Az újszülött a szülés után idegességgel és remegéssel jelentkezik

Az eset

Egy 29 éves, egyedülálló G6 P30204 anyától, aki korlátozott terhesgondozással (3 látogatás) és rövid intervallumú terhességgel rendelkezett, 40,3 hetes terhességi korban, hüvelyi szüléssel született teljes korú férfi csecsemő. A szülés gyors lefolyású volt: a membránok megrepedése 3 órán át tartott, tiszta folyadékkal; intrapartum gyógyszereket nem alkalmaztak; a csecsemő Apgar-pontszáma 9 és 9 volt 1, illetve 5 perc múlva.

A szülőszobában a csecsemő nagyon idegesnek tűnt, a felső és alsó végtagok oszcillációs remegésével. További kérdésekre az anya elmondta, hogy a fogorvosa Percocet-et írt fel neki, amelyet az elmúlt 3 hétben körülbelül naponta kétszer használt fogászati fájdalomra. A dohányzást is megerősítette (napi 4-5 cigaretta), de tagadta az alkoholfogyasztást vagy más vényköteles vagy tiltott drogok használatát. A szülésen belüli vizeletből végzett drogszűrés negatív volt.

A szülés időpontjában nem állt rendelkezésre a csecsemő teljes prenatális laborprofilja, de a későbbiekben levett prenatális laboreredményekről kiderült, hogy azok voltak: AB pozitív vércsoport, negatív antitestszűréssel; HIV negatív; RPR nem reaktív; HBsAg negatív; MRSA kultúra negatív; sarlóteszt negatív; és rubeola immunis. Gonorrhea/chlamydia és B csoportos Streptococcus (GBS) tenyésztést nem végeztek.

A csecsemő súlya 3240 g volt, a terhességi kor vizsgálata megfelelt a teljes terminusnak, és a növekedési táblázat minden más növekedési paramétere megfelelő volt (súly, 45%; fejkörfogat, 50%; hossz, 50%).

A csecsemő kezdeti ápolási ponton végzett glükózvizsgálata normális volt (83 mg/dl), és az anyával hagyták a bőr-bőr kapcsolat és a szoptatás idejére. Hat órával később a rutinvizit során a csecsemő vizsgálata jelentős hipertóniát, ingerlékenységet és remegést mutatott (magas frekvenciájú, ritmikus remegés, amely minden végtagot érintett, és amelyet a végtag határozott, de gyengéd nyomásával le lehetett állítani). Az édesanya azt is elmondta, hogy a gyermek nem jól kapaszkodott a mellre, és csak 10 ml kiegészítő tápszert vett magához.

Differenciáldiagnózis

Az 1. táblázatban látható a remegő újszülött differenciáldiagnózisa.

A leggyakoribb elektrolit-rendellenesség, amelyet a remegő csecsemőknél megfigyelhetünk, a hipoglikémia. A csecsemőnél végzett helyszíni glükózvizsgálat normális maradt, és nem volt a hipoglikémia egyéb nyilvánvaló kockázati tényezői közül egyik sem (mint például a terhességi korhoz képest nagy vagy a terhességi korhoz képest kicsi ). Az egyéb elektrolitvizsgálatok a normális határértékeken belül voltak.1

A neonatális absztinencia szindróma jellemzően az ópiátmegvonás során jelentkezik, de magában foglalja mind a tiltott (heroin, kokain, amfetaminok, fenciklidin , etil-alkohol ), mind a vényköteles gyógyszerek (beleértve a vényköteles ópiátok, benzodiazepinek, barbiturátok és szelektív szerotonin visszavétel gátló antidepresszánsok) széles körének megvonását.

A reszketés és a görcsrohamok egyaránt lehetnek az újszülöttkori szepszis jelei, de általában légzési nehézséggel, szívritmus- és hőmérséklet-instabilitással együtt. A szepszis kockázati tényezői közé tartozik a születés előtt akár 18 órával bekövetkező korai membránrepedés (PROM); az anyai intra-amnionotikus fertőzés, amely gyakran anyai lázként jelentkezik a szülés alatt; a GBS kolonizáció; és a koraszülés.

