Le vertige associé à la migraine : un trouble courant mais difficile à définir

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Le vertige associé à la migraine (VAM) est une cause courante et probablement sous-reconnue de vertige épisodique.1-5 Le vertige associé à la migraine a fait l’objet d’un certain nombre d’articles récents4-15 mais n’est pas nouveau. Edward Liveing a noté que chez les migraineux, il n’était « pas rare de trouver la sensation la plus intense de vertige » et « une grande nausée augmentée par chaque tentative de se lever ou de bouger… pas très différente du premier stade du mal de mer ».13, 16 La VMA, qui peut être désignée par d’autres termes tels que migraine vestibulaire, vertiges associés à la migraine, vertiges récurrents associés à la migraine, vertiges récurrents bénins, vestibulopathie liée à la migraine, vertiges migraineux,17-18 est une cause fréquente de vertiges récurrents3,19 affectant environ un tiers de tous les migraineux18, 20, 21 Les patients souffrant de migraines sont trois fois plus susceptibles de souffrir de vertiges que les patients souffrant de céphalées de tension.18 Parallèlement, la migraine est plus fréquente chez les patients souffrant de vertiges récurrents.22, 23 La cooccurrence des vertiges et des migraines dans une étude de population était de 3,2 %, soit trois fois plus que ce qui est attendu par hasard. La prévalence à vie du VMA est de un pour cent et entraîne souvent un impact négatif sur la qualité de vie et une utilisation substantielle des ressources médicales.5, 7

Terminologie & Définitions
L’InternationalClassification of Headache Disorders, Edition 2 (ICHD-2)24 de l’International Headache Society n’inclut pas la migraine vestibulaire ou le vertige associé à la migraine dans sa classification, en soi. Cela ne signifie pas que son groupe d’experts ne tient pas compte du syndrome, mais la classification est un travail en cours réalisé par le consensus de nombreux experts en céphalées. Actuellement, la classification ICHD-2 considère les vertiges de la migraine comme une « migraine de type basilaire », bien qu’elle soit légèrement différente des conceptions initiales de Bickerstaff25 (Tableau 1). Néanmoins, en utilisant ces critères, une minorité de patients souffrant de vertiges associés à la migraine répondent aux critères stricts de la migraine de type basilaire.6,14-15

L’existence de la migraine de type basilaire en tant que trouble distinct a été remise en question. Dans une étude portant sur des patients souffrant de migraine avec aura ou de son sous-type de migraine de type basilaire recrutés dans 105 familles, la migraine basilaire représentait 10 %. Le vertige était le symptôme le plus fréquent (61 %) et aucune différence génétique, clinique ou épidémiologique ne distinguait ces patients des autres patients atteints de migraine avec aura, y compris ceux atteints de migraine hémiplégique.26

Wang et ses collègues, dans une étude récente portant sur 77 patients, ont constaté que la seule différence entre la migraine de type basilaire et la MAV certaine ou probable était que les patients atteints de migraine de type basilaire présentaient un vertige plus sévère et davantage de symptômes neurologiques. Les auteurs ont conclu que la migraine de type basilaire se situe probablement à l’extrémité la plus sévère d’un spectre de VMA.15 Le tableau 2 présente les critères diagnostiques actuels de la migraine de type basilaire et du vertige associé à la migraine certain et probable. Contrairement aux vertiges récurrents liés à la migraine chez l’adulte, il est maintenant largement reconnu que le vertige paroxystique bénin de l’enfance est une manifestation vertigineuse de la migraine non accompagnée de céphalées4,27 et est ainsi reconnu dans l’ICHD-2. Bon nombre de ces patients développent des céphalées migraineuses typiques plus tard dans leur vie.64

Sur la base de la fréquence des vertiges isolés, la MAV peut être considérée comme une autre manifestation de la migraine plutôt que comme une simple partie de la céphalée.17 Par analogie, la toux, la fièvre et les douleurs thoraciques sont associées à la pneumonie et pourtant certains patients peuvent ne pas présenter l’une de ces caractéristiques, voire toutes, et pourtant avoir une pneumonie. De même, la migraine peut entraîner des céphalées, des vertiges, des phénomènes visuels et de nombreux autres symptômes, ensemble ou isolément. Malgré un schéma de classification imparfait pour le vertige associé à la migraine, sa reconnaissance et ses traitements appropriés devraient être un objectif de tous les cliniciens traitant des patients souffrant de vertiges.

