Guttmacher Institute

A “szex” szó közismerten különböző dolgokat jelent a különböző emberek számára. Ugyanez mondható el az “önmegtartóztatásról” is. Az “önmegtartóztatás” változatos és potenciálisan ellentmondásos jelentései jelentős közegészségügyi következményekkel járnak most, hogy a Bush-kormányzat a Bush-kormányzat elsődleges válaszaként a terhesség és a szexuális úton terjedő betegségek (STD) megelőzésére minden olyan ember számára, aki nem házas.

Aki hajlandó a felszín alá hatolni, annak kritikus kérdések merülnek fel. Mi egyáltalán az önmegtartóztatás, és mit jelent az önmegtartóztatás mint terhesség- vagy betegségmegelőzési módszer? Mi jelenti az önmegtartóztatás “kudarcát”, és mérhető-e az önmegtartóztatás kudarcának aránya összehasonlíthatóan más fogamzásgátló módszerek kudarcának arányával? Milyen konkrét viselkedésformáktól kell tartózkodni? És mit tudunk az önmegtartóztatást elősegítő programok hatékonyságáról és lehetséges “mellékhatásairól”? Továbbra is kulcsfontosságú kihívás megválaszolni, hogy mit jelent az absztinencia az egyén és a program szintjén, és mindezt tisztázni a politikai döntéshozók számára. E kihívás megoldását előfeltételnek kell tekinteni az amerikaiaknak a nem kívánt terhességtől és a nemi úton terjedő betegségektől, köztük a HIV-től való megóvását célzó megbízható és hatékony programok kidolgozásához.

Az absztinencia és az egyének

Mit jelent az önmegtartóztatás? Beszélgetés közben a legtöbb ember valószínűleg úgy értelmezi az önmegtartóztatást, hogy erkölcsi vagy vallási okokból tartózkodik a szexuális tevékenységtől – pontosabban a hüvelyi közösüléstől. Amikor azonban a nem kívánt terhesség vagy a nemi betegségek elkerülésére irányuló közegészségügyi stratégiaként népszerűsítik, más jelentéstartalmat kap. Bush elnök valóban úgy jellemezte az önmegtartóztatást, mint “a nem kívánt terhességek és a szexuális úton terjedő betegségek megelőzésének legbiztosabb és egyetlen teljesen hatékony módját”. Tudományos szempontból tehát mit jelent a nemi élettől való tartózkodás, és hogyan kell mérni az önmegtartóztatás “használatát” mint terhesség- vagy betegségmegelőzési módszert?

A népesség- és közegészségügyi kutatók általában akkor sorolják a fogamzásgátlót használók közé az embereket, ha ők vagy partnerük tudatosan használnak legalább egy módszert a nem kívánt terhesség vagy nemi betegségek elkerülésére. Tudományos szempontból egy személy akkor lenne “absztinenciahasználó”, ha szándékosan tartózkodik a szexuális aktivitástól. Így az absztinenciát tudatosan terhesség- vagy betegségmegelőzési módszerként alkalmazó emberek alcsoportja nyilvánvalóan sokkal kisebb, mint a nemi életet nem folytató emberek csoportja. Az önmegtartóztatást alkalmazók populációjának méretét azonban soha nem mérték fel, ahogyan azt más fogamzásgátló módszerek esetében sem tették.

Mikor vall kudarcot az önmegtartóztatás? Az absztinenciahasználó definíciója hatással van az absztinencia mint fogamzásgátlási módszer hatékonyságának meghatározására is. Az elnök 2002 júliusában a dél-karolinai középiskolásokhoz intézett beszédében azt mondta: “Hadd legyek teljesen egyértelmű. Ha a tinédzserterhesség miatt aggódnak, vagy ha a szexuális úton terjedő betegségek miatt aggódnak, az önmegtartóztatás minden egyes alkalommal beválik”. Ezzel azt sugallta, hogy az önmegtartóztatás 100%-ban hatékony. De vajon tudományosan ez valóban így van?

