3 Preparation for antiretroviral treatment

Take the chapter quiz before and after you read this chapter.

Open chapter quiz

Contents

• Objectives
• Indication for antiretroviral treatment
• Referral for anti­retroviral treatment
• Problems with starting antiretroviral treatment
• Preparing for anti­retroviral treatment
• Screening visits
• Case studies

Objectives

When you have completed this chapter you should be able to:

1. List the indications for antiretroviral treatment.
2. Refer a patient for antiretroviral treatment.
3. Mondja meg az antiretrovirális kezelés elhalasztásának okait.
4. Mondja el az antiretrovirális kezelés túl korai vagy túl késői megkezdésének kockázatait.
5. Készítsen fel egy beteget az antiretrovirális kezelésre.
6. Ismertesse az első és második szűrővizsgálatot.
7. Magyarázza el a laikus tanácsadók szerepét.
8. A “kezelési készség” leírása.

Az antiretrovirális kezelés indikációja

3-1 Mikor kell elkezdeni az antiretrovirális kezelést?

Az antiretrovirális kezelést (ART) akkor érdemes elkezdeni, amikor a beteg immunfunkciója még jó. Ideális esetben a betegnek a HIV diagnózis felállítása után hamarosan el kell kezdenie az ART kezelést, függetlenül a CD4-számtól. Elsőbbséget kell adni azoknak a betegeknek, akik nincsenek jól (4. HIV-stádium), és azoknak, akiknek a CD4-számuk 200 sejt vagy kevesebb.

Az antiretrovirális kezelést minden terhes vagy szoptató nőnél is azonnal el kell kezdeni, hogy megelőzzék a vírus anyáról gyermekre történő átadását.

Az ART-kezelést lehetőleg a lehető leghamarabb el kell kezdeni, miután valakinél diagnosztizálták a HIV-fertőzést, függetlenül a CD4-számtól.

3-2 Milyen klinikai tünetek jelzik, hogy antiretrovirális kezelést kell kezdeni?

Dél-Afrika 2016-ban elfogadta az egyetemes tesztelési és kezelési stratégiát. Minden HIV-fertőzött embernek tanácsot kell adni és ösztönözni kell az ART megkezdésére, függetlenül attól, hogy milyen jól vannak, vagy mennyi a CD4-számuk.

Az ART-kezelést a HIV diagnózis felállítását követően a lehető leghamarabb el kell kezdeni.

Az antiretrovirális kezelést a HIV-fertőzés diagnózisának felállítását követően a lehető leghamarabb el kell kezdeni.

3-3 Milyen CD4-szám indikálja az antiretrovirális kezelés megkezdését?

A CD4-számtól függetlenül meg kell kezdeni a kezelést, még akkor is, ha a klinikai stádium még 1. vagy 2. stádiumú. Az ART célja a CD4-szám csökkenésének megakadályozása az egészség megőrzése érdekében. Emellett a csökkentett vírusszám csökkenti a HIV átvitelét (“kezelés mint megelőzés”).

3-4 Meg kell-e kérdezni a betegeket, hogy készen állnak-e az antiretrovirális kezelésre?

Igen. Az ART megkezdése fontos döntés, mivel ezeknek a betegeknek életük végéig minden nap gyógyszert kell szedniük. A betegeket teljes körűen fel kell világosítani, és időt kell adni nekik, hogy minden következményt átgondoljanak. Véleményük nagyon fontos, és a kezelés megkezdése előtt bele kell egyezniük. Meg kell érteniük a következményeket, az előnyöket és a mellékhatásokat. A betegeknek fel kell készülniük és készen kell állniuk az ART megkezdésére. A kezelés sikertelen lesz, ha a beteg nem áll készen és nem hajlandó elkezdeni.

A betegnek teljes mértékben tájékozottnak és hajlandónak kell lennie az antiretrovirális kezelés megkezdésére.

3-5 Milyen kombinált orvosi és személyes kritériumokkal kell felkészíteni a beteget az antiretrovirális kezelés megkezdésére?

A ART az egész életen át tartó kezelés iránti elkötelezettséget igényel. Ezért mind az orvosi, mind a pszichoszociális tényezők fontosak annak eldöntésében, hogy a beteg mikor kezdje el az ART-et. Azokat a HIV-fertőzötteket (PLWHIV) kell előnyben részesíteni, akiknek alacsony a CD4-számuk vagy betegek.

Az antiretrovirális kezelés megkezdése előtt mind az orvosi, mind a személyes tényezőket figyelembe kell venni.

Az antiretrovirális kezelésre való beutalás

3-6 Kinek kell beutalnia a beteget antiretrovirális kezelésre?

Amint a betegnél HIV-fertőzést diagnosztizálnak, akár egy laikus tanácsadó által egy felkereső tesztállomáson, akár egy nővér által egy alapellátási klinikán, azonnal be kell utalni a helyi HIV-klinikára. Az ART megkezdéséről szóló döntés gyakran összetett, és a beteg felkészültsége olyan fontos, hogy az ART megkezdésének értékelését lehetőség szerint egy antiretrovirális klinikán kell elvégezni. Ha egy magas CD4-számmal rendelkező beteg nem áll készen a kezelés megkezdésére, akkor a helyi wellness-klinikára utalható rendszeres CD4-vizsgálat és tanácsadás céljából, hogy ösztönözzék az ART megkezdésére.

