片頭痛関連めまい：よくあるが定義が難しい疾患

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片頭痛関連めまい（MAV）は、一般的でおそらく十分に認識されていない原因のエピソード性めまいです1-5。 Edward Liveingは、片頭痛患者の間で「最も激しいめまいを感じることは珍しいことではない」「立ち上がったり動こうとすると大きな吐き気が起こり、船酔いの第一段階と似ていない」と述べている。13, 16 MAVは、前庭片頭痛、片頭痛関連めまい、片頭痛関連再発めまい、良性再発めまい、片頭痛関連前庭症、片頭痛性めまいなどの用語で呼ばれることもあり、再発めまいのcommoncause 3,19 片頭痛患者の約1/3がかかっています18.。 20, 21 片頭痛の患者は、緊張型頭痛の患者と比較して、めまいがある確率が3倍です。一方、めまいを再発する患者では、片頭痛がより多く見られます。 また、MAVの生涯有病率は1％であり、しばしば生活の質に悪影響を及ぼし、医療資源を大幅に利用する結果となります。 しかし、この分類は、多くの頭痛専門家のコンセンサスによって達成された進行中の作業であるため、この症候群を否定するものではありません。 現在、ICHD-2分類では、Bickerstaffの当初の概念とは若干異なるものの、片頭痛のめまいを「脳底型片頭痛」として説明しています25（表1）。それでも、この基準を用いると、脳底型片頭痛の厳しい基準を満たす片頭痛関連めまいの患者は少数です。 105家族から募集した前兆のある片頭痛またはその亜型の脳底型片頭痛の患者の研究では、脳底型片頭痛は10％を占めた。 26

Wang たちは 77 人の患者を対象とした最近の研究で、脳底型片頭痛と確定または可能性のある MAV との唯一の違いは、脳底型片頭痛患者はより重度のめまいとより多くの神経症状を有しているということであることを見いだした。 表2は、脳底型片頭痛、片頭痛関連めまい（definite and probable）の診断基準の概要である。 成人の片頭痛に関連した再発性めまいとは対照的に、小児期の良性発作性めまいは、頭痛を伴わない片頭痛のめまい症状であると現在広く認識されており4、27、ICHD-2ではこのように認識されています。 64

孤立性めまいの頻度から、MAVは単に頭痛の一部というよりも、片頭痛の別の症状と考えることができます。 同様に、片頭痛は頭痛、めまい、視覚現象、その他多くの症状を一緒に、または単独で引き起こすことがあります。

MAVの診断と臨床的特徴
MAVは、他の原因の除外と、MAVにやや特徴的ないくつかの特徴の存在によって、臨床的に診断されます(表3)。

おそらく、片頭痛関連めまいの最も一般的な誤解は、めまいが片頭痛に先行する、または同時期の短い無感覚であるということである。 しかし、多くの研究において、めまいは頭痛から独立していることが多く(30～70%)、無気力とは異なります。10,11,18,29,30

めまいについての記述。 良性頭位めまい症、前庭神経炎、メニエール病などのほとんどの一次前庭疾患は、めまいのかなり定型的な時間的プロファイルを持ち、これらの疾患の患者の大多数は、めまいを回転感覚として記述します。 しかし、MAVは、症状の記述にいくつかのバリエーションがあるため、より起こりやすい。 5,10,17,18,31 実際、患者は回転の周期的なエピソードを 伴う慢性的な揺れるめまいを説明することがよくあ ります。 表4は、ある報告で観察されたMAVの臨床的特徴のいくつかを概説している5

めまいのエピソードの期間と頻度。 表4に示すように、MAVのめまいの期間はさまざまである2,10,13。 一部の患者は、1秒かそこらしか続かない断片的なめまい(時に「クイックスピン」と呼ばれる)を報告した。 18,21,29 乗り物酔いも片頭痛患者によくみられ、患者の半数近くが経験している。 MAV患者のほとんどは、正常な神経学的検査 を示すが、ロンベルグ検査でふらつきを示すことがあ る。 時々、患者は、明るい光、動く視標を見るとき、または視線の方向を繰り返し変えるときに不快感を示す。 客観的所見が正常であるにもかかわらず、症状やそれに伴う吐き気によって著しく支障をきたす患者もいる。

