A Comprehensive Guide To Breast And Nipple Reconstruction

Od 1985 roku, październik służy jako Miesiąc Świadomości Raka Piersi (Breast Cancer Awareness (BCA) Month) – okres poświęcony edukacji społeczeństwa na temat choroby, która, według Centers for Disease Control and Prevention (CDC), jest drugą najczęstszą formą raka u kobiet, niezależnie od rasy czy pochodzenia etnicznego. The AEDITION poświęca w tym miesiącu wiele miejsca rakowi piersi, od przewodników ekspertów po mastektomii i chirurgii rekonstrukcyjnej piersi, do mocnych perspektyw pacjentów i zestawień produktów, które dają coś od siebie.

Mając już lepsze zrozumienie fizycznych i emocjonalnych skutków rekonstrukcji piersi oraz znaczenia znalezienia odpowiedniego zespołu chirurgicznego (przeczytaj nasz przegląd tego, jak podejść do procesu rekonstrukcji piersi i sutka TUTAJ), nadszedł czas, aby zagłębić się w opcje chirurgiczne, które istnieją dla pacjentek po mastektomii w celu zrekonstruowania ich piersi i sutków.

Ogólnie rzecz biorąc, istnieją dwie kategorie rekonstrukcji piersi: oparta na implantach i oparta na autologicznej tkance (a.k.a. „flap”). W niektórych przypadkach stosuje się kombinację tych metod, aby osiągnąć najbardziej naturalne i symetryczne rezultaty. Podobnie, istnieją dwa główne rodzaje rekonstrukcji sutków. Jeden z nich polega na wykonaniu samego tatuażu, podczas gdy drugi jest hybrydą rekonstrukcji i tatuażu.

„Chcę, aby wszyscy moi pacjenci rozumieli swoje opcje, aby mogli dokonać najlepszego dla siebie wyboru” – mówi dr Jacob Unger, chirurg plastyczny z Nashville, który wykonuje setki rekonstrukcji piersi rocznie. „A potem moim zadaniem jest dać najlepszy wynik, jaki mogę osiągnąć w ramach tych ograniczeń.”

Oto kompleksowy przewodnik po najpopularniejszych typach rekonstrukcji piersi i sutka.

Rekonstrukcja z użyciem implantów piersi

Najpopularniejsza forma rekonstrukcji piersi, implanty piersi oferują krótszy czas operacji i rekonwalescencji niż inne procedury rekonstrukcyjne. Rekonstrukcja z użyciem implantów może być opóźniona (wykonywana w miesiącach następujących po mastektomii) lub bezpośrednia (wykonywana w połączeniu z operacją mastektomii), a postępy w medycynie – takie jak mastektomie oszczędzające skórę, implanty silikonowe z żelem kohezyjnym oraz technologie wewnętrznego wsparcia, takie jak AlloDerm i siatka GalaFLEX – pozwoliły chirurgom na uzyskanie coraz bardziej naturalnie wyglądających rezultatów.

Mimo popularności, technika ta nie jest pozbawiona wad. „Wyzwaniem w przypadku rekonstrukcji opartej na implantach jest to, że nie ma naturalnej tkanki miękkiej piersi, która pomogłaby zakamuflować i nadać kontur implantowi lub pomóc w zmianie ułożenia tkanki i pozycji brodawki w taki sam sposób, jak w przypadku naturalnej tkanki piersi” – mówi dr Unger.

Mając to na uwadze, ważne jest, aby zrozumieć różne aspekty rekonstrukcji opartej na implantach.

Umieszczenie implantów przedpiersiowych

W przeszłości implanty piersi (zarówno rekonstrukcyjne, jak i kosmetyczne) były umieszczane pod mięśniem piersiowym, aby pomóc w osiągnięciu bardziej naturalnego wyglądu, obecnie panuje trend w kierunku umieszczania implantów przedpiersiowych (czytaj: nad mięśniem).

„Implanty przed-pektoralne pozwalają na łatwiejszy powrót do zdrowia z mniejszym bólem i dyskomfortem”, mówi Jason Roostaeian, MD, chirurg plastyczny z certyfikatem UCLA. Kolejna zaleta? Brak deformacji animacji. „Kiedy masz implant pod mięśniem piersiowym i napinasz go, wszystko wygląda trochę inaczej”, mówi Roostaeian.

Przed i po przed-pektoralnej rekonstrukcji piersi przeprowadzonej przez dr Ungera po mastektomii oszczędzającej sutek.

Idealnymi kandydatkami do umieszczenia przed-pektoralnego są osoby z młodszą, grubszą skórą, która lepiej maskuje implant znajdujący się bezpośrednio pod nią. Ważna jest również technika. „Owijanie implantu w matrycę skórną (sterylizowana skóra ze zwłok) pozwala na dobre zamknięcie implantu i zapewnia mu dodatkową warstwę pokrycia” – zauważa dr Roostaeian. „Jednak najważniejszą techniką, którą stosujemy w celu zamaskowania implantu, jest przeszczep tłuszczu.”

Zamiast stosowania samego implantu, chirurdzy plastyczni często zalecają procedurę hybrydową, która polega na pobraniu tłuszczu z miejsca dawczego (np. z brzucha, boków lub wewnętrznej strony ud) i wstrzyknięciu go wokół implantu piersi. Rezultat? Gładsze i bardziej naturalnie wyglądające piersi.

„Przeszczep tłuszczu zmienił sposób, w jaki wykonuję rekonstrukcje piersi”, mówi Leif Rogers, MD, chirurg plastyczny z Beverly Hills. „Może on poprawić wynik każdej rekonstrukcji piersi, tworząc bardziej naturalny wygląd i dając mi możliwość dostrojenia moich wyników w sposób, który wcześniej nie był możliwy.”

