Az emlő- és mellbimbó-rekonstrukció átfogó útmutatója

Október 1985 óta a mellrák tudatosságának hónapja (BCA) – ez az időszak a nyilvánosság felvilágosítását szolgálja a betegségről, amely a Betegségellenőrzési és Megelőzési Központok (CDC) szerint a nők körében a második leggyakoribb rákos megbetegedés, függetlenül a faji vagy etnikai hovatartozástól. A férfiaknál is diagnosztizálhatnak mellrákot (bár sokkal kisebb arányban), és az AEDITION ebben a hónapban a BCA-nak szenteli tudósításainak nagy részét, a masztektómiákról és a rekonstrukciós mellműtétekről szóló szakértői útmutatóktól kezdve az erőteljes betegperspektívákig és a visszaadást nyújtó termékek körképéig.

Most miután jobban megértette a mellrekonstrukció fizikai és érzelmi terhét, valamint a megfelelő sebészcsapat megtalálásának fontosságát (a mell- és mellbimbó-rekonstrukciós folyamat megközelítéséről szóló áttekintésünket ITT olvashatja), itt az ideje, hogy mélyebben elmerüljünk azokban a sebészeti lehetőségekben, amelyek a masztektómia utáni emlő- és mellbimbó-rekonstrukcióra váró betegek számára léteznek.

A mellrekonstrukciónak általában két kategóriája van: az implantátumalapú és az autológ szövetalapú (más néven “lebeny”). Egyes esetekben kombinációt alkalmaznak a legtermészetesebb és legszimmetrikusabb eredmény elérése érdekében. Hasonlóképpen a mellbimbó-rekonstrukciónak is két fő típusa van. Az egyik kizárólag tetoválással jár, míg a másik a rekonstrukció és a tetoválás hibridje.

“Szeretném, ha minden páciensem tisztában lenne a lehetőségeivel, hogy a számára legjobb döntést hozhassa meg” – mondja Dr. Jacob Unger, Nashville-ben élő, szakvizsgázott plasztikai sebész, aki évente több száz mellrekonstrukciót végez. “Az én feladatom pedig az, hogy a lehető legjobb eredményt adjam a korlátok között.”

Itt egy átfogó útmutató a mell- és mellbimbó-rekonstrukció leggyakoribb típusairól.

Mellimplantátumokkal történő rekonstrukció

A mellrekonstrukció legnépszerűbb formája, a mellimplantátumok rövidebb műtétet és felépülési időt biztosítanak, mint más rekonstrukciós eljárások. Az implantátumos rekonstrukció lehet késleltetett (a masztektómiát követő hónapokban végzett) vagy közvetlen (a masztektómiás műtéttel együtt végzett), és az orvosi fejlesztések – mint például a bőrt kímélő masztektómia, a kohéziós gél szilikon implantátumok és az olyan belső támasztó technológiák, mint az AlloDerm és a GalaFLEX háló – lehetővé tették a sebészek számára, hogy egyre természetesebbnek tűnő eredményeket érjenek el.

A népszerűség ellenére a technika nem hibátlan. “Az implantátum alapú rekonstrukció kihívása az, hogy nincs a mell természetes lágy szövete, amely segítene álcázni és kontúrozni az implantátumot, vagy segítene átrendezni a szöveteket és a mellbimbó helyzetét ugyanúgy, mint amikor van natív mellszövet” – mondja Dr. Unger.

Ezt szem előtt tartva fontos megérteni az implantátum alapú rekonstrukció különböző aspektusait.

Pre-Pectoralis implantátum behelyezés

Míg a mellimplantátumokat (mind a helyreállító, mind a kozmetikai célúakat) hagyományosan a mellizom alá helyezték a természetesebb megjelenés elérése érdekében, a trend most a prepectorális (értsd: az izom fölé történő) behelyezés irányába mutat.

“A prepectorális implantátumok könnyebb felépülést tesznek lehetővé, kevesebb fájdalommal és kellemetlenséggel” – mondja Dr. Jason Roostaeian, az UCLA plasztikai sebésze. Egy másik előny? Az animációs deformitás hiánya. “Amikor az implantátum a mellizom alatt van, és meghajlítjuk, és ettől a dolgok egy kicsit félreállnak” – osztja meg velünk.

Egy előtte-utána kép Dr. Unger pre-pectorális mellrekonstrukciójáról mellbimbó kímélő masztektómiát követően.