A kutatók kétféle módon mérik a fogamzásgátló módszerek hatékonyságát. A “tökéletes használat” azt a hatékonyságot méri, amikor egy fogamzásgátlót pontosan a klinikai irányelvek szerint használnak. Ezzel szemben a “tipikus használat” azt méri, hogy mennyire hatékony egy módszer az átlagember számára, aki nem mindig helyesen vagy következetesen használja a módszert. Például azok a nők, akik tökéletesen használják az orális fogamzásgátlót, szinte teljes védelmet tapasztalnak a terhességgel szemben. A valóságban azonban sok nőnek nehézséget okoz, hogy minden egyes nap bevegye a tablettát, és előfordulhat és meg is történik terhesség azoknál a nőknél, akik egy vagy több tablettát kihagynak egy ciklus alatt. Thus, while oral contraceptives have a perfect-use effectiveness rate of over 99%, their typical-use effectiveness is closer to 92% (see chart). As a result, eight in 100 women who use oral contraceptives will become pregnant in the first year of use.

CONTRACEPTIVE EFFECTIVENESS RATES FOR PREGNANCY PREVENTION*
Contraceptive Method	Perfect Use	Typical Use
Abstinence	100	???
Female Sterilization	99.5	99.5
Oral Contraceptives	99.5-99.9**	92.5
Male Condom	97	86.3
Withdrawal	96	75.5
*Percentage of women who successfully avoid an unintended pregnancy during their first year of use. **Depending on formulation. Sources: Tökéletes használat – Hatcher, RA, et al., Contraceptive Technology, 17. kiadás, 1998, 216. oldal. Tipikus használat-AGI, Fulfilling the Promise: Public Policy and U.S. Family Planning Clinics, 2000, 44. oldal.

Az elnök tehát, amikor azt sugallja, hogy az absztinencia 100%-ban hatékony, hallgatólagosan a tökéletes használat arányára hivatkozik – és valóban, az absztinencia 100%-ban hatékony, ha tökéletes következetességgel “használják”. A józan ész azonban azt sugallja, hogy a való világban az önmegtartóztatás mint fogamzásgátló módszer kudarcot vallhat és vall is. Azok az emberek, akik önmegtartóztatóak akarnak maradni, “elcsúszhatnak”, és váratlanul szexelhetnek. A kutatások kezdenek arra utalni, hogy milyen nehéz lehet az önmegtartóztatást hosszú távon következetesen alkalmazni. Például az Amerikai Pszichológiai Társaság (APS) 2003-as éves ülésén bemutatott nemrégiben készült tanulmány szerint az egyetemi hallgatók több mint 60%-a, akik közép- vagy középiskolás korukban szüzességi fogadalmat tettek, megszegték fogadalmukat, hogy a házasságig önmegtartóztatóak maradnak. Nem ismert, hogy ezek közül a megszegett fogadalmak közül hányan azok, akik tudatosan döntöttek úgy, hogy felhagynak az önmegtartóztatással és szexuális tevékenységet kezdeményeznek, és hányan azok, akik egyszerűen csak az absztinencia tipikus használatának kudarcai.

Az önmegtartóztatás népszerűsítése érdekében az absztinencia hívei gyakran hivatkoznak más fogamzásgátló módszerek, különösen az óvszer állítólagos magas kudarckerülési arányára. Azzal azonban, hogy az önmegtartóztatás tökéletes használatát szembeállítják más fogamzásgátló módszerek tipikus használatával, almát és narancsot hasonlítanak össze. Közegészségügyi szempontból fontos, hogy az önmegtartóztatást ugyanazoknak a tudományos standardoknak vessük alá, mint a többi fogamzásgátló módszert, és hogy következetes összehasonlításokat végezzünk az egyes módszerek között. A kutatók azonban soha nem mérték az önmegtartóztatás tipikusan használt hatékonyságát. Ezért nem ismert, hogy az önmegtartóztatás milyen gyakran nem működik a valóságban, vagy hogy mennyire hatékony más fogamzásgátló módszerekkel összehasonlítva. Ez komoly tudáshiányt jelent. Az emberek megérdemlik, hogy következetes és pontos információkkal rendelkezzenek valamennyi fogamzásgátló módszer hatékonyságáról. Ha például azt mondják nekik, hogy az önmegtartóztatás 100%-os hatékonyságú, akkor azt is el kell mondani nekik, hogy az óvszer – helyes és következetes használat esetén – 97%-ban hatékony a terhesség megelőzésében. Ha azt mondják nekik, hogy az óvszer akár 14%-ban is kudarcot vall, akkor az önmegtartóztatás hasonló, tipikusan használt kudarckerülési arányát is meg kell adni nekik.

