Alcohol and the Gastric Bypass Patient

di Cynthia K. Buffington, PhD

INTRODUZIONE

Un uomo di 32 anni, a quattro mesi dall’intervento di bypass gastrico, ha ricevuto una citazione per guida sotto l’influenza dell’alcol poco dopo aver lasciato il ricevimento di nozze del fratello. Secondo il paziente, aveva consumato solo un bicchiere di champagne, anche se il suo tasso di alcol nel sangue era superiore al limite legale per guidare un veicolo a motore (cioè 0,08%).

Un paziente donna, 50 anni e un anno dopo un bypass gastrico, ha investito e ucciso un pedone con la sua automobile dopo aver bevuto meno di due bicchieri di vino. Quando la polizia è arrivata, barcollava e biascicava le parole ed è stata presa in custodia. Due ore dopo, non era ancora in grado di mantenere l’equilibrio o di parlare chiaramente, facendo sospettare ai funzionari che avesse bevuto una o due bottiglie di vino invece di due bicchieri.

Questi pazienti stavano dicendo la verità sulla quantità di alcol che avevano consumato, o la chirurgia bariatrica ha influenzato il modo in cui i loro corpi assorbono o metabolizzano l’alcol? Per rispondere a queste domande, abbiamo interrogato la nostra popolazione di bypass gastrico per identificare i cambiamenti nella loro risposta all’alcol dopo l’intervento. Quasi tutti i pazienti intervistati (90%) hanno affermato di essere più sensibili all’alcol dopo l’intervento rispetto al periodo preoperatorio. La maggior parte dei pazienti ha riferito che potevano sentire gli effetti dell’alcol dopo aver bevuto solo pochi sorsi della loro bevanda. Più del 25 per cento dei pazienti ha detto di aver occasionalmente perso la coordinazione muscolare dopo aver bevuto solo uno o due drink, e molti di questi pazienti hanno affermato di non essere stati in grado di riacquistare il controllo del loro equilibrio e della coordinazione fino a due ore. Quasi il cinque per cento dei pazienti che hanno completato il sondaggio ha detto di aver ricevuto una guida in stato di ebbrezza e che l’incidenza si era verificata nei primi mesi post-operatori e dopo aver bevuto solo una bevanda alcolica.

Questi risultati suggeriscono che il bypass gastrico altera l’assorbimento e/o il metabolismo dell’alcol in modo tale da aumentare la sensibilità all’alcol. Al fine di determinare come il bypass gastrico possa influenzare la risposta del corpo all’alcol, abbiamo rivisto il processo di assorbimento e metabolismo dell’alcol nel paziente non chirurgico e in quello con bypass gastrico. Questo articolo include i risultati e, sulla base di questi, fornisce all’operatore sanitario le linee guida suggerite per l’uso dell’alcol da parte del paziente dopo l’intervento chirurgico.

ASSORBIMENTO DELL’ALCOOL PRE- E POST-CHIRURGIA

Perché l’assorbimento dell’alcol dovrebbe essere più rapido e i livelli di alcol più alti per qualcuno che ha subito un bypass gastrico? Quando l’alcol entra nello stomaco di una persona con un’anatomia intestinale normale, parte di esso viene metabolizzato nello stomaco dall’enzima alcol deidrogenasi in un processo noto come metabolismo gastrico dell’alcol di primo passaggio. Le condizioni che riducono il metabolismo gastrico dell’alcol aumentano i livelli di alcol nel sangue e i suoi effetti. Tali condizioni includono il sesso femminile, l’invecchiamento e vari farmaci (cioè, bloccanti H2 e aspirina).

Il tempo di permanenza dell’alcol nello stomaco regola anche i livelli di alcol nel sangue controllando il tasso di assorbimento. Anche se una piccola quantità di alcol viene assorbita nello stomaco, la maggior parte viene assorbita nella circolazione attraverso l’intestino tenue. L’assorbimento dell’alcol è regolato principalmente dalla velocità con cui l’alcol si svuota nell’intestino dallo stomaco. Più a lungo l’alcol rimane nello stomaco, meno viene assorbito e più basso è il contenuto di alcol nel sangue e il rischio di intossicazione e tossicità. Il cibo rallenta lo svuotamento gastrico e, di conseguenza, riduce il tasso di assorbimento dell’alcol da parte dell’intestino. Al contrario, l’alcol consumato a stomaco vuoto migliora sostanzialmente l’assorbimento e aumenta il contenuto di alcol nel sangue e il rischio di intossicazione.

Con il bypass gastrico, più del 95% dello stomaco viene bypassato, compreso il piloro. In queste condizioni, il metabolismo dell’alcol di primo passaggio è trascurabile perché l’alcol passa direttamente dalla sacca dello stomaco, per gravità, nell’intestino dove, a causa della grande superficie dell’intestino, viene rapidamente assorbito. A peggiorare le cose, quando si beve alcol, molti pazienti obbediscono alla regola dietetica postoperatoria di non mangiare mentre si beve, causando l’assorbimento dell’alcol a un ritmo ancora più veloce.