A D-vitaminhiányt nemrégiben kiemelték, mint a sötétebb bőrű, kizárólag szoptatott csecsemőknél az 1 hetes kor utáni tartós idegesség vagy állremegés okát. Sok sötét bőrű anya, különösen az északi éghajlaton, maga is alacsony D-vitamin-szinttel rendelkezik a szülés előtti vitaminpótlás ellenére.2

Az újszülött jóindulatú remegése egészséges újszülötteknél is előfordulhat az élet első 2 hetében. Ez általában magas frekvenciájú és kis amplitúdójú ritmikus remegés, amely az állat és a végtagokat érinti, ingerérzékeny és sírásra súlyosbodik, normális neurológiai leletekkel, és normális fejlődéssel és neurológiai kimenetellel jár.3 3

Az újszülöttkori pajzsmirigy túlműködése az anyai Basedow-kór vagy más autoimmun hyperthyreosis hátterében állhat, és gyanakodni kell a tachycardia, idegesség, hasmenés és esetleg golyva jelentkezése esetén.

A neonatális görcsök lehetnek finomak, és meg kell különböztetni őket az idegességtől, bár a kettő etiológiája hasonló lehet. Görcsrohamra kell gyanakodni, ha társulnak hozzá autonóm elváltozások, mint például apnoe, kóros szemjelenségek vagy ajakmozgások, és nem lehet az érintett testrész lefogásával elnyomni. A rohamok hátterében számos ok állhat, de gyanút keltenek a hypoxiás ischaemiás encephalopathiában szenvedő (a szüléskor alacsony Apgar-pontszámban megnyilvánuló) és a rendellenes, veleszületett anyagcsere-hiba szűrővel rendelkező csecsemők. (Ennek a csecsemőnek az újszülöttkori anyagcsere-szűrése normális volt.) A rohamra gyanús csecsemőknél elektroenkefalogramos (EEG) monitorozásra van szükség, amelyet koponyaűri képalkotással, általában mágneses rezonanciás képalkotással (MRI) és görcsoldókkal kombinálnak.4,5,5

A nyilvánvaló akut etiológia nélküli tartós idegességben szenvedő csecsemőknél a mögöttes, ritkább neurológiai okokat gyermekneurológussal együtt kell keresni.6

Kórházi lefolyás

A csecsemőt ezt követően az átmeneti osztályra szállították jelentős neurológiai tüneteinek és tüneteinek további megfigyelése céljából. Az átfogó metabolikus panelvizsgálat normális elektrolitértékeket mutatott (Na, 138; K, 5,5; Ca, 10,6; BUN, 8; Cr, 0,36; glükóz, 57; klorid, 106; CO2, 22; anionhézag, 16; fehérje, 5,6; albumin, 3,8; ALP, 168; ALT, 14; AST, 33). További preprandiális point-of-care glükózvizsgálatot kezdeményeztek, amely normális maradt (>70 mg/dl), és a részleges szepszisszűrés negatív volt.

A reszketeg csecsemő differenciáldiagnózisa kiterjedt. A kórtörténet és a klinikai leletek alapján a csecsemő vizelet- és mekónium-drogvizsgálatot küldtek, az újszülöttkori absztinencia szindróma (NAS) munkadiagnózisával.

A módosított Finnegan pontozási rendszerrel végzett NAS pontozás a csecsemő első 24 órás pontszámát 16 és 21 közé sorolta a következők miatt:

1. Központi idegrendszeri (CNS) tünetek: folyamatos magas hangú sírás, 1 óránál kevesebbet alszik két etetés között, nagyon túlműködő Moro reflex, zavartalan remegés, fokozott izomtónus;

2. Metabolikus/légzőszervi/vasomotoros tünetek: 99-nél magasabb hőmérséklet.4°F, gyakori ásítás és tüsszögés; és

3. Gyomor-bélrendszeri (GI) zavarok: túlzott szopás és rossz táplálkozás.

Az orális morfiumot 0,1mg/kg/dózisban kezdték el adni 4 óránként. Az élet második napjára a beteg pontszámai 12-14-re csökkentek, majd 48 órás korára a klinikai állapot 8 alatti pontszámra javult. A csecsemőt 22 kcal/oz tápszerrel táplálták a megnövekedett kalóriaigénye miatt.