3-7 Hogyan kell a betegeket az antiretrovirális klinikára utalni?

A betegeket egy teljes beutalóval kell az antiretrovirális klinikára küldeni. A szabványosított beutalólevél hasznos. Ha rendelkezésre áll, küldje el a legutóbbi CD4-számot. A betegnek el kell vinnie a beutalót a helyi ART-klinikára, hogy időpontot kapjon az első szűrővizsgálatra. Hacsak a beteg nem beteg, általában nem ugyanazon a napon keresik fel, hanem a szűrővizsgálat időpontjában kell visszatérnie. Az időpontok betartása jó mutatója a beteg megbízhatóságának.

A betegnek el kell vinnie a beutalót a helyi ART-klinikára, hogy időpontot kapjon a szűrővizsgálatra.

3-8 Ki hozza meg a végső döntést arról, hogy a betegnek antiretrovirális kezelést kell-e kapnia?

Egyáltalán, az antiretrovirális klinikán a multidiszciplináris csapatnak kell döntenie. A csapat az orvosból, a nővérből, a tanácsadóból és a közösségi gondozóból állna. Ez biztosítja, hogy a betegek pszichoszociálisan készen álljanak a kezelés megkezdésére. Ez nem mindig lehetséges, és sok betegnél a kezelést a klinikus, azaz az orvos vagy a NIMART (Nurse Initiated Management of Antiretroviral Therapy) képzett ápoló kezdi meg a tanácsadókkal vagy a közösségi gondozókkal való konzultáció nélkül.

A kezelést érintő minden fontos döntést ideális esetben egy multidiszciplináris csapatnak kellene meghoznia.

Az antiretrovirális kezelés megkezdésével kapcsolatos problémák

3-9 Mi történik, ha az antiretrovirális kezelés kritériumai nem teljesülnek?

Az egyetlen ok arra, hogy a beteg ne kezdjen ART-ot, az, ha a beteg nem áll készen a kezelés megkezdésére. Ha ez a helyzet, és a beteg beteg vagy alacsony a CD4-szám, akkor intenzív tanácsadásban kell részesülnie az ART- vagy wellness-klinikán, amíg úgy nem érzi, hogy készen áll a kezelés megkezdésére. Ha a beteg jól van és magas a CD4-szám, akkor a wellness-klinikán kell tartani, ahol 6 havonta ellenőrzik a CD4-számot és tanácsadáson vesznek részt, amíg készen nem áll az ART megkezdésére. A szűrés során azonosított pszichoszociális problémákkal minden betegnél foglalkozni kell. Minden betegnek tanácsadást kell nyújtani a nyilvánosságra hozatal ösztönzésére, hogy szociális támogatást kaphassanak. Minden erőfeszítést meg kell tenni annak érdekében, hogy minden HIV-fertőzött személyt a lehető leghamarabb ART-ra lehessen fogni.

3-10 A pszichoszociális tényezőket az antiretrovirális kezelés kizáró kritériumaként kell-e használni?

Nem. A pszichoszociális szempontok (érzelmi, családi és közösségi problémák) azonban nagyon fontosak, amikor a betegeket ART-ra értékelik. Az ART valószínűleg sikertelen lesz, ha jelentős pszichoszociális problémák merülnek fel. Ezért, amennyiben az ART-ra klinikai okokból nincs sürgős szükség, el lehet halasztani, amíg a pszichoszociális problémákat nem kezelik.

A pszichoszociális problémák hasznosak annak előrejelzésében, hogy a kezelés valószínűleg sikeres lesz-e vagy sem, de nem szabad kizáró kritériumként használni az antiretrovirális kezelésre.

3-11 Melyek az antiretrovirális kezelés elhalasztásának gyakori okai?

Az ART elhalasztható (halasztható), ha:

1. A beteg klinikailag jól van, de nem “kezelhető”, ill.azaz nincs teljesen felkészülve az élethosszig tartó ART-ra.
3. A betegnek súlyos pszichoszociális problémája van, amelyet először kezelni kell.
5. A beteg megbízhatatlan és nem jár rendszeresen a klinikára.
7. A betegnek HIV-asszociált fertőzése van (pl.pl. tuberkulózis), amelyet először kezelni kell.

A kezelést azonban nem szabad elhalasztani, ha a beteg CD4-száma 200 sejt/µl alatt van, 4. stádiumú betegségben szenved, terhes vagy szoptat, vagy gyógyszerrezisztens tuberkulózisban szenved. Ezekben az esetekben a kezelés első heteiben extra tanácsadási támogatásra van szükség.

3-12 Milyen problémákat okozhat, ha a kezelést túl korán kezdik el?