A pre-pectorális behelyezés ideális jelöltjei azok, akiknek fiatalabb, vastagabb a bőrük, ami jobban álcázza a közvetlenül alatta lévő implantátumot. A technika is fontos. “Az implantátum dermális mátrixba (sterilizált cadaver bőr) való beburkolása lehetővé teszi, hogy az implantátumot jól elzárjuk, és egy extra fedőréteget adunk neki” – jegyzi meg Dr. Roostaeian. “De a legfontosabb technika, amelyet az implantátum álcázására használunk, a zsírátültetés.”

Ahelyett, hogy csak implantátumot használnának, a plasztikai sebészek gyakran javasolnak egy hibrid eljárást, amely magában foglalja a zsír begyűjtését egy donorhelyről (gondoljunk csak a hasra, az oldalra vagy a belső combra), amelyet a mellimplantátum köré fecskendeznek. Az eredmény? Simább és természetesebb megjelenésű mellek.

“A zsírátültetés megváltoztatta a mellrekonstrukciót” – mondja Dr. Leif Rogers, Beverly Hillsben élő, szakvizsgázott plasztikai sebész. “Javíthatja bármely mellrekonstrukció eredményét, természetesebb megjelenést eredményez, és lehetőséget ad arra, hogy olyan módon finomítsam az eredményeket, ami korábban nem volt lehetséges.”

Kiegészítésképpen Dr. Rogers sikereket ért el a Renuva nevű új zsírleszívás-alternatívával. “A Renuva egy biológiai allograft termék, amely arra serkenti a szervezetet, hogy saját zsírsejtjeit növessze” – mondja. “Ez ideális termék lenne a mellrekonstrukciót követő kisebb kontúregyenetlenségek esetén, szemben a páciens saját zsírjának felhasználásával.”

Késleltetett rekonstrukció implantátumokkal

A páciens egyéni anatómiájától és kezelési tervétől függően dönthet úgy, hogy nem kombinálja a masztektómiát és a rekonstrukciós eljárást. Hasonlóképpen, a sebészek javasolhatják, hogy a jobb eredmények érdekében a tartós mellimplantátumok beültetését egy későbbi időpontra halasszák.

Ezekben az esetekben a masztektómiát követően azonnal szövettágítókat varrnak a mellzsebbe. A műtétet követő hetekben és hónapokban a plasztikai sebész rendelőjében levegő vagy sóoldat segítségével fokozatosan felfújják a tágítókat. “A szövettágító megőrzi azt a helyet, ahol a mellnek lennie kell” – mondja Dr. Unger. És mivel egy nehéz szilikon implantátum elhelyezése egy üres mellzsebbe összenyomná a masztektómia után megmaradó törékeny vérellátást, és a szövetek elhalásához vezetne, megjegyzi, hogy a szövetszélesítő “lehetővé teszi a masztektómiás lebenyek pihenését anélkül, hogy indokolatlan súlyt helyeznének rá.”

Egy előtte-utána kép Dr. Roostaeian egyoldali szubpektorális mell- és mellbimbó-rekonstrukciójáról.

Bár a tágítási folyamat kellemetlen lehet, a szövettágítók további előnye, hogy mind a plasztikai sebészeknek, mind a pácienseknek időt adnak az esztétikai cél elérésére. Amint a tágítók elérik a megfelelő méretet, állandó mellimplantátumokra cserélik őket. Dr. Roostaeian páciense, Caroline* (39 évesen diagnosztizálták) elismeri, hogy a tágítók szükséges rossznak bizonyultak. “Az expanzióim nem tűntek természetesnek, és néha nagyon fájdalmasak voltak a feltöltésük után” – emlékszik vissza. “De segítettek abban, hogy igazán jó képet kapjak arról, hogy végül milyen méretű implantátumok lennének a legjobbak számomra.”

A jóindulatú daganatok évekig tartó megfigyelése, majd 31 évesen a rák diagnózisa után Dr. Unger páciense, Laura azt mondja, hogy a ma elérhető rekonstrukció minősége miatt választotta a mellbimbó kímélő kettős masztektómiát. “Elegem volt a melleimből, de nem álltam készen arra, hogy teljesen lemondjak róluk” – vallja be. “Igazán szerencsés voltam, mert a tágítókat az izomzat tetejére tudta helyezni, ami sokkal könnyebb felépülést jelentett számomra.”