A NAS egyéb megfelelő nem farmakológiai beavatkozásait párhuzamosan vezették be, például “önkéntes ölelgetőt” toboroztak, amikor rendelkezésre állt, aki kényelmet és kenguru gondoskodást nyújtott. A csecsemő fizikoterápiában is részesült a kifejezett hypertonia miatt, amely a kórházi kezelés során jelentősen javult.

Kiegészítő laboreredmények/történet

A csecsemő vizelet- és meconium-drogszűrése mindkettő negatív volt minden vizsgált kategóriában. A 2. táblázat a meconium drogszűrés eredményeit tartalmazza.

A szülészeti csoporttal végzett kórlapvizsgálat nem tudta megerősíteni az anya beszámolóját a Percocet fogászati felírásáról. További kikérdezéskor az anya története egyre ellentmondásosabbá vált a kábítószer-használatát illetően. A “fogorvos által felírt Percocet-ről” átváltott arra, hogy Percocet-et vásárolt “az utcán fájdalomcsillapítás céljából”, és ismét arra, hogy “egy kis kerek, sárga tablettát vett be, amelyet a barátnője adott neki, akinek nemrégiben császármetszés miatt felesleges tablettái voltak” egy hónappal korábban.

Az anya továbbá kifejtette, hogy ezeket a sárga tablettákat fájdalomcsillapításra naproxennel, extra erős Tylenollal és Robitussinnal együtt szedte. A drugs.com képadatbázisban (www.drugs.com/imprints.php) a fájdalomcsillapító kategóriába tartozó “kerek sárga tabletta” keresése során az Alvogen által szállított “C 230 (paracetamol 325 mg és oxikodon-hidroklorid 10 mg)”, valamint az Endo Pharmaceuticals által szállított “Percocet 10/325” sárga ovális tabletta (ábra) került elő. Mindkét tabletta mindkét oldalán volt lenyomat; az anya azonban azt állította, hogy nem emlékszik semmilyen lenyomatra az általa bevett tablettákon. Annak ellenére, hogy az anya gyakran próbált mintát adni a tablettából vagy egy képet a barátja tablettás üvegéről, továbbra sem engedelmeskedett a klinikusok kérésének.

Megbeszélés

A neonatális absztinencia-szindróma az újszülöttgyógyászat7 egyik leggyorsabban növekvő diagnózisa, amely az anya által a terhesség alatt használt vagy visszaélésszerűen használt anyagoknak való magzati expozíció hirtelen megszakadásának következménye. Egy 2012-ben az Egyesült Államokban végzett országos felmérés szerint a terhes nők 5,9%-a használ tiltott kábítószereket, 8,5%-a fogyaszt alkoholt és 15,9%-a cigarettázik.8 A terhesség alatt leggyakrabban használt szer a nikotin, ezt követi az alkohol, a marihuána és a kokain, a közelmúltban pedig ötszörösére nőtt az ópiátok használata a terhesség alatt, ami egybeesik a vényköteles ópiátokkal való visszaéléssel.9

Az American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) a terhes nők általános drogtesztelését ajánlja.10 Ha az általános drogtesztelésre nem kerül sor, az orvosilag indokolt újszülöttkori drogtesztelésre vonatkozó irányelvek a következők:

1. Azok a csecsemők, akiknek az anyja az alábbiak bármelyikében szenved: (a) kábítószerrel való visszaélés a jelenlegi vagy korábbi terhességben; b) korlátozott terhesgondozás (<5 terhesgondozás); c) hepatitis B, AIDS, szifilisz, gonorrhea, prostitúció a kórtörténetben; d) megmagyarázhatatlan méhlepény-szakadás; e) megmagyarázhatatlan koraszülés.

