El alcohol y el paciente de bypass gástrico

Por Cynthia K. Buffington, PhD

INTRODUCCIÓN

Un hombre de 32 años, cuatro meses después de la cirugía de bypass gástrico, recibió una citación por conducir bajo los efectos del alcohol (DUI) poco después de salir de la recepción de la boda de su hermano. Según el paciente, sólo había consumido una copa de champán, aunque su contenido de alcohol en sangre era superior al límite legal para conducir un vehículo de motor (es decir, 0,08%).

Una paciente de 50 años y un año después de un bypass gástrico, atropelló y mató a un peatón con su automóvil después de haber tomado menos de dos copas de vino. Cuando llegó la policía, se tambaleaba y arrastraba las palabras y fue detenida. Dos horas más tarde, seguía siendo incapaz de mantener el equilibrio o de hablar con claridad, lo que hizo sospechar a los agentes que había bebido una o dos botellas de vino en lugar de dos vasos.

¿Estaban estos pacientes diciendo la verdad sobre la cantidad de alcohol que habían consumido, o la cirugía bariátrica afectaba al modo en que sus cuerpos absorben o metabolizan el alcohol? Para responder a estas preguntas, consultamos a nuestra población con bypass gástrico para identificar los cambios en su respuesta al alcohol desde la cirugía. Casi todos los pacientes encuestados (90%) afirmaron que eran más sensibles al alcohol en el postoperatorio que en el preoperatorio. La mayoría de los pacientes afirmaron que podían sentir los efectos del alcohol después de tomar sólo unos pocos sorbos de su bebida. Más del 25% de los pacientes dijeron que, en ocasiones, habían perdido la coordinación muscular después de tomar sólo una o dos copas, y varios de estos pacientes afirmaron que no pudieron recuperar el control de su equilibrio y coordinación durante hasta dos horas. Casi el cinco por ciento de los pacientes que completaron la encuesta afirmaron haber sufrido una embriaguez y que la incidencia se había producido en los primeros meses del postoperatorio y después de tomar sólo una bebida alcohólica.

Estos hallazgos sugieren que el bypass gástrico altera la absorción y/o el metabolismo del alcohol de tal manera que aumenta la sensibilidad al alcohol. Para determinar cómo el bypass gástrico puede afectar a la respuesta del organismo al alcohol, revisamos el proceso de absorción y metabolismo del alcohol en el paciente no quirúrgico y en el paciente con bypass gástrico. Este artículo incluye los hallazgos y, basándose en ellos, proporciona al profesional sanitario directrices sugeridas para el uso del alcohol por parte del paciente después de la cirugía.

ABORCIÓN DEL ALCOHOL ANTES Y DESPUÉS DE LA CIRUGÍA

¿Por qué la absorción del alcohol sería más rápida y los niveles de alcohol más altos para alguien que se ha sometido a un bypass gástrico? Cuando el alcohol entra en el estómago de una persona con una anatomía intestinal normal, parte de él es metabolizado en el estómago por la enzima alcohol deshidrogenasa en un proceso conocido como metabolismo gástrico del alcohol de primer paso. Las condiciones que reducen el metabolismo gástrico del alcohol aumentan los niveles de alcohol en sangre y sus efectos. Dichas condiciones incluyen el sexo femenino, el envejecimiento y varios medicamentos (es decir, bloqueadores H2 y aspirina).

El tiempo que el alcohol permanece en el estómago también regula los niveles de alcohol en sangre al controlar la tasa de absorción. Aunque una pequeña cantidad de alcohol se absorbe en el estómago, la mayor parte se absorbe en la circulación a través del intestino delgado. La absorción del alcohol está regulada principalmente por la velocidad con la que el alcohol se vacía en los intestinos desde el estómago. Cuanto más tiempo permanezca el alcohol en el estómago, menos se absorberá y menor será el contenido de alcohol en sangre y el riesgo de intoxicación y toxicidad. Los alimentos ralentizan el vaciado gástrico y, en consecuencia, reducen la tasa de absorción de alcohol por los intestinos. Por el contrario, el alcohol consumido con el estómago vacío mejora sustancialmente la absorción y aumenta el contenido de alcohol en sangre y el riesgo de intoxicación.

Con el bypass gástrico, se evita más del 95 por ciento del estómago, incluido el píloro. En estas condiciones, el metabolismo del alcohol de primer paso es insignificante porque el alcohol pasa directamente de la bolsa del estómago, por gravedad, a los intestinos donde, debido a la gran superficie de los intestinos, se absorbe rápidamente. Para empeorar las cosas, cuando beben alcohol, muchos pacientes obedecen la regla dietética postoperatoria de no comer mientras beben, lo que hace que el alcohol se absorba a un ritmo aún más rápido.

