowiak RS, Goadsby PJ. Aktivering av hjärnstammen som är specifik för migränhuvudvärk. Lancet 2001;357:1016-17.
52. Johnson G. Medicinsk behandling av migränrelaterad yrsel och svindel. Laryngoscope1998;108-1(suppl.):1-28.
53. Drummond PD. Relationer mellan migrän, vaskulära och ortostatiska symtom.Cephalalgia 1982;2:157-62.
54. Bikhazi P, Jackson C, Ruckenstein MJ. Efficacy of antimigrainous therapy in the treatmentof migraine-associated dizziness. Am J Otology 1997;18:350-4.
55. Verspeelt J, De Locht P, Amery WK. Postmarketing-studie av användningen av flunarizin vid investibulär yrsel och vid migrän. Eur J Clin Pharmacol 1996;51:15-22.
56. de Bock GH, Eelhart J, van Marwijk HW, Tromp TP, Springer MP. En studie efter marknadsföringen av lunarizin vid migrän och vertigo. Pharm World Sci 1997;19:269-74.
57. Lee JA, Watson LA, Boothby G. Calcium antagonists in the prevention of motion sickness.Aviation Space Environ Med 1986;57:45-8.
58. Neuhauser HK, Radtke A, vonBrevern M et al. Zolmitriptan for treatment of migrainousvertigo: A pilot randomized placebo-controlled trial. Neurology 2003;60:882-883.
59. Harker LA, Rassekh CH. Episodisk svindel vid migrän från basilarartären. Otolaryngol HNS1987;96:239-50.
60. Hester RB 3rd, Farris BK. Acetazolamid vid behandling av onormalt oculovestibulärt svar. Am J Ophthalmol 1991;111:215-20.
61. Carmona S, Settecase N. Användning av topiramat (topamax) i en undergrupp av migränvertigopatienter med auditiva symtom. Ann NY Acad Sci 2005;1039:517-20.
62. Lewis D , Paradiso E. A double-blind, dose comparison study of topiramate for prophylaxisof basilar-type migraine in children: a pilot study. Headache 2007;47:1409-17.
63. Neuhauser H, Leopold M,von Brevern M et al. Sambanden mellan migrän, svindel och migränrelaterad svindel. Neurology 2001;56:436-441.
64. Watson P, Steele JC. Paroxysmal disequilibrium in the migraine syndrome of childhood.Arch Otolaryngol 1974;99:177-9.
65. Whitney SL, Wrisley DM, Brown KE, Furman JM. Fysioterapi för migränrelateradvestibulopati och vestibulär dysfunktion med anamnes på migrän. Laryngoscope2000;110:1528-34.