2. Azok a csecsemők, akiknél a következők bármelyike előfordul: (a) megmagyarázhatatlan neurológiai szövődmények (pl. koponyaűri vérzés vagy infarktus, görcsrohamok); (b) a lehetséges gyógyszermegvonás jelei (pl. hipertónia, ingerlékenység, görcsrohamok, remegés, izommerevség, csökkent vagy fokozott székletürítés); (c) megmagyarázhatatlan méhen belüli növekedési elmaradás.11

A NAS-szal jelentkező újszülött vizsgálata különböző szövetminták felhasználásával végezhető (3. táblázat).

A vizeletvizsgálat érzékenysége alacsony a vizeletgyűjtés során felmerülő problémák és a jelenlegi vizeletvizsgálatokban alkalmazott magas kábítószer-küszöbértékek miatt. A terhesség 12. és 16. hete között képződő mekónium felhasználható a kábítószer-tesztelésben; azonban csak a terhesség utolsó 4-5 hónapjában mutatja ki az anyai kábítószer-használatot. Bár valószínűtlen, a vajúdás és a szülés során beadott gyógyszerek kimutathatók a mekóniumban.

Kiegészítő mintavétel lehet a köldökzsinórszövet, amelynek előnye, hogy a szülés után azonnal rendelkezésre áll, és a gyűjtési folyamat egyszerű. Hátránya, hogy a gyógyszerek köldökzsinórszövetbe történő lerakódásának mechanizmusa nem jól ismert, és a vizsgálatok szerint a gyógyszerek és a metabolitok nem halmozódnak fel a köldökzsinórszövetben olyan mértékben, mint a meconiumban.12

A hajmintavétel a születéskor is elvégezhető, mivel a haj a harmadik trimeszterben nő. Ezért a kábítószerek kimutatása az újszülött hajában az anyai droghasználatot tükrözi a terhesség utolsó 3 hónapjában.13 Mivel a hajelemzés technikailag igényes és a hajban lerakódott kábítószer, a haj típusa, a környezeti szennyeződés és az újszülöttkori haj korlátozott mennyisége megzavarja, az újszülöttkori hajvizsgálat csak néhány speciális laboratóriumban érhető el.14

Az esetre utalva, a szintetikus opioidok (fentanil és metadon) nem mutathatók ki immunpróbás vizeletdrogvizsgálattal. A félszintetikus opioidok (oxikodon, oximorfon, buprenorfin és hidromorfon) nem mutathatók ki jól vagy nem következetesen a szűrő immunpróbás vizeletdrogvizsgálattal. Mind a szintetikus, mind a félszintetikus opioidok kimutatása megerősítő gázkromatográfiás/tömegspektrometriás módszerrel történik. Az egyéb általánosan használt kábítószerek, köztük a fentanil (Duragesic), a hidrokodon (Hycodan), a metadon, az oxikodon (Roxicodone, OxyContin), a buprenorfin és a tramadol (Ultram) kimutatásához bővített opiát panelre van szükség.15

Az újszülöttkori toxikológiai eredmények értelmezése kihívást jelenthet az orvosok számára, akiknek több beteg eredményét (anya és újszülött) és több mintatípust (vizelet, meconium, köldökzsinór, haj) kell integrálniuk, miközben értékelniük kell a szülés előtt felírt gyógyszerlistákat, a szülésen belüli gyógyszereket és az anya saját bevallása szerinti kórtörténetet. Ebben az esetben a csecsemő klinikai megjelenése, valamint az anya későbbi állítása, miszerint a szülést megelőzően 1 hónapig Percocet-et szedett, arra késztette a klinikusokat, hogy morfiummal kezeljék a csecsemőt az ópiátmegvonás okozta feltételezett NAS miatt. A diagnózist megnehezítette, hogy a klinikusok nem tudták kimutatni az ópiátokat sem az anya, sem a csecsemő drogszűrésében.