A túl korai kezdés, amikor a beteg még nem áll készen a kezelésre, a következőkhöz vezethet:

1. Szükségtelen költségek és kényelmetlenségek
2. A kezeléshez való rossz ragaszkodás
4. A gyógyszerrezisztencia

A rossz ragaszkodás és a gyógyszerrezisztencia csökkenti az ART-ra való jó válasz esélyét, amikor arra valóban szükség van.

3-13 Mi történhet, ha az antiretrovirális kezelést túl későn kezdik meg?

A betegek gyakran betegek (HIV 3. vagy 4. stádium) és alacsony a CD4-számuk. Ezek a betegek belehalhatnak a HIV-fertőzés szövődményeibe, mert az ART-et túl későn kezdték el. Ha az ART-et olyan későn kezdik el (pl. 100 sejt/µl alatti CD4-számmal), az immunrendszer olyan súlyosan károsodhatott, hogy a teljes egészség és a normális CD4-szám helyreállítása már nem valószínű.

Az antiretrovirális kezelés megkezdésének időzítése a túl korai kezdés kockázatai és a túl késői kezdés veszélyei közötti egyensúlyt jelenti.

3-14 Mennyi időbe telik egy beteg felmérése és felkészítése az antiretrovirális kezelésre?

Az antiretrovirális kezelés általában kevesebb mint egy hét. Ez idő alatt a beteget felkészítik az ART megkezdésére.

A beteg antiretrovirális kezelésre való felkészítése általában kevesebb mint egy hétig tart.

3-15 Az antiretrovirális kezelés megkezdése valaha is sürgős döntés?

Az ART megkezdése soha nem sürgős, de sürgős. Ahol csak lehetséges, a betegeket teljes mértékben fel kell készíteni a kezelés megkezdése előtt, és ez mindig időt vesz igénybe. Lehetőleg ne siettesse a döntést, és ne kényszerítse az ART megkezdésére azokat a betegeket, akik jól vannak, mielőtt készen állnának rá. A betegeknek elkötelezettséget kell mutatniuk a gyógyszeres kezelés helyes szedése és az utasítások betartása iránt. Bizonyos esetekben azonban a felkészülésnek a lehető leggyorsabbnak kell lennie, pl. terhes és szoptató nőknél vagy 100 sejt/µl alatti CD4-számú vagy 4. stádiumú betegségben szenvedő betegeknél.

Megjegyzés A tbc-meningitisben vagy kriptococcus meningitisben szenvedő betegeknél az ART megkezdését a tbc vagy CM elleni kezelés megkezdése után 4-6 héttel kell elhalasztani. Az ART korábbi megkezdése ezeknél a betegeknél növeli az immunrekonstitúciós gyulladásos szindróma (IRIS) miatti halálozás kockázatát.

Az antiretrovirális kezelés megkezdéséről szóló döntés általában nem sürgős, hanem sürgős.

3-16 Milyen pszichoszociális tényezőket kell figyelembe venni az antiretrovirális kezelés megkezdése előtt?

1. A betegnek bizonyítania kell, hogy motivált és megbízható. Ellenkező esetben a kezeléshez való ragaszkodás gyenge lesz, és nem fognak rendszeresen megjelenni a klinikán.
3. El kell fogadniuk HIV-státuszukat, és jól kell érteniük a HIV-fertőzést és az ART-t.
4. Nem lehet kezeletlen alkohol- vagy drogfogyasztásuk.
5. Nem lehet kezeletlen aktív pszichiátriai állapotuk, például depressziójuk.
6. Az erősen ajánlott, hogy legalább 1 emberrel közöljék státuszukat a szociális támogatás érdekében.
7. El kell érniük egy HIV-klinikát.
9. A partnerük, egy barátjuk vagy családtagjuk támogatását kell élvezniük.

Az antiretrovirális kezelésre való felkészülés

3-17 Miért fontos az antiretrovirális kezelés megkezdésének előkészítése?

Ha a kezelés megkezdése előtt a beteg felkészült a kezelés megkezdésére, szinte biztosan rossz lesz az adherencia. Az ART sikere vagy sikertelensége gyakran attól függ, hogy a betegek jól felkészültek-e vagy sem. A kezelés sikertelenségének és a betegek rossz együttműködésének egyik fő oka a nem megfelelő felkészülés.

A nem megfelelő felkészülés a rossz együttműködés és a kezelés sikertelenségének egyik fontos oka.

3-18 Miért olyan fontos a kiváló adherencia?

Nagyon fontos, hogy a HIV-betegek minden nap időben szedjék a megfelelő gyógyszert. A gyógyszerek helyes szedésének rossz betartása HIV-rezisztenciához vezet 1 vagy több alkalmazott antiretrovirális gyógyszerrel (ARV) szemben. Ez a betegség későbbi lefolyása során csökkenti a gyógyszeres lehetőségeket. Az első ARV-kezelés a legkönnyebben szedhető, és a legkevesebb mellékhatással jár. Ennek helyes szedése a legegyszerűbb módja annak, hogy a beteg hosszú évekig egészséges és jól legyen.