Milyen viselkedésformáktól kellene tartózkodni? A Kaiser Family Foundation és a Seventeen magazin által nemrégiben végzett országos reprezentatív felmérés szerint a 15-17 évesek fele úgy véli, hogy aki orális szexet folytat, az még mindig szűz. Még szembetűnőbb, hogy az APS tanulmánya szerint a szüzességi fogadalmat tett egyetemisták többsége (55%), akik azt mondták, hogy megtartották fogadalmukat, arról számoltak be, hogy már volt orális szexük. Míg a jelöltek általában valamivel kisebb valószínűséggel éltek hüvelyi szexben, mint a nem jelöltek, ugyanolyan valószínűséggel éltek orális vagy anális szexben. Mivel az orális szex nem szünteti meg a HIV és más nemi betegségek kockázatát, és mivel az anális szex növelheti ezt a kockázatot, a technikai önmegtartóztatás még mindig sebezhetővé teheti az embereket a betegségekkel szemben. Bár a sajtó egyre gyakrabban számol be arról, hogy a nem közösülés nélküli viselkedés egyre gyakoribb a fiatalok körében, ezt semmilyen kutatási adat nem támasztja alá.

Abstinencia-oktatási programok

Az önmegtartóztatás fogalmának meghatározása és kommunikálása nem csupán tudományos gyakorlat, hanem alapvető fontosságú a terhesség és a nemi betegségek kockázatának csökkentésére irányuló közegészségügyi erőfeszítések szempontjából. A meglévő szövetségi és állami absztinencia-ösztönző politikák például jellemzően elmulasztják meghatározni azokat a viselkedési formákat, amelyektől tartózkodni kell. A szövetségi kormány a 2004-es pénzügyi évben mintegy 140 millió dollárt biztosít olyan oktatási programok finanszírozására, amelyek kizárólag a “házasságon kívüli szexuális tevékenységtől való tartózkodást” népszerűsítik (“Abstinence Promotion and Teen Family Planning: The Misguided Drive for Equal Funding”, TGR, 2002. február, 1. oldal). A törvény azonban nem határozza meg a “szexuális tevékenység” fogalmát. Ennek eredményeképpen nem szándékolt hatása lehet, hogy olyan nem szexuális életen kívüli viselkedést támogat, amely veszélyeztetetté teszi a fiatalokat. Jelenleg nagyon keveset tudunk az önmegtartóztatást elősegítő tevékenységek és a nem közösülési tevékenységek gyakorisága közötti kapcsolatról. Ez akadályozza az egészségügyi szakemberek és a politikai döntéshozók képességét, hogy hatékony közegészségügyi beavatkozásokat alakítsanak ki, amelyek célja az emberek kockázatának csökkentése.

Nem kérdés azonban, hogy a fokozott önmegtartóztatás – vagyis a fiatalok körében a hüvelyi közösülés késleltetése – szerepet játszott mind az Egyesült Államokban a tinédzserterhességek, mind legalább egy fejlődő országban a HIV-ráta csökkentésében. Az Alan Guttmacher Intézet (AGI) kutatása szerint az Egyesült Államokban 1988 és 1995 között a tinédzserterhességek arányának csökkenése 25%-ban annak volt köszönhető, hogy csökkent azon tinédzserek aránya, akik valaha is szexeltek (míg 75%-ban a szexuálisan aktív tizenévesek körében a fogamzásgátlók használatának javulása volt az oka). Az AGI új jelentése azt is kimutatta, hogy az ugandai HIV-fertőzöttségi arány csökkenése annak köszönhető, hogy az ugandaiak kevesebb fiatalon kezdtek el szexuális életet élni, kevesebb szexuális partnerük volt, és nőtt az óvszerhasználat (lásd a kapcsolódó cikket).