Uno studio del 2002 pubblicato sul British Journal of Clinical Pharmacology ha scoperto che i pazienti con bypass gastrico hanno tassi significativamente più alti di assorbimento di alcol e di contenuto di alcol nel sangue rispetto ai controlli di pari età e peso. Secondo il protocollo dello studio, ai pazienti con bypass gastrico a tre anni dall’intervento e ai loro controlli non chirurgici è stato chiesto di consumare una bevanda alcolica dopo un digiuno notturno, e i livelli di alcol nel sangue sono stati seguiti nel tempo. I dati hanno mostrato che i livelli di alcol nel sangue dei pazienti con bypass gastrico erano significativamente più alti (circa il 50%) rispetto alle loro controparti non chirurgiche e richiedevano molto meno tempo per raggiungere il picco (10 contro 30 minuti). Questi risultati possono, in parte, spiegare perché, quando interrogati, la maggior parte dei nostri pazienti con bypass gastrico hanno affermato di poter “sentire” gli effetti dell’alcol dopo aver bevuto solo pochi sorsi della loro bevanda.

L’assorbimento più rapido dell’alcol e l’aumento dei livelli di alcol nel sangue con il bypass gastrico porterebbe il paziente a “sentire” gli effetti dell’alcol dopo aver consumato meno alcol di prima dell’intervento. Tali effetti possono avere serie ramificazioni per quanto riguarda la guida di un’automobile o l’esecuzione di altri compiti qualificati, come l’azionamento di macchinari pesanti, il pilotaggio di un aereo o qualsiasi altro compito che potrebbe mettere in pericolo la sicurezza dell’individuo o quella degli altri.

METABOLISMO DELL’ALCOOL E TOSSICITÀ

Nel paziente non chirurgico, dal 60 al 90% dell’alcool che entra nel corpo è metabolizzato nel fegato dal percorso dell’alcol deidrogenasi (ADH). L’ADH è attivata al massimo da piccole quantità di alcol, ma l’attività lungo il percorso può essere ridotta da un accumulo di prodotti finali (cioè, NADH, acetaldeide). Il digiuno e il basso apporto calorico – come avviene nel primo periodo postoperatorio – così come i difetti nella funzione mitocondriale epatica con l’obesità, di per sé, possono ridurre il metabolismo dei prodotti della via ADH, diminuendo la clearance epatica di alcol. Inoltre, le attività lungo la via dell’ADH possono essere compromesse dalla steatosi o dalla malattia del fegato grasso, condizioni che sono relativamente comuni tra gli individui con obesità patologica. Il paziente con bypass gastrico, quindi, può non solo avere tassi più elevati di assorbimento di alcol, ma almeno nel primo periodo post-operatorio, possibili difetti nella clearance dell’alcol pure.

I cambiamenti metabolici che si verificano con la perdita di peso massiccia e rapida possono anche influenzare la quantità di alcol eliminato dal fegato attraverso il sistema microsomiale di metabolizzazione dell’etanolo (P4502E1). Le attività lungo questa via sono aumentate in associazione con l’obesità e sono indotte sia dall’assunzione di alcol, acidi grassi liberi e, eventualmente, corpi chetonici. Il metabolismo dell’alcol da parte del sistema microsomiale di metabolizzazione dell’etanolo aumenta sostanzialmente il rischio di danni al fegato, mentre allo stesso tempo rende un individuo più sensibile agli effetti tossici e cancerogeni degli inquinanti nell’aria, dei solventi industriali (come quelli nei detergenti per la casa) e di alcuni farmaci, tra cui l’acetaminofene.

L’uso di alcol può causare ipoglicemia e, attraverso la riduzione della fornitura di glucosio al tessuto neurale, causare possibili disfunzioni neuromuscolari e cognitive, perdita di coscienza o addirittura morte. Per mantenere adeguati livelli di glucosio, il corpo immagazzina lo zucchero sotto forma di glicogeno. I depositi di glicogeno, tuttavia, possono essere esauriti in un breve periodo di tempo con il digiuno o una dieta a basso contenuto di carboidrati. Inoltre, l’alcol riduce il processo, la glicogenesi, che permette allo zucchero di essere immagazzinato come glicogeno.

Il paziente bariatrico, in particolare nel periodo di rapida perdita di peso e se con una dieta a basso contenuto di carboidrati, può avere basse quantità di glicogeno. Bere alcol potrebbe esaurire le riserve di glicogeno e ridurre l’omeostasi del glucosio. Il corpo, tuttavia, ha un altro meccanismo per mantenere uno stato glicemico appropriato, la gluconeogenesi, la via chimica che converte alcuni componenti delle proteine, acido lattico e altre sostanze in glucosio. Sfortunatamente, l’alcol riduce anche la produzione di glucosio attraverso questo processo.
Un calo della glicemia di solito aumenta la produzione di glucagone e di alcuni ormoni del sistema nervoso autonomo e dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene per riportare i livelli di glucosio nel sangue alla normalità stimolando la glicogenolisi o la gluconeogenesi. Tuttavia, quando qualcuno beve alcol, la risposta di questi ormoni a una caduta di zucchero nel sangue è smussata. A peggiorare le cose, le risposte ormonali di controregolazione alla glicemia bassa sono anche smussate o depresse nei pazienti bariatrici post-operatori. Il paziente bariatrico quando fa uso di alcol può avere un rischio maggiore di diventare ipoglicemico rispetto a qualcuno che non ha subito l’intervento, in particolare nel primo periodo post-operatorio quando l’apporto calorico è sostanzialmente ridotto e le riserve di glicogeno sono probabilmente basse.