A kiváló gyógyszeradherencia rendkívül fontos az AIDS sikeres kezelése szempontjából.

3-19 Mi a célja a beteg antiretrovirális kezelésre való felkészítésének?

2. A betegnek jól kell ismernie a HIV-fertőzést.
4. Az antiretrovirális szerek nevét, adagolását és időzítését meg kell ismerni. A betegeket meg kell tanítani a különböző gyógyszerek felismerésére.
6. A mellékhatások kockázatait és tüneteit ismerni kell.
8. A kiváló adherencia fontosságát meg kell érteni és el kell fogadni.
9. A partner, a közeli családtagok és a barátok felé történő felvilágosítást ösztönözni kell.
11. A szociális támogatás elengedhetetlen.
12. A betegnek meg kell tanulnia az egészséges életmódot.
14. A betegnek el kell fogadnia a rendszeres utógondozást.

3-20 Milyen kérdéseket kell megbeszélni a betegekkel az antiretrovirális kezelés megkezdése előtt?

2. Az ART adásának célja, hogy hosszabb, egészségesebb életet biztosítson, és csökkentse a HIV terjedését.
4. A ART nem gyógyítja a HIV-fertőzést.
5. A kezelés alatt is fertőzőek maradnak, és képesek lesznek továbbadni a HIV-et, de a kockázat elhanyagolható, ha az ART-et megfelelően szedik, és a vírust elnyomják.
6. A kezelés egy életen át tart.
8. A gyógyszereket minden nap helyesen kell szedni ahhoz, hogy a kezelés hatékony legyen.
10. Rendszeres vérvizsgálatra és klinikai ellenőrzésre lesz szükségük.
11. A kezelés mellékhatásai előfordulhatnak.
13. Meg kell találniuk a kezelés támogatóját.
15. Meg kell fontolniuk a napi kezelés életmódjukra gyakorolt hatását.

Szűrővizsgálatok

3-21 Milyen látogatásokra van szükség az antiretrovirális klinikán a kezelés megkezdése előtt?

2. Az első látogatás általában a beteg első kapcsolata az antiretrovirális klinikával. Ezen a látogatáson a betegnek klinikai felmérést kell kapnia, alapvérvételeket kell végezni, és tájékoztatást kell kapnia a kezelés előtti tanácsadási programról.
3. A második látogatás arra szolgálhat, hogy felkészítse a beteget a kezelésre, és felmérje, hogy a beteg készen áll-e az élethosszig tartó ART-ra. Ha a beteg készen áll a kezdésre, akkor ezen a látogatáson kezdik el. Ennek az 1. látogatástól számított 7 napon belül kell megtörténnie.

A kezelést ideális esetben minden betegnél a diagnózistól számított ugyanazon a napon vagy 7 napon belül el kell kezdeni, kivéve, ha a korai kezdésnek klinikai vagy pszichoszociális ellenjavallata van. A kezelésre felkészítő foglalkozások az ART megkezdése közben történnek.

3-22 Mit kell tenni az első viziten?

2. Az orvosnak vagy a NIMART-képzett nővérnek ellenőriznie kell a klinikai vagy immunológiai kritériumokat annak megállapítására, hogy a betegnek gyorsítottan kell-e ART-ra jelentkeznie vagy sem. Ehhez általános orvosi szűrővizsgálatra van szükség.
3. Meg kell állapítani az esetleges pszichoszociális problémákat.
5. Győződjön meg arról, hogy a tuberkulózist kizárták. Ehhez köpetvizsgálatra és esetleg mellkasröntgenvizsgálatra lehet szükség.
6. Szűrje a kriptococcusokat, ha a CD4 100 sejtnél kevesebb.
7. Diagnosztizálja és kezelje a HIV-hez társuló fertőzéseket.
9. A beteg információs nyilvántartását ki kell tölteni.
10. A páciensnek találkoznia kell a tanácsadó csoporttal, vagy be kell utalni a tanácsadó csoporthoz csoportos oktatás és/vagy egyéni tanácsadás céljából.
12. Szükség esetén 28 napos co-trimoxazol tablettát kell biztosítani.
14. Adjon a betegnek időpontot a következő vizitre (általában a második vizit 1-2 hét múlva van).
16. Ha lehetséges, szervezzen házi vizitet.

3-23 Milyen általános orvosi szűrővizsgálatra van szükség?

2. Vegye fel a kórtörténetet.
3. Kérdezze meg a beteg szociális körülményeit.
4. Tudja meg, hogy a beteg közölte-e HIV-státuszát partnerével, közeli családtagjaival és barátaival.
5. Ask what family and community support is available.
6. Perform a full general physical examination.

3-24 What medical history is needed?

1. Any symptoms or signs of HIV and associated infections.
2. Recent weight loss.
3. Recent hospital admissions.
4. Recent history of TB.
5. Any sexually transmitted diseases.
6. General medical history including diabetes, hypertension, epilepsy.
7. Current medication or allergies.

3-25 What social history is important?