Diagnostic et caractéristiques cliniques de la VMA
La VMA est un diagnostic clinique posé par la combinaison de l’exclusion d’autres causes et par la présence de certains traits quelque peu caractéristiques de la VMA (tableau3). L’exclusion d’autres troubles pouvant produire un schéma similaire de vertiges est réalisée en partie par l’examen neurologique, mais peut inclureune IRM cérébrale, un CT de l’os temporal, un test vestibulaire, un test audiologique et d’autres techniques, en fonction des antécédents du patient.

Peut-être que la perception erronée la plus courante du vertige associé à la migraine est que le vertige est une anaphore qui est brève et précède ou est contemporaine d’une céphalée migraineuse. Dans de nombreuses études, cependant, le vertige est fréquemment (30-70%) indépendant de la céphalée et est distinct de l’anaura.10,11,18,29,30

Description du vertige. La plupart des troubles vestibulatoires primaires tels que le vertige positionnel bénin, la névrite vestibulaire et la maladie de Ménière ont un profil temporel de vertige assez stéréotypé et la majorité des patients atteints de ces pathologies décrivent leurs vertiges comme une sensation de tournoiement. La MAV, cependant, est plus susceptible de se manifester avec quelques variations dans la description des symptômes. Le tournoiement est le plus courant, mais les oscillations de va-et-vient, le balancement et le flottement ou simplement le mal des transports accompagné de nausées sont assez fréquents.5,10,17,18,31 En fait, il est fréquent que les patients décrivent des vertiges chroniques associés à des épisodes périodiques de tournoiement. Le tableau 4 présente certaines des caractéristiques cliniques de la MAV observées dans un rapport.5

Durée et fréquence des épisodes de vertiges. La durée des périodes de vertige dans la MAV est variable2,10,13, comme l’illustre le tableau 4. Certains patients ont signalé des vertiges fragmentaires (parfois appelés « spins rapides ») ne durant qu’une seconde environ. Des sensations de fond de basculement de faible intensité, de déséquilibre lié au mouvement et de mal des transports durant des jours à des semaines ont également été rapportées.18,21,29 Le mal des transports est également fréquent chez les migraineux, se produisant chez près de la moitié des patients.18,32,33

Examen clinique. La plupart des patients atteints de MAV présentent un examen neurologique normal mais peuvent présenter une instabilité au test de Romberg. Parfois, les patients semblent mal à l’aise sous une lumière vive ou lorsqu’ils regardent une bande optocinétique en mouvement ou lorsqu’ils changent de façon répétée la direction de leur regard. Malgré la normalité des résultats objectifs, certains patients sont remarquablement gênés par leurs symptômes et les nausées associées.

Tests de laboratoire vestibulaires. Une perte vestibulaire ou un nystagmus positionnel ont été signalés dans certaines études sur vidéo ou électronystagmographie.98,34 Cass et ses collègues ont constaté que 18 % des personnes souffrant de vertiges associés à la migraine présentaient une hypofonction vestibulaire unilatérale et 4 % une hypofonction vestibulaire bilatérale,34 bien qu’une relation de cause à effet n’ait pas été établie dans cette étude. En général, à part un nystagmus positionnel statique mineur, l’examen vestibulaire par étude calorique ou rotatoire de la chaise est normal chez la plupart des patients atteints de MAV.

Diagnostic différentiel
Comme nous l’avons déjà mentionné, les épisodes de vertige dans la MAV peuventvariés en durée et il n’existe pas de test de diagnostic définitif. Considérer le diagnostic différentiel est donc particulièrement important pour assurer une attribution correcte de la cause.