Laura az Instagramon @laura_birdwell és a tatatocancer blogján krónikázta az útját, és miután a tágítóit feltöltötték, Dr. Unger állandó implantátumokra cserélte őket, és egyidejűleg zsírátültetést is végzett. Mint sok rekonstrukciós páciensnek, Laurának is volt ezután egy további műtétje, hogy tovább finomítsa az eredményét. “Szerintem most jobban néznek ki, mint előtte” – mondja a melleiről.

Direkt implantátumos rekonstrukció

Némely esetben a nők kihagyhatják a tágító lépést, ha a masztektómiát követően azonnal beültetik a végleges mellimplantátumokat. Azzal, hogy csak egy műtétet ígér (ami kevesebb érzéstelenítést és felépülési időt jelent), a direct-to-implant lehetőség érthetően vonzó – bár nem mindenkinek való.

Dr. Unger szerint a jó jelöltek általában a “kisebb, ideális formájú mellekkel rendelkező” nők, akik “közel azonos méretűek szeretnének lenni, nagyon egészségesek, és nagyon erős masztektómiás lebenyekkel rendelkeznek” (értsd: bőséges vérellátás).

Hayley, akinél 30 éves korában diagnosztizálták, eredetileg lumpektómián esett át. “Ez időt adott nekem” – mondja az eljárásról. “Kivették a daganatot, és kiderült, hogy nem terjedt el”. Hayley egy magasan képzett sebészt keresett, akinek volt tapasztalata a pre-pectorális, közvetlenül az implantátumhoz történő rekonstrukcióban, és öt-hat sebészcsapat meghallgatása után talált rá Dr. Roostaeianra.

Az ilyen típusú rekonstrukció során Dr. Roostaeian egy új, SPY nevű fluoreszcens képalkotó technológiát használ a véráramlás értékelésére közvetlenül a műtőben. “Ez egy újabb eszköz az arzenálunkban, amely segít biztosítani a rekonstrukció hosszú távú sikerét” – mondja.”

Kelly, akinél 45 évesen diagnosztizálták a betegséget, az egyoldali masztektómiát és az azonnali rekonstrukciót választotta Dr. Rogersnél. “Kozmetikai implantátumaim voltak, és nagyon tetszett, ahogy korábban kinéztem” – osztja meg. “Az, hogy legyen-e rekonstrukció vagy sem, soha nem volt kérdés számomra”.

Elképzelhető volt, hogy szubpektális, közvetlen implantátumos rekonstrukciónak vetette alá magát, részben azért, mert már voltak az izom alá helyezett mellimplantátumai. Dr. Rogers a nem rákos mellben lévő implantátumot is kicserélte a szimmetria biztosítása érdekében, és Kelly végül néhány további műtéten – köztük zsírátültetésen és mellbimbó-rekonstrukción – esett át a további finomítás érdekében. Nyolc évvel később még mindig nagyon elégedett az eredménnyel. “Meg sem lehet mondani a különbséget” – mondja.”

Míg rengeteg közvetlen implantációs sikertörténet van, van kockázat is. A masztektómia utáni bőrlebenyek törékeny természete miatt sok sebész a kétlépcsős (expander, majd implantátum) eljárást részesíti előnyben. “Mindenki kevesebb műtétet szeretne. Mindenki azt akarja, hogy kész legyen, és maga mögött tudhassa” – mondja Dr. Michael Newman, a kaliforniai Torrance-ben működő South Bay Plastic Surgeons plasztikai sebész szakorvosa. “De számomra sokkal fontosabb, hogy tartósabb, hosszú távú eredményt adjak nekik”. Jobban kedveli a szövettágítót, mert “nagyon könnyű”, és “nem gyakorol nyomást a bőrre vagy a hálóra”, ami “lehetővé teszi a varratok gyógyulását.”

Az eljárás ráadásul ritkán olyan “egy és kész”, mint ahogyan hangzik. A pácienseknek szinte mindig további műtétekre van szükségük esztétikai céljaik eléréséhez. “A direkt beültetés egy szép koncepció” – mondja Dr. Unger – “de az esetek túlnyomó többségében vissza kell menni a műtőbe, hogy feljavítsuk, lekerekítsük a dolgokat vagy zsírt adjunk hozzá”.