1. Age.
2. Find out whether the patient understands what AIDS is and what the implications of the diagnosis are.
3. Family structure and home environment.
4. Sexual relationships and condom use.
5. Whether women are on reliable contraception and if pregnancies are planned.
6. Employment and family income.
7. Available support.
8. Disclosure.
9. Alcohol or drug abuse.
10. Severe emotional problems, e.g. depression.

3-26 What physical examination is required?

1. Full general physical condition.
2. Any signs of weight loss.
3. Clinical signs of HIV and associated infections.
4. Assess the clinical stage of the patient.

3-27 Who should prepare a patient for antiretroviral treatment?

This is best done by the multidisciplinary staff of the health centre where ART is started. The doctor, nurse, counsellor, and pharmacist all play an important role in preparing a patient for ART. Sometimes patients are referred for special treatment readiness classes.

Patients should attend a treatment readiness programme, if their ART clinic provides one.

3-28 What are the steps in preparing a patient for antiretroviral treatment?

1. Education
2. Counselling

3-29 What education is needed?

The patient needs to:

1. Understand what HIV infection is
2. Understand what antiretroviral treatment is
3. Know the names and appearance of the ARVs to be used
4. Know the dose and how to take these drugs correctly
5. Know the symptoms and signs of the side effects
6. Know about the common HIV-associated infections
7. Know that a good diet and a positive lifestyle are important

The trade name and appearance of the drugs may change depending on which generic is being provided at the clinic at the time. It is important that patients can recognise the generic name of the drug in case the trade name and appearance change. Ha a betegek nem biztosak abban, hogy a megfelelő kezelést kapják, bátorítani kell őket arra, hogy megkérdezzék, miért változott a gyógyszer neve és megjelenése.

A betegeknek meg kell érteniük az antiretrovirális kezelést (“a betegeknek ismerniük kell a gyógyszereiket”). Különösen fontos, hogy a betegek elfogadják, hogy a kiváló adherencia elengedhetetlen, és hogy megértsék, hogy a rezisztencia veszélyes, és hogy a kezelés sikertelensége és a rezisztencia kialakulása általában a rossz adherencia következménye.

A betegeknek ismerniük kell a szedett gyógyszereket.

3-30 Hogyan történik az oktatás?

1. Az egyéni tanácsadás során
2. Csoportos felvilágosító órákon vagy várótermi oktatáson
3. A HIV-fertőzésről és az ART-ről szóló brosúrákkal
5. A plakátok és videók hasznosak
7. A gyógyszereket, az adagok időzítését és a lehetséges mellékhatásokat bemutató kezelési táblázat

3-31 Milyen tanácsadásra van szükség?

A betegnek segítségre lehet szüksége a HIV-státuszának és az ART fontosságának elfogadásában. Az is előfordulhat, hogy nehézséget okoz számára HIV-státuszának nyilvánosságra hozatala és az, hogy találjon valakit, aki támogatni tudja. Minden ART-ra készülő beteget bátorítani kell arra, hogy csatlakozzon egy támogató csoporthoz. A betegeknek lehetőségük van arra, hogy beszéljenek félelmeikről és aggodalmaikról. A tanácsadás képessé teszi a betegeket arra, hogy a maguk számára legjobb döntéseket hozzák meg, és kezükbe vegyék életük irányítását. Segít nekik megérteni, elfogadni és választani.

A felvilágosítás és a támogatás nagyon fontos a sikeres kezeléshez.

3-32 Miért és kinek kezdjük el a ko-trimoxazol profilaxist?

A ko-trimoxazol védelmet nyújt a pneumocystis pneumonia, a toxoplazmózis, a malária, számos bakteriális fertőzés és a krónikus hasmenés egyes okai ellen.

A 2015-ös dél-afrikai ART-irányelvek ko-trimoxazolt javasolnak azoknak a felnőtteknek, akik WHO 2., 3. vagy 4. stádiumban vannak, vagy akiknek a CD4-je 200 sejt vagy kevesebb. Terhességben és gyermekeknél biztonságosan alkalmazható.

3-33 Hogyan és mikor adják a ko-trimoxazol profilaxist?

A ko-trimoxazol adagja napi 160/800 mg. Ez adható napi 2 egyszeres erősségű tabletta vagy napi 1 kétszeres erősségű tabletta formájában. A leggyakoribb mellékhatás a makulopapulózus kiütés. Folytassa a ko-trimoxazol szedését, ha a kiütés enyhe. Azonnal hagyja abba, ha a kiütés súlyos vagy hólyagosodik, a nyálkahártyák érintettek, vagy a beteg lázas beteggé válik, vagy hepatitis alakul ki.

Mivel a ko-trimoxazol és az ART mellékhatásai hasonlóak, nem szabad egyszerre kezdeni őket. A ko-trimoxazolt az első látogatáskor kell elkezdeni.

A ko-trimoxazolt akkor lehet abbahagyni, amikor a beteg jól kezeli az ART-t, és újra lehet kezdeni, ha új opportunista fertőzések alakulnak ki.