Maladie de Ménière. La MAV est environ cinq fois plus fréquente que la maladie de Ménière5,35 et les deux conditions se produisent ensemble plus que prévu.Parmi les personnes atteintes de la maladie de Ménière, 56 pour cent ont également des migraines, ce qui est plus de deux fois supérieur à ce qui est observé dans la population générale36. En outre, 45 % des patients atteints de la maladie de Ménière présentent au moins un symptôme de migraine (céphalée migraineuse, photophobie, symptômes d’aura) avec le syndrome de Ménière.36

Certains patients atteints de MAV éprouvent des vertiges d’une durée d’une à six heures, survenant de façon aléatoire, selon un schéma très similaire à celui observé dans la maladie de Ménière. Pendant les périodes de MAV, le vertige peut entraîner des nausées, mais si le patient est complètement prostré avec des vomissements récurrents, cela favorise plutôt la maladie de Ménière. Les patients atteints de MAV sont également affligés de nausées et d’intolérance au mouvement, mais généralement de moindre gravité. La meilleure façon de distinguer la MAV de la maladie de Ménière est la présence d’une audition unilatérale étouffée, d’acouphènes et d’une audition fluctuante, tous du même côté.L’audiométrie est généralement normale dans la MAV mais peut montrer une perte auditive neurosensorielle fluctuante et éventuellement permanente dans les basses fréquences dans la maladie de Ménière.La perte vestibulaire par test calorique du côté affectéest également fortement en faveur de la maladie de Ménière par rapport à la MAV.Au début de l’évolution de la maladie de Ménière, l’audition et la fonction vestibulaire peuvent encore être normales, ce qui rend plus difficile la séparation de ces deux conditionsqui ne sont pas mutuellement exclusives.

Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB). Il a été rapporté que les patients migraineux sont plus susceptibles de souffrir également de vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) et que les patients atteints de VPPB sont plus susceptibles de souffrir de migraine que ceux de la population générale.37,38 Le VPPB est évoqué par le positionnement de Dix-Hallpike et associé à unnystagmus caractéristique et répond au traitement de repositionnement des canalithes ; il est donc généralement facile à distinguer du VMA. Néanmoins, le VMA peut parfois produire un vertige avec des éléments positionnels qui peuvent imiter le vertige positionnel bénin.39

Le vertige positionnel du VMA peut être associé à un nystagmus positionnel statique de faible vitesse et, contrairement au VPPB, le vertige peut s’accumuler ou évoluer sur une période de 30 secondes à plusieurs minutes. Certains patients atteints de vertige positionnel migraineux peuvent constater qu’ils ne peuvent pas s’allonger dans certaines positions car ils développent des nausées et des vertiges en quelques minutes.

Névrite vestibulaire. La névrite vestibulaire est un trouble inflammatoire du nerf vestibulaire qui entraîne une perte aiguë de la fonction vestibulaire d’un côté.Cliniquement, cela conduit à une seule attaque spontanée de vertige tournoyant avec des nausées avec un nystagmus s’éloignant du côté affecté. La récupération prend généralement plusieurs semaines et, dans la plupart des cas, les signes de perte vestibulaire unilatérale sont évidents. La MAV peut provoquer une seule crise de vertige mais la récupération est généralement plus rapide, souvent en un jour environ, et il n’y a pas de signes de dysfonctionnement vestibulaire unilatéral. La VMA se manifestant de cette manière est également beaucoup plus susceptible de récidiver, alors que la névrite vestibulaire ne récidive que dans environ deux pour cent.

Trouble panique et vertiges liés à l’anxiété.Les vertiges qui surviennent en cas de trouble panique peuvent survenir indépendamment ou pendant les attaques de panique. L’anxiété ou le trouble panique peuvent provoquer des sensations de balancement ou de flottement ou de « tournoiement interne ». Les vertiges sont souvent prolongés, durant des jours, voire continuellement, mais contrairement à la MAV, ils ne sont pas particulièrement aggravés par les mouvements de tête et les nausées sont minimes ou absentes. Certains patients décrivent le sentiment d’être submergés par un trop grand nombre d’entrées sensorielles, comme cela peut se produire dans des environnements bruyants ou lorsqu’ils sont exposés au stress et à l’agitation visuelle. De tous les syndromes les plus susceptibles de se confondre avec la MAV, les vertiges liés à l’anxiété sont les plus difficiles à traiter. Cela est dû en partie au chevauchement des symptômes, mais aussi à l’importante comorbidité anxieuse observée chez les patients souffrant de vertiges chroniques40, 41 et de migraine.42