Lapos rekonstrukció

Autológ szöveti rekonstrukció – közismertebb nevén “lebenyműtét” – során a szöveteket a test egy területéről (azaz a donorhelyről) a mellkasba helyezik át a melldomb létrehozása érdekében. A sebészek vagy áthelyezik a szövetet az egyik területről a másikra, érintetlenül hagyva a donorhely elsődleges vérellátását (ún. pedicle flap), vagy teljesen eltávolítják a szövetet az eredeti helyéről, és egy szabad lebenyműtét során visszahelyezik a mellkasra.

A szabad lebenyek bonyolult mikrosebészeti beavatkozást igényelnek, amelynek során a plasztikai sebészek mikroszkóp alatt összevarrják az ereket, hogy helyreállítsák a vérellátást a donorszövet és a mellkas között. Ez aprólékos és időigényes munka (a kétoldali szabad lebenyműtétek akár 12 órát is igénybe vehetnek), és a pácienseket a kórházban a műtét után akár öt napig is szorosan megfigyelik, hogy a lebeny életképes legyen.

A felépülési folyamat összetettebb lehet, mint az implantációs műtét, mivel a betegeknek több műtéti területtel kell megküzdeniük (a mellkas és a donorterület), bár a betegek hasonló fájdalomról és kellemetlenségekről számolnak be mindkét típusú beavatkozásnál.

A lebenyrekonstrukció típusai

A donorterületi komponens miatt a beteg anatómiája és esztétikai céljai alapján többféle lebenyeljárás közül választhat. Az elnevezések a donorhelyeken alapulnak, beleértve a hasból (TRAM és DIEP), a hátból vagy vállból (LAT), a belső combból (TUG) és a fenékből (GAP) származóakat.

Egy előtte-utána dr. Newman kétoldali DIEP lebeny mell- és mellbimbó-rekonstrukciója.

A megkérdezett plasztikai sebészek körében a legnépszerűbb lebenyműtétek a latissimus dorsi (LAT) lebeny és a mély alsó epigasztrikus perforátor artéria (DIEP) lebeny. Míg a LAT lebenyt gyakran mellimplantátum-rekonstrukcióval együtt alkalmazzák a jobb eredmény érdekében, a DIEP egy szabad lebeny-eljárás, amely csak a hasi bőrt és zsírt távolítja el (hasonlóan a hasplasztikához) a melldomb létrehozásához.

LAT lebeny

• Donorhely: A hátból származó izomból, bőrből és zsírból áll
• A lebeny típusa: Pedicle lebeny (az elsődleges vérellátásához marad kötve)
• Sebhelyesedés: A hát mentén donorhelyi heg keletkezik, amely általában elrejthető a melltartó vonalában, és egy hosszúkás heg az új melldomb körül
• Műtéti idő: Átlagosan 5-7 óra

DIEP lebeny

• Donorhely: A hasüregből származó bőrből és zsírból (izom nélkül) áll
• A lebeny típusa: Szabad lebeny (teljesen leválik az eredeti vérellátásáról)
• Sebhelyesedés: A lebeny típusa: Szabad lebeny (teljesen leválik az eredeti vérellátásáról)
• Szabad lebeny: Egy donorhelyszíni heg keletkezik a csípőcsontok között (hasonlóan a kozmetikai hasplasztikához) és egy hosszúkás heg az új melldomb körül
• Műtéti idő: Átlagosan 8-12 óra

A lebenyrekonstrukció előnyei

Míg a lebenyes eljárások bonyolultabbak és hosszabb műtéti időt igényelnek, dr. Roostaeian szerint továbbra is a mellrekonstrukció “arany standardja” marad, mivel olyan eredményt hoz létre, amely leginkább hasonlít a természetes mellhez, és úgy is viselkedik, mint az.

Az implantátummal ellentétben az új melldomb inkább a természetes mellhez hasonlít, mivel a páciens saját zsírjából és bőréből jön létre. Egyoldali rekonstrukció esetén a plasztikai sebész jobban össze tudja illeszteni az új mellet az érintetlen mellel. Ezenkívül a lebenyes eljárásokkal létrehozott mellek mérete és alakja változhat a páciens súlygyarapodásával vagy -csökkenésével.

“A lebenyműtét ideális az egyoldali rekonstrukciót választó betegek számára, mivel a lebeny a testtel együtt változik” – mondja Dr. Roostaeian, aki hozzáteszi, hogy az eredmények hosszú távon sokkal tartósabbak, mint az implantátumok. “Ha az implantátumos utat választja, alapvetően több műtétre jelentkezik az életében, mert az implantátumokkal általában vannak problémák az út során.”