Megjegyzés A dapszon akkor alkalmazható, ha a betegnek súlyos mellékhatásai vannak a ko-trimoxazolra, de az általa nyújtott védelem nem olyan jó, mint a ko-trimoxazolé.

3-34 Meg lehet-e vizsgálni a gyógyszeradherencia mértékét az antiretrovirális kezelés megkezdése előtt?

Igen, mivel azok a betegek, akik nem tartják be a profilaktikus co-trimoxazolt, valószínűleg nem fogják betartani az ART-et sem. A betegeknek minden klinikai látogatásra magukkal kell hozniuk a fel nem használt tablettáikat. Ezeket meg kell számolni az adherencia értékeléséhez. Ha az összes szükséges tablettát nem vették be, a beteggel tanácsot kell adni, hogy kiderüljön, miért rossz az adherencia. Ismételten hangsúlyozni kell a kiváló adherencia előnyeit és fontosságát.

A ko-trimoxazol adherencia jó mutatója az antiretrovirális kezeléshez való ragaszkodásnak.

3-35 Mindig szükség van-e házi látogatásra?

A házi látogatás nagyon hasznos az otthoni körülmények és a családi támogatás felmérésében, valamint abban, hogy a beteg megadta-e a megfelelő elérhetőségi és szociális adatokat. A megbízható otthoni cím elengedhetetlen, és hasznos a telefonos elérhetőség is. A házi látogatás segít annak megállapításában is, hogy a beteg nyilvánosságra hozta-e HIV-státuszát.

3-36 Ki végzi a házi látogatást?

Ezt általában egy laikus tanácsadó végzi, aki a közösségi gondozó vagy az otthoni gondozó szerepét vállalta.

3-37 Milyen előnyei vannak a laikus tanácsadóknak?

A laikus tanácsadók egy része maga is ART-on van. Személyesen értik, mit jelent HIV-vel élni és sikeresen betartani a kezelést. Ennek eredményeképpen ezek a laikus tanácsadók jó példaképek az ART-t elkezdő betegek számára.

A laikus tanácsadók gondos képzésen vesznek részt, amely biztosítja számukra az új szerepükben tanácsadóként és oktatóként való működéshez szükséges ismereteket és készségeket. A laikus tanácsadók nélkül a legtöbb antiretrovirális klinika nem tudna működni. Ők a kezelőcsoport nélkülözhetetlen tagjai, mivel jól ismerik a közösséget, általában beszélik a betegek anyanyelvét, és segítenek fenntartani a szoros kapcsolatot a betegek és a klinika között.

A laikus tanácsadók az egészséges életmódot népszerűsítik, és gyakran követik a betegeket az ART megkezdése után. Fontos feladatuk az is, hogy felkutassák azokat a betegeket, akik nem veszik fel rendszeresen a gyógyszereiket, vagy elmulasztják a klinikai időpontot.

A laikus tanácsadók a kezelőcsoport felbecsülhetetlen értékű tagjai.

3-38 Kell-e a betegeknek saját tanácsadójuk?

A személyes tanácsadó nagy előny, ha van rá lehetőség. Az ART sikere gyakran egy laikus tanácsadó segítségétől és támogatásától függ. A tanácsadónak különleges, gondoskodó kapcsolatot kell kialakítania a beteggel. Ő végezheti az otthoni látogatást, találkozhat a beteggel minden klinikai látogatás alkalmával, és ő lehet a kapcsolattartó a beteg és a klinikai csapat között.

Nagy előny, ha minden betegnek lehet személyes tanácsadója.

3-39 Mit kell tenni a második klinikai látogatáson?

A második látogatást általában a diagnózist követő 7 napon belül szervezik. Ez idő alatt a betegnek volt ideje átgondolni az ART következményeit. A második értékelő látogatáson a következőket kell tenni:

2. Ha a beteg rosszul érzi magát, a klinikai értékelést meg kell ismételni.
3. Második csoportos vagy egyéni oktatást és tájékoztatást tartanak.
5. A betegnek ismét tanácsot adnak a kiváló adherencia fontosságáról.
7. A ko-trimoxazol tablettákat meg lehet számolni (tablettaszámlálás) az adherencia értékelése céljából.
8. A véreredményeket ellenőrzik, és szükség esetén megismétlik a vizsgálatokat.

A második látogatást multidiszciplináris team megbeszélésnek kell követnie, ha ez a szolgáltatás rendelkezésre áll.

3-40 Milyen alapszintű vérvizsgálatokra van szükség?

A CD4-es alapszámlálást általában már elvégezték, mielőtt a beteget a kezelés megfontolása céljából beutalták, ezért azt nem kell megismételni. Ha a CD4-számot nem mérték, ezt a szűrővizsgálaton kell elvégezni.