Un estudio de 2002 publicado en el British Journal of Clinical Pharmacology descubrió que los pacientes con bypass gástrico tienen tasas significativamente más altas de absorción de alcohol y de contenido de alcohol en sangre que los controles emparejados por edad y peso. De acuerdo con el protocolo del estudio, se pidió a los pacientes con bypass gástrico tres años después de la cirugía y a sus controles no quirúrgicos que consumieran una bebida alcohólica después de un ayuno nocturno, y se siguieron los niveles de alcohol en sangre a lo largo del tiempo. Los datos mostraron que los niveles de alcohol en sangre de los pacientes con bypass gástrico eran significativamente más elevados (alrededor del 50%) que los de sus homólogos no operados y necesitaban mucho menos tiempo para alcanzar su punto máximo (10 frente a 30 minutos). Estos resultados pueden explicar, en parte, por qué, cuando se les preguntó, la mayoría de nuestros pacientes con bypass gástrico afirmaron que podían «sentir» los efectos del alcohol después de tomar sólo unos pocos sorbos de su bebida.

La absorción más rápida del alcohol y los mayores niveles de alcohol en sangre con el bypass gástrico harían que el paciente «sintiera» los efectos del alcohol después de haber consumido menos alcohol que antes de su cirugía. Dichos efectos pueden tener graves ramificaciones con respecto a la conducción de un automóvil o la realización de otras tareas especializadas, como el manejo de maquinaria pesada, el pilotaje de un avión o cualquier otra tarea que pueda poner en peligro la seguridad del individuo o la de los demás.

METABOLISMO Y TOXICIDAD DEL ALCOHOL

En el paciente no quirúrgico, entre el 60 y el 90 por ciento del alcohol que entra en el organismo se metaboliza en el hígado por la vía de la alcohol deshidrogenasa (ADH). La ADH se activa al máximo con pequeñas cantidades de alcohol, pero la actividad a lo largo de la vía puede reducirse por una acumulación de productos finales (es decir, NADH, acetaldehído). El ayuno y la ingesta baja de calorías -como ocurre en el período postoperatorio temprano- así como los defectos en la función mitocondrial hepática con la obesidad, per se, pueden reducir el metabolismo de los productos de la vía de la ADH, disminuyendo la eliminación hepática del alcohol. Además, las actividades de la vía de la HAD pueden verse afectadas por la esteatosis o la enfermedad del hígado graso, condiciones que son relativamente comunes entre los individuos con obesidad mórbida. El paciente con bypass gástrico, por lo tanto, no sólo puede tener mayores tasas de absorción de alcohol, sino que, al menos en el período postoperatorio temprano, también puede haber defectos en la eliminación del alcohol.

Los cambios metabólicos que se producen con la pérdida de peso masiva y rápida también pueden afectar a la cantidad de alcohol eliminado por el hígado a través del sistema microsómico de metabolización del etanol (P4502E1). Las actividades de esta vía aumentan en relación con la obesidad y son inducidas tanto por la ingesta de alcohol como por los ácidos grasos libres y, posiblemente, por los cuerpos cetónicos. El metabolismo del alcohol por el sistema microsómico de metabolización del etanol aumenta sustancialmente el riesgo de daños en el hígado y, al mismo tiempo, hace que el individuo sea más sensible a los efectos tóxicos y cancerígenos de los contaminantes del aire, los disolventes industriales (como los de los limpiadores domésticos) y ciertos fármacos, incluido el paracetamol.

El consumo de alcohol puede provocar hipoglucemia y, a través de la reducción del suministro de glucosa al tejido neuronal, causar una posible disfunción neuromuscular y cognitiva, pérdida de conciencia o incluso la muerte. Para mantener los niveles adecuados de glucosa, el cuerpo almacena azúcar en forma de glucógeno. Sin embargo, las reservas de glucógeno pueden agotarse en poco tiempo con el ayuno o una dieta baja en carbohidratos. Además, el alcohol reduce el proceso, la glucogénesis, que permite que el azúcar se almacene en forma de glucógeno.

El paciente bariátrico, especialmente en el periodo de pérdida rápida de peso y si sigue una dieta restringida en carbohidratos, puede tener cantidades bajas de glucógeno. El consumo de alcohol podría agotar las reservas de glucógeno y reducir la homeostasis de la glucosa. Sin embargo, el cuerpo tiene otro mecanismo para mantener un estado glucémico adecuado, la gluconeogénesis, la vía química que convierte ciertos componentes de las proteínas, el ácido láctico y otras sustancias en glucosa. Desgraciadamente, el alcohol también reduce la producción de glucosa mediante este proceso.
Un descenso de la glucosa en sangre suele aumentar la producción de glucagón y de ciertas hormonas del sistema nervioso autónomo y del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal para restablecer los niveles de glucosa en sangre a la normalidad mediante la estimulación de la glucogenólisis o la gluconeogénesis. Sin embargo, cuando alguien bebe alcohol, la respuesta de estas hormonas a un descenso de la glucemia se ve empañada. Para empeorar las cosas, las respuestas de las hormonas contrarreguladoras a los niveles bajos de azúcar en la sangre también están embotadas o deprimidas en los pacientes bariátricos postoperatorios. El paciente bariátrico cuando consume alcohol puede tener un mayor riesgo de sufrir una hipoglucemia que alguien que no se ha sometido a la cirugía, especialmente en el período postoperatorio temprano, cuando la ingesta de calorías se reduce sustancialmente y es probable que las reservas de glucógeno sean bajas.