Accidents ischémiques transitoires (AIT) ou accidents vasculaires cérébraux.Les vertiges isolés récurrents, qui durent généralement quelques minutes, peuvent survenir lors d’accidents ischémiques transitoires43 et doivent être distingués du MAV. La MAV est plus susceptible de se manifester par de multiples épisodes de vertiges récurrents sur plusieurs mois ou années. Lorsque l’AIT et l’AVC sont envisagés, des études appropriées d’imagerie cérébrovasculaire et cérébrale et des études métaboliques et cardiaques doivent être effectuées pour exclure les causes vasculaires avant de diagnostiquer la MAV.

Pathophysiologie du vertige dans la migraine
La migraine est un trouble épisodique du SNC mais des preuves croissantes suggèrent qu’il peut y avoir une neurophysiologie altérée même entre les événements migraineux44-47. Il est possible que tous les humains possèdent un neurocircuit câblé capable d’entraîner des symptômes migraineux. Ce qui peut distinguer ceux qui ont des symptômes de migraine de ceux qui n’en ont pas, c’est le seuil inné de développement des symptômes et, à un moindre degré, notre exposition à des stimuli environnementaux qui activent la cascade de processus neurobiologiques conduisant à l’état que nous appelons migraine.

Le seuil inné peut être affecté par des facteurs héréditaires11,48 qui influencent probablement aussi la propension d’un individu donné à manifester l’un ou l’autre type de symptômes de migraine. Les réponses neuronales des noyaux vestibulaires sont déterminées non seulement par leurs entrées labyrinthiques, mais aussi par leur activité intrinsèque des canaux ioniques49. Comme certains neurones vestibulaires permettent de stabiliser le regard à la fois pour les stimuli VOR et optocinétiques, certains patients peuvent être gênés non seulement par les mouvements de la tête, mais aussi par l’observation d’objets en mouvement (mal des transports optocinétique, également appelévertigo visuel).21,50

Des preuves solides soutiennent l’hypersensibilisation des complexes nucléaires du tronc cérébral (noyau trigéminal caudal, locus ceruleus, noyau du raphé dorsal) dans la migraine, entraînant un « gain de signal » accru44,51 Le noyau trigéminal caudal et les noyaux du raphé peuvent participer à l’hypersensibilité et à l’allodynie de la douleur44,45.De même, une hypersensibilisation vestibulaire peut également se produire, peut-être dans les noyaux vestibulaires, conduisant à des signaux vestibulaires oscillants créant une asymétrie vestibulaire fluctuante et donc des vertiges, un mal des transports optocinétique et une intolérance générale aux mouvements. Le vertige migraineux est causé par des mécanismes vestibulaires centraux et peut-être aussi périphériques 29,44 par la libération de peptides liés au gène de la calcitonine, de catécholamines et d’acides aminés excitateurs. Une dépression diffuse affectant le cortex vestibulaire semble insuffisante pour expliquer de manière adéquate la MAV, bien qu’il s’agisse d’un des nombreux mécanismes possibles.6

Nous ne savons pas comment les vertiges sont liés au processus de la migraine. Cependant, il est possible que l’asymétrie vestibulaire fluctuante, que ce soit au niveau vestibulaire central ou périphérique, soit due aux effets des neurotransmetteurs et des canaux ioniques. Chaque fois qu’il y a une asymétrie vestibulaire aiguë, le patient ressent un vertige. Le degré d’asymétrie relative peut déterminer s’il y a un violent tournoiement (une grande asymétrie aiguë) ou un léger flottement ou balancement (une asymétrie mineure ou oscillante). Les mouvements de la tête accentuent le vertige en présence d’une asymétrie vestibulaire aiguë. Les degrés fluctuants d’asymétrie vestibulaire pourraient expliquer l’intolérance générale au mouvement dans la MAV.