Siccome il tessuto neurale richiede il glucosio per il carburante, bassi livelli di sangue potrebbero influenzare negativamente le funzioni neuromuscolari e cognitive, causando una perdita di coordinazione e di equilibrio, discorso confuso, visione scarsa e confusione. Queste sono tutte condizioni che imitano quelle associate all’intossicazione. La paziente descritta nell’introduzione che sembrava estremamente intossicata anche se non aveva consumato una grande quantità di alcol può essere stata ipoglicemica. L’ipoglicemia potrebbe anche aver spiegato la perdita di coordinazione e di equilibrio che alcuni dei nostri pazienti intervistati affermano di aver sperimentato ore dopo aver bevuto alcolici.

L’uso di alcol dopo un intervento chirurgico può causare danni irreversibili al cervello e ai nervi, coma e possibile morte inibendo l’assorbimento di vitamine importanti, comprese quelle del complesso B, come la tiamina (B1) o la vitamina B12. L’alcol inibisce l’assorbimento della tiamina e di altre vitamine del complesso B, riduce l’attivazione di alcune vitamine, e stimola la ripartizione della vitamina A, piridossina e folato. Queste vitamine possono essere già carenti nei pazienti bariatrici a causa della restrizione dei nutrienti, del malassorbimento o della digestione imparziale degli alimenti prodotta dal rispettivo intervento chirurgico.20 L’uso di alcol, quindi, potrebbe aggravare gli effetti negativi che la chirurgia bariatrica ha sullo stato vitaminico/minerale e aumentare il rischio di problemi di salute associati, tra cui neuropatia, una perdita irreversibile di varie funzioni cognitive, difetti nel metabolismo, una diminuzione della capacità del corpo di guarire, bassa immunità e stanchezza.

L’alcol ha numerosi altri effetti tossici nel corpo. Non solo l’alcol causa malattie al fegato, ma influenza negativamente anche altri tessuti. L’influenza dell’alcol sul cuore include miocardite, cardiomiopatia, aritmie e aumento del rischio di morte improvvisa. Il muscolo scheletrico è particolarmente suscettibile alla tossicità dell’alcol con perdita di massa e forza muscolare. L’alcol causa infiammazione del tratto intestinale, gastrite, pancreatite, malattia da reflusso acido e aumento del rischio di cancro gastrico ed esofageo. L’alcol provoca anche danni – spesso irreversibili – al tessuto neurale.

Trasferimento dell’alcol

Oltre ai numerosi problemi di salute che il consumo di alcol dopo l’intervento può causare, il paziente bariatrico deve anche essere cauto dalla dipendenza da alcol. La prevalenza della dipendenza dal cibo e le anomalie alimentari associate (cioè abbuffate, voglie di carboidrati) sono elevate in associazione all’obesità. Con la chirurgia bariatrica, i comportamenti alimentari aberranti sono notevolmente migliorati. Tuttavia, gli individui con dipendenze spesso trasferiscono quelle dipendenze a un’altra sostanza, come l’alcol. I nostri dati, presentati come poster alla riunione del 2006 dell’American Society for Bariatric Surgery, hanno mostrato che circa il 14% dei pazienti con bypass gastrico hanno aumentato il consumo di alcol dopo l’intervento chirurgico.

Bere alcol dopo l’intervento può anche ridurre il successo massimo della perdita di peso. L’alcol non ha benefici nutrizionali e contiene un alto numero di calorie che possono causare un aumento di peso o impedire la perdita di peso. Per esempio, una lattina di birra da 12 once contiene 150 calorie; 3,5 once di vino contengono 70 calorie; 1,5 once di gin, rum, vodka o whiskey contengono tra 97 e 124 calorie; e 1,5 once di liquore contengono 160 calorie. Attualmente, non ci sono linee guida ufficiali che sono state stabilite per quanto riguarda l’uso di alcol dopo la chirurgia bariatrica. Tuttavia, sulla base della conoscenza dei cambiamenti nell’assorbimento e nel metabolismo dell’alcol, insieme allo stato metabolico del paziente bariatrico nelle varie fasi post-operatorie, si raccomandano i seguenti suggerimenti:
1. NON bere alcolici durante il periodo di rapida perdita di peso.
2. Quando si beve, ricordare che piccole quantità di alcol possono causare intossicazione o possono provocare un basso livello di glucosio nel sangue con gravi conseguenze.
3. Non guidare o utilizzare attrezzature pesanti dopo aver bevuto alcol – anche piccole quantità.
4. Mangiare se si prevede di avere un drink.
5. Assicurati di prendere i tuoi integratori di vitamine e minerali bariatrici.

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