Speciális vérvizsgálatok az alkalmazott konkrét gyógyszerek várható mellékhatásaitól függően:

1. Kreatinin a kreatinin-tisztulás mérésére, ha tenofovir (TDF) szükséges.
2. Haemoglobinszint (Hb) és differenciális fehérvérsejtszám (vagy teljes vérkép), ha AZT (zidovudin) szükséges.
4. Szérum ALT (alanin-aminotranszferáz), ha nevirapin szükséges.
5. Étkezési szérumkoleszterin és trigliceridek, ha olyan PI, mint a lopinavir/ritonavir (Aluvia) szükséges.

Megjegyzés A kreatinin clearance kiszámításához: (140 – életkor években) × testsúly kg-ban / szérum kreatinin koncentráció (nőknél × 0,85)

Más rutin alapvizsgálatok:

1. RPR a szifilisz ellenőrzésére, ha a beutaló klinika nem végezte el.
2. Kriptococcus latex agglutinációs tesztet (CLAT) kell végezni minden olyan betegnél, akinek CD4 értéke 100 sejt/µl alatt van, hogy azonosítani lehessen azokat a betegeket, akiknél kriptococcus meningitis profilaxisra van szükség fluconazollal.
4. Urin terhességi teszt minden reproduktív korú nőnél.
6. Vérnyomás ellenőrzésével a magas vérnyomás szűrése.
7. Cukorbetegség szűrése a vizelet dipstixen végzett glikozuria ellenőrzésével.
9. Minden nőnek, akinél az elmúlt 3 évben nem végeztek PAP-kenetet, szintén PAP-kenetet kell végeztetnie, vagy időpontot kell kérnie egy PAP-kenet vizsgálatra.

Megjegyzés A pozitív CLAT-mal rendelkező, agyhártyagyulladás tüneteit nem mutató betegeket 2 hétig naponta 800 mg fluconazollal kell kezelni szájon át, majd 8 hétig naponta 400 mg-ot szájon át, majd legalább 6 hónapig napi 200 mg-ot, amíg a CD4-szám 200 sejt/µl alá nem csökken.

3-41 Mi a teendő, ha a betegek készen állnak a kezelésre?

Amikor megállapodás született az ART megkezdéséről, dönteni kell a gyógyszeres kezelésről és az adagokról, és a betegnek a diagnózistól számított 7 napon belül el kell kezdenie az ART-ot. Hasznos, ha van egy olyan rendszer, amely szoros ellenőrzést tart fenn az összegyűjtött gyógyszerekről, mivel ez segít az adherencia értékelésében.

A beteget, akinek az elmúlt egy évben tünetmentes HIV-fertőzése volt, kezelésre beutalják egy antiretrovirális klinikára. CD4-száma 150 sejt/µl, és klinikailag 4-es stádiumúnak minősítették. Nem örül a kezelés megkezdésének, mivel nem akarja felfedni HIV-státuszát partnere és családja előtt. Krónikus köhögése van.

Megfelel az immunológiai állapota az antiretrovirális kezelés kritériumainak?

Igen, az ART-et az immunológiai állapottól függetlenül megkezdik. A CD-száma azt is jelzi, hogy az immunfunkciója lecsökkent, és nagy a kockázata annak, hogy opportunista fertőzést kap, ha nem kap ART-ot.

A 4. stádiumú betegség kritérium a kezeléshez?

Igen. A 4. stádiumú HIV-fertőzés (azaz AIDS), alacsony CD4-számmal vagy anélkül, kritérium a kezeléshez. Tehát mind immunológiai, mind klinikai szempontból megfelel a kezelés kritériumainak. Az ART azonnali megkezdésének sürgős szükségességét gyorsított kezelésnek nevezik.

Maga szerint el kellene kezdenie az antiretrovirális kezelést?

Még nem, mivel pszichoszociális problémái vannak. A kezelés megkezdésének sem örül. Át kellene irányítani a tanácsadóhoz, hogy intenzív tanácsadási támogatást kapjon. Emellett köhög, ezért az ART megkezdése előtt ki kell zárni a tbc-t.

Pszichoszociális tényezők kizárják a kezelésből?

Nem, de tanácsadásban kell részesíteni. A tájékoztatás, a támogatás és a napi gyógyszeres kezelés iránti szilárd elkötelezettség nélkül valószínűleg küszködni fog az ART-hoz való ragaszkodással. Egy ilyen beteg nehéz helyzetben van, mert minél tovább késik a kezelés, annál nagyobb az esélye, hogy opportunista fertőzésbe hal bele.

Ha tuberkulózisban szenved, el kell-e halasztani az antiretrovirális kezelést?

Igen, mivel a CD4-szám 50 sejt/µl felett van, a tuberkulózis elleni kezelés megkezdése után 2-8 héttel el kell kezdenie az ART-t.

2. esettanulmány

Egy beteg, aki megfelel a kezelés kritériumainak, részt vesz az első szűrővizsgálaton. Nagyon lelkes, és szeretné, ha a kezelést azonnal elkezdenék.

A kezelését azonnal fel kell ajánlani neki, mivel azonnal el akarja kezdeni?

Igen. A kezelést vagy ugyanazon a napon, vagy a diagnózistól számított 7 napon belül meg kell kezdeni. A HIV- és kezelési tanácsadásnak a kezelés megkezdése közben is meg kell történnie.