Az absztinencia hívei azonban gyakran hivatkoznak mind az amerikai tinédzserterhesség csökkenésére, mind az ugandai példára, mint “bizonyítékra” arra, hogy a csak absztinenciára nevelő programok, amelyek kizárják a fogamzásgátlásról szóló pontos és teljes körű tájékoztatást, hatékonyak; azzal érvelnek, hogy ezeket a programokat itthon ki kellene terjeszteni, és a tengerentúlra exportálni kellene. Pedig önmagában egyik tapasztalat sem mond semmit a programszerű beavatkozások hatékonyságáról. Valójában az Egyesült Államokban a tinédzserterhességek számának jelentős csökkenése már az önmegtartóztatást támogató, államilag finanszírozott programok bevezetése előtt bekövetkezett. Hasonlóképpen, az ugandai tapasztalatok tájékozott megfigyelői azt jelzik, hogy a kizárólag önmegtartóztatásra való nevelés nem volt jelentős programintézkedés azokban az években, amikor Ugandában a HIV előfordulási aránya csökkent. Így a programok hatékonyságára, és különösen a kizárólag önmegtartóztatásra nevelő programok hatékonyságára vonatkozó feltételezések félrevezetőek és potenciálisan veszélyesek, de ennek ellenére ezek alakítják az amerikai politikát itthon és külföldön egyaránt (lásd a kapcsolódó cikket a 13. oldalon).

Az önmegtartóztatást népszerűsítő programok sikerének mérésével kapcsolatban kulcsfontosságú kérdések merülnek fel. A kormányzat például a közösségi és hitbéli szervezeteknek nyújtott absztinencia-oktatási támogatások esetében a program sikerét a fiatalok jövőbeli szexuális aktivitással kapcsolatos szándékainak és attitűdjeinek alakításában határozza meg. Ezzel szemben a legtöbb közegészségügyi szakértő a kívánt viselkedési eredmények, például a késleltetett szexuális aktivitás elérésének fontosságát hangsúlyozza.

A mai napig azonban egyetlen, kizárólag az önmegtartóztatásra összpontosító oktatási program sem bizonyult sikeresnek a szexuális aktivitás késleltetésében. Talán néhány a jövőben sikerülni fog. Addig is jelentős tudományos bizonyítékok bizonyítják, hogy bizonyos típusú programok, amelyek az önmegtartóztatásról és a fogamzásgátlásról is tartalmaznak információkat, segítenek a tizenéveseknek késleltetni a szexuális aktivitást, kevesebb szexuális partnerrel rendelkezni, és növelni a fogamzásgátló használatát, amikor elkezdenek szexelni. Nem világos, hogy mi az, ami a tizenéveseket késleltetésre készteti ezekben a programokban – ezt a kérdést a kutatóknak még fel kell tárniuk. Az azonban világos, hogy semmilyen program nem bizonyult sikeresnek abban, hogy meggyőzze a fiatalokat arról, hogy 17 éves koruktól – amikor jellemzően először közösülnek – a házasságkötésig – ami nők esetében jellemzően 25, férfiak esetében 27 éves korban történik – elhalasszák a szexet. Arra sincs bizonyíték, hogy a “várj a házasságig” üzenet bármilyen hatással lenne a fiatalok szexuális aktivitással kapcsolatos döntéseire. Ez arra utal, hogy a szűkös közpénzeket jobban el lehetne költeni olyan programokra, amelyek már bizonyítottan elérik a szexuális aktivitás bármilyen időtartamú késleltetését, mint a házasságig tartó önmegtartóztatást hangsúlyozó programokra.

Végezetül felmerül a kérdés, hogy a szexuális aktivitás késleltetése nem jár-e elfogadhatatlan árral. Ezt vetik fel azok a kutatások, amelyek azt mutatják, hogy bár egyes tizenévesek, akik megígérték, hogy a házasságig tartózkodnak a nemi élettől, átlagosan 18 hónappal késleltették a szexuális aktivitást, a fogadalmuk megszegésekor nagyobb valószínűséggel kerültek védekezés nélküli szexuális kapcsolatba, mint azok, akik eleve nem fogadtak szüzességet. Lehetséges tehát, hogy az önmegtartóztatást népszerűsítő stratégiák akaratlanul is növelik a kockázatokat az emberek számára, amikor végül szexuálisan aktívvá válnak?

Milyen nehéz is, az önmegtartóztatással kapcsolatos e kulcsfontosságú kérdések megválaszolása végül is szükséges lesz a megbízható és hatékony programok és politikák kidolgozásához. Legalábbis a jelenlegi közös megértés hiánya akadályozza a nyilvánosság és a politikai döntéshozók képességét annak teljes körű értékelésére, hogy az önmegtartóztatás és az önmegtartóztatásra nevelés életképes és reális közegészségügyi és közpolitikai megközelítés-e a nem kívánt terhességek és a HIV/STD-k csökkentésére.