Egy előtte-utána kép dr. Rogers egyoldali lebenyes mell- és mellbimbó-rekonstrukciója.

A jövőbeli revíziók hiánya vezette Marjant, Dr. Roostaeian egyik DIEP lebenyes páciensét, aki a műtét idején 47 éves volt, hogy ezt az eljárást válassza. “Azt mondtam neki, hogy mivel fiatal vagyok, nem akarok a hetvenes éveimben kés alá feküdni” – emlékszik vissza.

Dr. Rogers páciense, Meredith* nem akart mellimplantátumot, mert úgy gondolta, hogy az természetellenesnek tűnne, és esetleg akadályozná aktív életmódját. “Amikor dr. Rogers elmagyarázta, hogy a DIEP eljárás egy hasplasztika lesz – a melleimet a saját szövetemmel helyettesítem -, és nem lesz implantátum, teljesen benne voltam” – osztja meg a nő. “Tudtam, hogy ez egy hosszú, 12-13 órás műtét lesz aznap, de készen álltam rá.”

Noha kezdetben aggódott a hegesedés és a hosszabb felépülési idő miatt, Meredith “több mint elégedett” a rekonstrukciójával. És mivel a mellbimbó rekonstrukciója is befejeződött, azt mondja, a mellei annyira természetesnek tűnnek, hogy úgy néz ki, mintha mellfelvarráson és hasplasztikán (azaz hasplasztikán) esett volna át – nem pedig kettős masztektómián.

A tapaszműtét szintén egy lehetőség azoknak a nőknek, akiknek az implantátumos rekonstrukciója nem sikerült a sugárzás vagy a tartós kapszulakontraktúra miatt. Dr. Roostaeian páciensének, Caroline-nak eredetileg kétoldali, implantátum alapú rekonstrukciója volt, de a sugárzás károsította a szöveteit és gyógyulási problémákat okozott. “Dr. Roostaeian azt mondta nekem, hogy az egyetlen módja annak, hogy tartósan megoldjuk a helyzetet, az a DIEP lebeny” – mondja. “Ez ijesztő volt, és nem gondoltam, hogy elég zsírral rendelkezem, de ő képes volt egy kis mellet létrehozni és implantátummal megnagyobbítani. Annyira természetes, hogy bárcsak lett volna elég zsír a másik oldalra is.”

Bimbó rekonstrukció

Míg a bőr- és mellbimbó kímélő masztektómiák általánossá váltak, a beteg diagnózisa nem mindig teszi lehetővé, hogy a sebészek érintetlenül hagyják a mellbimbót. Így a betegeknek két rekonstrukciós lehetőség marad: a tetoválás önmagában vagy a műtéti rekonstrukció és a tetoválás kombinációja.

Az előbbi esetben az orvosi tetoválóművész az új mellbimbót és az areolát a meglévőhöz igazítja (egyoldali masztektómia után), vagy két új mellbimbó/areolakomplexumot hoz létre a páciens esztétikai preferenciái alapján (kétoldali masztektómia után). Az árnyékolás és a színváltozatok segítenek a mélység és a kiemelkedés illúziójának megteremtésében.

A mellbimbó sebészeti rekonstrukciója eközben körülbelül 45 percet vesz igénybe, és elvégezhető egy későbbi rekonstrukciós műtéttel együtt vagy önmagában, helyi érzéstelenítésben. A sebészek a mell közepéről származó bőrt használják a mellbimbó létrehozásához, és egy kis vízszintes heget hagynak maguk után. A páciensek ezután tetováltathatják a mellbimbót és a mellbimbót, hogy természetesebbnek tűnjön a színük, és elfedjék a látható hegeket.

A tanulság

Mint ahogy nincs két egyforma mellrákdiagnózis, a rekonstrukciós folyamat is egy mélyen személyes élmény, amelyet a páciensek akkor végezhetnek el, amikor az számukra a legkényelmesebb. Ezzel együtt a lumpektómia vagy masztektómia előtt rendelkezésre álló lehetőségek megértése biztosíthatja, hogy a páciens végül az anatómiájának és esztétikai céljainak legmegfelelőbb eredményt kapja. A megfelelő műtéti csapat megtalálása és a tapasztalatot már átélt nők és férfiak támogatásának igénybevétele segíthet a folyamat megértésében.

*A páciensek nevét megváltoztattuk