A klinikusoknak ismerniük kell a drogszűrés korlátait a gyakorlatban. Először is fontos az alkalmazott vizsgálat típusa, mivel az immunpróbás vizeletdrogszűrés gyakran nem képes jól kimutatni a szintetikus és félszintetikus ópiátokat. Másodszor, ebben az esetben az anya kórtörténetében szereplő ellentmondások miatt nehéz pontosan tudni, hogy mit szedett, és a “dizájnerdrogok” (pl. szintetikus katinonok és kannabinoidok) vizsgálata kihívást jelent a szintetikus vegyületek folyamatos változása és az új anyagok növekvő száma miatt.15 Ezeket az anyagokat úgy használják, hogy a terhességben és az újszülöttre gyakorolt hatásukról keveset tudnak, és a rutin laboratóriumi vizsgálatokkal jelentősen nehéz kimutatni őket. Harmadszor, a vizeletből vett kábítószer-mintákat meg lehet hamisítani, hogy hamis negatív eredményt kapjanak, és bár ennek a csecsemőnek a mintáit a csecsemőosztályon gyűjtötték, és ezért nem voltak kitéve visszaélésnek, ez nem biztos, hogy így van az anyai minták gyűjtése esetén. Végül, a kábítószer-fogyasztás kimutatása az anya által használt kábítószer(ek) mintájától és gyakoriságától függ. Az utolsó használat időpontja és a kimutathatóság időtartama mind szerepet játszik. Valószínűleg a szülés előtt néhány nappal hagyta abba a droghasználatot, mivel a csecsemő lényegében szinte azonnal a születés után elvonási tüneteket mutatott, így nem volt váratlan, hogy a kábítószer már kiürülhetett mind az anya, mind a csecsemő szervezetéből.

Összefoglaló

Ebben az esetben a csecsemőt a Finnegan-pontszám alapján leszoktatták a morfiumról, és a gyermekvédelmi szolgálat értékelése után hazaengedték az anyjához. A csecsemőt gyermekorvosához utóvizsgálatra tervezték, és javaslatot tettek a korai intervenciós szolgáltatásokhoz, illetve (a csecsemő mérföldkövek elérésétől függően) esetleg egy fejlődési gyermekorvoshoz való járóbeteg-ellátásra.

Az idegesség gyakori állapot az újszülötteknél, amely jellemzően az élet első néhány órája után jelentkezik. Ebben az esetben a szülőszobában azonnal idegességet észleltek egy olyan anyától született csecsemőnél, akinek kockázati tényezője a közelmúltban történt “vényköteles” opioidhasználat volt. Ahogy a tünetei súlyosbodtak, a kórtörténet egyre ellentmondásosabbá vált, ami megnehezítette annak tisztázását, hogy pontosan milyen gyógyszert használt az anya, és hogy azt felírták-e neki. A NAS klinikai tüneteinek kialakulásában szerepet játszó gyógyszer ismeretét megzavarta, hogy mind az anya, mind az újszülött negatív drogszűrése negatív volt.

Sok változó befolyásolja, hogy egy csecsemőnél hogyan, miért és mikor jelentkeznek az újszülöttkori absztinencia tünetei. Ezek közé tartozik az anya közelmúltbeli kábítószer-bevitelének időzítése és gyakorisága, az anyai és placentáris anyagcsere, valamint a többféle anyagot, többek között cigarettát, metadont, SSRI-ket és benzodiazepineket tartalmazó szerhasználat jelenléte. A csecsemő esetében az elvonási tünetek a nemtől, a terhességi kortól és a csecsemő anyagcseréjét és a kábítószer kiválasztását befolyásoló genetikai tényezőktől függően változnak. Ráadásul a kábítószer-tesztelés egyre összetettebbé válik a használatban lévő újabb módszerekkel, amelyek megkövetelik, hogy az általános gyermekorvos tisztában legyen mind a teszt-, mind a laboratórium-specifikus eltérésekkel és korlátozásokkal.