前庭実験室検査。 98,34 Cassらは、片頭痛に伴うめまいのある人の18%に片側前庭機能低下、4%に両側前庭機能低下を認めたが、その研究では、因果関係は確立されていない34。

鑑別診断
すでに述べたように、MAVのめまいのエピソードは持続時間が異なることがあり、決定的な診断薬はない。

メニエール病。 メニエール病の患者さんのうち、56％の人が片頭痛を併発しており、これは一般の人の2倍以上です36。 さらに、メニエール病患者の45％は、メニエール病と同時に少なくとも1つの片頭痛症状（片頭痛、羞明、前兆症状）を持っています36

MAV患者の一部は、メニエール病で見られるのとよく似たpatternmuchで1～6時間続くめまいをランダムに発生させることがあります。 メニエール病の場合、めまいは吐き気を催すことがあるが、患者が嘔吐を繰り返しながら完全に倒れる場合は、メニエール病にやや近いといえる。 MAVの患者も吐き気や運動不耐性に悩まされるが、一般に重症度は低い。 聴力検査は一般にMAVでは正常ですが、メニエール病では変動性で最終的には永久的な低周波の感音難聴を示すことがあります。メニエール病の初期には、聴覚と前庭機能はまだ正常である可能性があり、相互に排他的ではないこれら2つの状態を分離することをより困難にしています。

良性発作性頭位めまい（BPPV）。 片頭痛患者は良性発作性頭位めまい症（BPPV）を併発しやすく、BPPV患者は一般集団の患者よりも片頭痛になりやすいと報告されている37、38。BPPVはDixHallpikeポジショニングによって誘発され、特徴的な眼振を伴い、管腔再配置治療に反応するので一般にMAVとの区別が容易である。 しかし、MAVは時に良性頭位めまい症に類似した頭位めまい症を引き起こすことがあります。 片頭痛性頭位めまい症の患者の中には、数分以内に吐き気やめまいを発症するため、特定の体勢で横になれないと感じる人もいます。 前庭神経炎は、前庭神経の炎症性疾患で、片側の前庭機能の急性喪失を引き起こします。臨床的には、患側から遠ざかる眼振を伴う吐き気を伴う回転性めまいの単発発作を引き起こします。 回復には通常数週間かかり、ほとんどの場合、片側の前庭機能喪失の徴候が明らかになります。 MAVは1回のめまい発作を起こすことがありますが、回復は通常より早く、多くは1日程度で、片側の前庭機能障害の徴候は認められません。

パニック障害と不安関連めまい：パニック障害で起こるめまいは、パニック発作とは関係なく、またはパニック発作中に起こることがあります。 不安やパニック障害は、揺れや浮遊感、あるいは「内転」の感覚を引き起こすことがあります。 めまいはしばしば長引き、数日または継続的に続くが、MAVとは異なり、頭の動きによって特に悪化することはなく、吐き気も最小限または皆無である。 また、騒がしい環境、ストレス、視覚的騒動にさらされたときなど、過剰な感覚入力に圧倒されると表現する患者もおり、この状態は「感覚過敏」と呼ばれている。 MAVと混同しやすいすべての症候群の中で、不安に関連しためまいは最も困難である。 これは、症状が重複していることもあるが、慢性めまい40、41および片頭痛の患者の間で見られる相当な不安共存性のためである42

一過性虚血発作（TIA）またはストローク。通常数分続く再発性孤立性めまいは、一過性虚血発作43で起こることがあり、MAVと区別する必要がある。 MAVは、数ヶ月または数年にわたる複数回のめまい発作の再発を伴う可能性がより高い。

片頭痛のめまいの病態生理
片頭痛は、エピソード性のCNS障害ですが、片頭痛のイベント間でも神経生理学に変化があることを示唆するエビデンスが増えています44-47。 すべての人が片頭痛の症状を引き起こす可能性のある神経回路を有している可能性があります。

生得的な閾値は、遺伝的要因11,48の影響を受ける可能性があり、それは、ある個人が片頭痛の症状の1つまたは別のタイプを発現する傾向にも影響する可能性があります。 前庭神経核の神経反応は、迷路入力だけでなく、内在するイオンチャネル活性によっても決定される49。 前庭神経細胞の中には、VOR刺激と視運動刺激の両方に対して視線安定化を行うものがあるため、患者によっては頭の動きだけでなく、動いている物体を観察することによっても悩まされることがある（視運動性動酔、視覚性めまいとも呼ばれる）。21,50