Mit kell elvégezni az első szűrővizsgálaton?

Gondos anamnézist kell felvenni és teljes körű fizikális vizsgálatot kell végezni. Meg kell kezdeni a tanácsadást és a felvilágosítást, és szükség esetén el kell kezdeni a co-trimoxazolt. Az ART-ot ezen a látogatáson kell elkezdeni, ha a vizsgálat során nem merül fel ellenjavallat, például TBC vagy Cryptococcus fertőzés gyanúja.

Ki végezze a tanácsadást és az oktatást?

A multidiszciplináris csapat minden tagjának szerepe van ebben. Fontos az egyéni tanácsadás. A brosúrák, videók és poszterek hasznosak, ha rendelkezésre állnak. Lehetséges a csoportos felvilágosító tanfolyam.

Mit kell megtudnia a betegnek az antiretrovirális kezelésről?

Tudnia kell, milyen gyógyszereket kell szednie, a kezelés adagját és időzítését, valamint a mellékhatásokat. “Ismernie kell a gyógyszereit”. A kiváló adherencia fontosságát minden találkozón hangsúlyozni kell. Tisztában kell lennie a kezelés kockázataival és előnyeivel.

Miért kell elkezdeni a co-trimoxazolt?

Ez megelőzi a HIV-vel kapcsolatos számos fertőzést. Ez egyben a beteg hajlandóságát is mutatja a rendszeres gyógyszerszedésre. A “tablettaszámlálás” azt értékeli, hogy az összes adagot bevették-e. Az összes co-trimoxazol tabletta előírás szerinti bevétele arra utal, hogy a beteg be fogja tartani az ART-t is.

Mi a legfontosabb tanulság az antiretrovirális gyógyszerek szedésével kapcsolatban?

A sikeres kezeléshez a gyógyszeradhéziónak kiválónak kell lennie.

3. esettanulmány

Az első szűrővizsgálatot követően házi látogatást szerveznek. Ezt egy közösségi gondozó végzi. A közösségi gondozó felfedezi, hogy a beteg hétvégenként erősen iszik.

Mi a célja a házi látogatásnak?

Az otthoni körülmények felmérése, különösen a nyilvánosságra hozatal és a támogatás. Fontos továbbá az otthoni cím és a kapcsolattartási telefonszám megerősítése.

Nem kellene a házi látogatást hivatásos tanácsadónak végeznie?

Többnyire nincs elegendő hivatásos tanácsadó az összes házi látogatás elvégzéséhez. Ezért gyakran közösségi gondozók vagy otthoni gondozók látják el ezt a feladatot. Ők jól képzettek, és egy olyan szervezet alkalmazza őket, amely arra szakosodott, hogy ezt a szolgáltatást nyújtsa a klinikán és a közösségben.

Milyen előnyei vannak a közösségi gondozónak?

Ezek néha HIV-pozitívak és jól kezeltek az ART során. Ennek eredményeképpen személyes tapasztalattal rendelkeznek a HIV-kezelés problémáiról. A helyi közösségből származnak, és jól ismerik a társadalmi körülményeket. A közösségi gondozó általában beszéli a beteg otthoni nyelvét. A közösségi gondozó jó példakép az ART-kezelést megkezdő beteg számára.

Az alkoholfogyasztás ellenjavallt az antiretrovirális kezelés megkezdéséhez?

Igen, ha nem kontrollált. Ugyanígy a kezeletlen aktív depresszió vagy a kábítószerrel való visszaélés is. Ezeket a problémákat sikeresen kezelni kellene a kezelés megkezdése előtt. E probléma felfedezése hangsúlyozza a házi vizit fontosságát. Az ART megkezdésének időpontjára vonatkozó döntést egyénre szabottan, eseti alapon kellene meghozni.”

Milyen egyéb támogatást nyújthat egy laikus tanácsadó?

Segítséget nyújthat a tanácsadásban és az oktatásban. A laikus tanácsadók szoros kapcsolatot tartanak fenn a betegek és a klinika között. Segítenek az egészséges, pozitív szemléletű életmód népszerűsítésében.

4. esettanulmány

Egy beteg részt vesz a szűrővizsgálaton. Miután az orvos megvizsgálta, vérmintát vesznek tőle. Megvizsgálják, hogy készen áll-e a kezelésre, és közlik vele, hogy 7 napon belül térjen vissza.

Milyen vérvizsgálatokat végeznek a szűrővizsgálaton?

Megtörténik a CD4-számlálás, ha ezt még nem ellenőrizték. Az alkalmazandó gyógyszerektől függően további vérvizsgálatokat végeznek:

2. Serum kreatinin TDF esetén
4. Hb (hemoglobin) vizsgálat vagy teljes vérkép AZT esetén
6. Serum ALT nevirapin esetén
8. Koleszterin és triglicerid Lopinavir/ritonavir esetén.

Who decides when a patient is ready to start treatment?

The multidisciplinary team and the patient. The decision should not be taken by the doctor alone.