Dado que el tejido neural requiere glucosa como combustible, los niveles bajos en sangre podrían afectar negativamente a las funciones neuromusculares y cognitivas, causando una pérdida de coordinación y equilibrio, dificultad para hablar, mala visión y confusión. Todas estas condiciones se asemejan a las asociadas a la intoxicación. La paciente descrita en la introducción, que parecía extremadamente intoxicada aunque no había consumido una gran cantidad de alcohol, puede haber sido hipoglucémica. La hipoglucemia también podría haber explicado posiblemente la pérdida de coordinación y equilibrio que algunos de nuestros pacientes encuestados afirman haber experimentado horas después de beber alcohol.

El consumo de alcohol después de la cirugía puede causar daños cerebrales y nerviosos irreversibles, coma y la posible muerte al inhibir la absorción de vitaminas importantes, incluidas las del complejo B, como la tiamina (B1) o la vitamina B12. El alcohol inhibe la absorción de la tiamina y otras vitaminas del complejo B, reduce la activación de ciertas vitaminas y estimula la descomposición de la vitamina A, la piridoxina y el folato. Estas vitaminas pueden ser ya deficientes en los pacientes bariátricos debido a la restricción de nutrientes, a la mala absorción o a la digestión imparcial de los alimentos producida por la respectiva cirugía.20 El consumo de alcohol, por tanto, podría agravar los efectos negativos que la cirugía bariátrica tiene sobre el estado vitamínico/mineral y aumentar el riesgo de problemas de salud asociados, incluyendo la neuropatía, una pérdida irreversible de varias funciones cognitivas, defectos en el metabolismo, una disminución de la capacidad del cuerpo para sanar, baja inmunidad y fatiga.

El alcohol tiene otros numerosos efectos tóxicos en el cuerpo. El alcohol no sólo provoca enfermedades hepáticas, sino que también afecta negativamente a otros tejidos. La influencia del alcohol en el corazón incluye la miocarditis, la cardiomiopatía, las arritmias y un mayor riesgo de muerte súbita. El músculo esquelético es especialmente susceptible a la toxicidad del alcohol, con pérdida de masa y fuerza muscular. El alcohol provoca inflamación del tracto intestinal, gastritis, pancreatitis, enfermedad por reflujo ácido y mayor riesgo de cáncer gástrico y esofágico. El alcohol también provoca daños -a menudo irreversibles- en el tejido neural.

Transferencia de adicción

Además de los numerosos problemas de salud que puede causar el consumo de alcohol después de la cirugía, el paciente bariátrico también debe tener cuidado con la adicción al alcohol. La prevalencia de la adicción a la comida y las anomalías alimentarias asociadas (es decir, atracones, antojos de carbohidratos) son altas en asociación con la obesidad. Con la cirugía bariátrica, los comportamientos alimentarios aberrantes mejoran considerablemente. Sin embargo, los individuos con adicciones a menudo transfieren esas adicciones a otra sustancia, como el alcohol. Nuestros datos, presentados como póster en la reunión de 2006 de la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica, mostraron que aproximadamente el 14 por ciento de los pacientes con bypass gástrico han aumentado el consumo de alcohol después de la cirugía.

El consumo de alcohol después de la cirugía también puede reducir el éxito de la pérdida de peso máxima. El alcohol no tiene ningún beneficio nutricional y contiene un alto número de calorías que pueden causar un aumento de peso o impedir la pérdida de peso. Por ejemplo, una lata de 12 onzas de cerveza contiene 150 calorías; 3,5 onzas de vino contienen 70 calorías; 1,5 onzas de ginebra, ron, vodka o whisky contienen entre 97 y 124 calorías; y 1,5 onzas de licor contienen 160 calorías.
GUÍAS RECOMENDADAS
¿Existen directrices para el consumo de alcohol después de la cirugía? En la actualidad, no se han establecido directrices oficiales sobre el consumo de alcohol después de una cirugía bariátrica. Sin embargo, basándose en el conocimiento de los cambios en la absorción y el metabolismo del alcohol, junto con el estado metabólico del paciente bariátrico en las distintas etapas del postoperatorio, se recomiendan las siguientes sugerencias:
1. NO beba alcohol durante el período de pérdida rápida de peso.
2. Cuando beba, recuerde que pequeñas cantidades de alcohol pueden causar intoxicación o pueden dar lugar a un nivel bajo de glucosa en sangre con graves consecuencias.
3. No conduzca ni maneje equipos pesados después de haber bebido alcohol -incluso en pequeñas cantidades.
4. Coma si piensa beber.
5. Asegúrese de tomar sus suplementos vitamínicos y minerales bariátricos.

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