La migraine est également associée à des tendances innées au mal des transports pour des raisons encore peu claires21,52. En outre, de nombreux patients souffrant de vertiges récurrents développent une anxiété réactive qui peut contribuer aux vertiges et brouiller l’histoire, ce qui rend difficile de dire si les vertiges ont pour origine l’anxiété ou en résultent.40-41

Enfin, le mal des transports optocinétique chronique ou intermittent, une forme de vertige causée par l’observation de mouvements répétitifs d’objets dans l’environnement visuel53, peut se produire avec la MAV. Les signaux rétiniens lors de la stimulation optocinétique voyagent vers le pretectumet le noyau du tractus optique (NOT),descendent latéralement au MLF à travers la substance réticulaire du tegmentum pontin (NRTP) jusqu’aux noyauxvestibulaires49 et cette voie peut devenirhyperactivée dans la migraine.

Traitement
Le vertige associé à la migraine peut répondre à plusieurs des mêmes médicaments utilisés pour traiter la céphalée migraineuse33,52,53 mais il existe très peu de données sur le traitement de cette manifestation de la migraine.La flunarazine, un antagoniste des canaux calciques non disponible aux États-Unis, a été utilisée avec un certain succès dans le traitement de la migraine et du vertige2,55,56 et également dans la prévention du mal des transports57.Le zolmitriptan a été étudié chez 10 patients présentant 17 crises de vertige séparées mais ne s’est pas révélé efficace.58 Le propranolol a été utilisé avec succès dans plusieurs cas de migraine de l’artère basilaire avec vertiges décrits par Harker et Rassekh59 et la métoprololine un autre.2 L’acétazolamide, un inhibiteur de l’anhydrase carbonique, a été rapporté de manière anecdotique comme utile dans la migraine familiale avec vertige.19 Une autre petite série de cas du « syndrome de l’allée de l’épicerie » composée de patients très probablement affligés de vertige migraineux, a rapporté que six des sept patients se sont améliorés avec l’acétazolamide60.

Une étude rétrospective de la lamotrigine dans le traitement de 19 patients souffrant de vertiges associés à la migraine a révélé que 18 sur 19 ont rapporté une baisse d’au moins 50 % de la fréquence des vertiges ; en moyenne, les crises ont diminué de 18 par mois à cinq par mois31.Les antidépresseurs tricycliques combinés à des changements alimentaires ont été associés à une amélioration de plus de 75 pour cent de la fréquence des crises de vertige chez 24 des 31 patients ainsi traités dans une étude.13

Une revue complète des vertiges et étourdissements liés à la migraine par Johnson a rapporté qu’environ deux tiers des 79 patients ont atteint un « contrôle optimal » du vertige avec un seul médicament, le plus souvent une benzodiazépine.52 En raison de l’utilisation quasi-universelle (90 %) des benzodiazépines dans cette cohorte, l’effet de tout autre traitement est difficile à discerner.

Une étude ouverte menée en Argentine a trouvé un bénéfice dans la réduction des vertiges chez 10 patients traités par letopiramate pour des vertiges migraineux.61 Une étude récente en double aveugle utilisant le topiramate chez 14 enfants âgés de 6 à 18 ans souffrant de migraine de type basilaire a constaté une réduction de 74 % (groupe de dose de 25 mg) et de 83 % (groupe de dose de 100 mg) des étourdissements, des vertiges et de l’ataxie. La fréquence des maux de tête a également été significativement réduite dans les deux groupes de dose.62

Des patients sélectionnés peuvent bénéficier d’une thérapie physique de réadaptation vestibulaire.65 Néanmoins, la plupart des patients atteints de MAV développent des nausées et une augmentation des vertiges qui ne s’améliorent pas de manière satisfaisante en temps supplémentaire, ce qui les conduit à abandonner ou à demander l’arrêt de la thérapie.La kinésithérapie vestibulaire est plus utile chez ceux qui ont des difficultés de marche disproportionnées par rapport aux résultats de leur examen.

En bref, il existe très peu de données scientifiques pour guider les cliniciens dans le traitement de la MAV. Les médicaments migraineprophylactiques efficaces pour les céphalées migraineuses semblent être tout aussi efficaces pour la MAV, même lorsque la céphalée n’est pas proéminente. n

Éditée par Steven Mandel, MD
Terry D. Fife, MD, FAAN, FANS est professeur agrégé de neurologie clinique à la faculté de médecine de l’Université d’Arizona et directeur de l’Arizona Balance Center, BarrowNeurological Institute.
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