A számos szintetikus és félszintetikus vényköteles opioid, valamint a piacot elárasztó, úgynevezett “designer” szabadidős szintetikus drogok egyre növekvő kategóriája miatt a laboratóriumi bizonyítékok hiánya ellenére a NAS klinikai megjelenése elsöprő lehet. Ilyen esetekben a gyermekorvosnak fokozott készültségben kell lennie. Továbbra is szükséges a szociális munkához és a gyermekvédelmi szolgálathoz fordulni, különösen akkor, ha a toxikológiai szűrések eredményei váratlanok vagy nem illeszkednek az általános klinikai képhez.

A köszönetnyilvánítás: A szerző köszönetet mond Dr. Inez Reevesnek és Dr. Michal Youngnak a kézirat átnézéséért és szerkesztéséért.

1. Huntsman RJ, Lowry NJ, Sankaran K. Nonepileptic motor phenomena in the neonate. Paediatr Child Health. 2008;13(8):680-684.

2. Collins M, Young M. Benign neonatal shudders, shivers, jitteriness, or tremors: early signs of vitamin deficiency. Pediatrics. 2017;140(2:e20160719.

3. Doummar D. Az újszülött jóindulatú remegése. Medecine Therapeutique Pediatrie. 2011;14:82-83.

4. Kramer U, Nevo Y, Harel S. Jittery babák: rövid távú követés. Brain Dev. 1994;16(2):112-114.

5. Silverstein FS, Jensen FE. Újszülöttkori rohamok. Ann Neurol. 2007;62(2):112-120.

6. Singer HS, Mink JW, Gilbert DL, Jankovic J. Movement disorders in childhood. 2nd ed. Academic Press; 2016.

7. Tolia VN, Patrick SW, Bennett MM, et al. Az újszülöttkori absztinencia szindróma növekvő előfordulása az amerikai újszülöttkori intenzív osztályokon. N Engl J Med. 2015;372(22):2118-2126.

8. US Department of Health and Human Services; Substance Abuse and Mental Health Services Administration; Center for Behavioral Health Statistics and Quality. National Survey on Drug Use and Health, 2012 (ICPSR 34933). Ann Arbor, MI: Inter-university Consortium for Political and Social Research , Published November 23, 2015. Hozzáférés 2020. április 15. https://doi.org/10.3886/ICPSR34933.v3

9. Hayes MJ, Brown MS. A vényköteles opiátokkal való visszaélés és az újszülöttkori absztinencia járványa. JAMA. 2012;307(18):1974-1975.

10. Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiumának (ACOG) szülészeti gyakorlattal foglalkozó bizottsága. A bizottság véleménye: Opioidhasználat és opioidhasználati zavar a terhességben. No. 711. Megjelent 2017 augusztusában. Hozzáférés 2020. április 15. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2017/08/opioid-use-and-opioid-use-disorder-in-pregnancy

11. ARUP Laboratories. Újszülöttkori drogtesztelés-meconium és köldökzsinórszövet. ARUP Consult weboldal. Frissítve 2020 márciusában. Hozzáférés 2020. április 15. https://arupconsult.com/content/newborn-drug-testing

12. Colby JM, Cotton SW. Szembenézés az újszülöttkori drogtesztelés kihívásaival: How laboratory stewardship enhances care for a vulnerable population. Klinikai laboratóriumi hírek honlapja. Megjelent 2018. március 1., 2018. Hozzáférés 2020. április 15. https://www.aacc.org/publications/cln/articles/2018/march/facing-challenges-in-neonatal-drug-testing

13. Farst KJ, Valentine JL, Hall RW. Drogvizsgálat az újszülött terhesség alatti tiltott anyagoknak való kitettségére: buktatók és gyöngyszemek. Int J Pediatr. 2011;2011:951616.

14. Price HR, Collier AC, Wright TE. Terhes nők és újszülöttjeik szűrése tiltott kábítószerek használatára: az integrált technikai, orvosi, etikai, jogi és társadalmi kérdések figyelembevétele. Front Pharmacol. 2018;9:961.

15. Moeller KE, Kissack JC, Atayee RS, Lee KC. A vizeletből végzett drogtesztek klinikai értelmezése: amit a klinikusoknak tudniuk kell a vizeletből végzett drogszűrésekről. Mayo Clin Proc. 2017;92(5):774-796.