偏頭痛では、脳幹核複合体（尾状三叉神経核、尾状核、背側被蓋核）の過感受性を支持する強い証拠があり、「信号利得」の増加につながる。尾状三叉神経核と被蓋核は痛みの過敏性と異痛に関与する可能性がある44,50

。同様に、前庭の過感作も、おそらく前庭核で起こり、前庭信号が振動して、変動する前庭の非対称性、したがって、めまい、視運動性運動病および一般的な運動不耐性を引き起こす。偏頭痛性めまいは、カルシトニン遺伝子関連ペプチド、カテコールアミンおよび興奮アミノ酸の放出による中枢およびおそらく末梢前庭機構 29,44 によって引き起こされる。 6

めまいが片頭痛のプロセスにどのように関連しているかはわかっていない。 しかし、神経伝達物質やイオンチャネルの影響により、中枢または末梢の前庭レベルで前庭非対称性が変動する可能性がある。 相対的な非対称性の程度によって、激しい回転（大きな急性非対称性）か、軽い浮動または揺れ（小さなまたは振動する非対称性）かが決まる。 急性前庭非対称が存在する場合、頭部の運動はめまいを増強する。 前庭非対称性の程度が変動することで、MAVの一般的な運動不耐性を説明できるかもしれない。

片頭痛も、理由はまだ不明だが生来の運動酔い傾向と関連している。 40-41

最後に、慢性または断続的な視運動性めまい（視覚周囲の物体の反復運動を観察することによって起こるめまい）53がMAVで起こることがある。 視運動刺激時の網膜信号は視神経前野と視神経路核に伝わり、MLFの外側から橋状突起網様体（NRTP）を通って前庭核に下降する49が、片頭痛ではこの経路が過活動になる可能性がある。

治療
片頭痛の治療に使用されるのと同じ薬剤の多くに片頭痛に伴うめまいが反応する可能性がありますが、片頭痛のこの症状の治療に関するデータは非常に限られています。プロプラノロールは、HarkerとRassekhによって記述されためまいを伴う脳底動脈片頭痛のいくつかのケースでうまく使用され59、metoprololinは別の2.2。 また、炭酸脱水酵素阻害剤であるアセタゾラミドは、家族性めまい性片頭痛に有効であるという逸話が報告されている。19 片頭痛性めまいに悩まされている可能性が高い患者からなる「食料品店の通路症候群」の別の小ケースシリーズでは、7人中6人がアセタゾラミドで改善されたと報告している60。

片頭痛関連めまいの患者19人の治療におけるラモトリギンのレトロスペクティブ研究では、19人中18人がめまいの頻度が少なくとも50％減少したと報告し、平均で月に18回から月に5回に減少したことが分かりました。

ジョンソンによる片頭痛関連のめまいとめまいの包括的なレビューでは、79人の患者の約3分の2が単一の薬でめまいの「最適制御」に達し、そのほとんどはベンゾジアゼピンであったと報告されています52。

アルゼンチンの非盲検試験では、片頭痛性めまいに対してトピラマートで治療した10人の患者において、めまいの軽減に有益であることが示された61。 6～18歳の脳底型片頭痛の小児14名にtopiramateを使用した最近の二重盲検試験では、めまい、めまい、運動失調が74％（25mg投与群）および83％（100mg投与群）減少したことがわかりました。 頭痛の頻度も両投与群で有意に減少した62

選択された患者は、前庭リハビリテーション理学療法が有効であろう65。 前庭理学療法は、検査結果とは不釣り合いな歩行障害を持つ患者に最も有効である。

要するに、MAVの治療において臨床医の指針となる科学的データはほとんどない。

片頭痛に有効な片頭痛予防薬は、頭痛が顕著でない場合でも、MAVに同様に有効であるようです。
編集：Steven Mandel, MD
Terry D. Fife, MD, FAAN, FANSはアリゾナ大学医学部臨床神経学科准教授で、バロー神経研究所アリゾナ・バランスセンター所長です
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