Dodatkowo, dr Rogers odniósł sukces z nową alternatywą dla liposukcji o nazwie Renuva. „Renuva to produkt oparty na biologicznym alloprzeszczepie, który stymuluje organizm do wzrostu własnych komórek tłuszczowych” – mówi. „Byłby to idealny produkt dla małych nieregularności konturu po rekonstrukcji piersi, w przeciwieństwie do stosowania własnego tłuszczu pacjenta”.

Odroczona rekonstrukcja z użyciem implantów

Zależnie od indywidualnej anatomii i planu leczenia pacjentki, może ona zdecydować się nie łączyć swoich procedur mastektomii i rekonstrukcji. Podobnie chirurdzy mogą zalecić opóźnienie umieszczenia stałych implantów piersi do późniejszego terminu w celu uzyskania lepszych wyników.

W takich przypadkach ekspandery tkankowe są wszywane do kieszonki piersiowej bezpośrednio po mastektomii. W ciągu tygodni i miesięcy po operacji ekspandery są stopniowo napełniane w gabinecie chirurga plastycznego za pomocą powietrza lub soli fizjologicznej. „Ekspander tkankowy zachowuje przestrzeń, w której powinna znajdować się pierś” – mówi dr Unger. A ponieważ umieszczenie ciężkiego silikonowego implantu w pustej kieszonce w piersi mogłoby ucisnąć delikatne ukrwienie, które pozostało po mastektomii, i doprowadzić do obumarcia tkanki, zauważa on, że ekspander tkankowy „pozwala płatom po mastektomii odpocząć bez nadmiernego obciążania ich”.”

Przed i po jednostronnej podpektoralnej rekonstrukcji piersi i brodawki sutkowej u dr Roostaeian.

Chociaż proces rozszerzania może być niekomfortowy, ekspandery tkankowe mają tę dodatkową zaletę, że dają zarówno chirurgom plastycznym, jak i ich pacjentom czas na skupienie się na celu estetycznym. Gdy ekspandery osiągną odpowiedni rozmiar, są wymieniane na stałe implanty piersi. Pacjentka dr Roostaeian, Caroline* (zdiagnozowana w wieku 39 lat) przyznaje, że ekspandery okazały się złem koniecznym. „Moje ekspandery nie wyglądały naturalnie i czasami były bardzo bolesne po ich wypełnieniu” – wspomina. „Pomogły mi one jednak zorientować się, jaki rozmiar implantów będzie dla mnie najlepszy.”

Po latach monitorowania łagodnych guzów, a następnie diagnozy raka w wieku 31 lat, pacjentka doktora Ungera, Laura, mówi, że wybrała podwójną mastektomię oszczędzającą sutki ze względu na jakość dostępnych obecnie rekonstrukcji. „Byłam zmęczona moimi piersiami, ale nie byłam gotowa, aby całkowicie z nich zrezygnować” – wyznaje pacjentka. „Miałam dużo szczęścia, bo udało się umieścić ekspandery na mięśniach, co znacznie ułatwiło mi powrót do zdrowia”.

Laura relacjonowała swoją podróż na Instagramie @laura_birdwell oraz na swoim blogu, tatatocancer, a gdy jej ekspandery zostały wypełnione, dr Unger wymienił je na stałe implanty i wykonał jednoczesny przeszczep tłuszczu. Jak wielu pacjentów po rekonstrukcji, Laura poddała się dodatkowej operacji, aby jeszcze bardziej udoskonalić swoje wyniki. „Myślę, że teraz wyglądają lepiej niż wcześniej” – mówi o swoich piersiach.

Bezpośrednia rekonstrukcja z użyciem implantów

W niektórych przypadkach kobiety mogą pominąć etap wszczepiania ekspanderów, wszczepiając stałe implanty piersi bezpośrednio po mastektomii. Dzięki obietnicy tylko jednej operacji (co oznacza krótszy czas znieczulenia i rekonwalescencji), opcja „direct-to-implant” jest, co zrozumiałe, atrakcyjna – choć nie dla wszystkich.

Jak twierdzi dr Unger, dobrymi kandydatkami są zazwyczaj kobiety z „mniejszymi, idealnie ukształtowanymi piersiami”, które „chcą być zbliżone do tego samego rozmiaru, są bardzo zdrowe i mają bardzo wytrzymałe płaty po mastektomii” (czytaj: dobrze ukrwione).

Hayley, zdiagnozowana w wieku 30 lat, początkowo poddała się lumpektomii. „To dało mi czas”, mówi o zabiegu. „Wyjęli guza i okazało się, że się nie rozprzestrzenił”. W poszukiwaniu wysoko wykwalifikowanego chirurga z doświadczeniem w wykonywaniu rekonstrukcji przedpektoralnej, bezpośrednio do implantu, Hayley znalazła dr Roostaeiana po rozmowie z pięcioma lub sześcioma zespołami chirurgicznymi.

Podczas tego rodzaju rekonstrukcji dr Roostaeian wykorzystuje nową technologię obrazowania fluorescencyjnego o nazwie SPY do oceny przepływu krwi bezpośrednio na sali operacyjnej. „To kolejne narzędzie w naszym arsenale, które pomaga zapewnić długoterminowy sukces rekonstrukcji” – mówi.

Kelly, zdiagnozowana w wieku 45 lat, zdecydowała się na jednostronną mastektomię i natychmiastową rekonstrukcję u dr Rogersa. „Miałam implanty kosmetyczne i naprawdę podobało mi się to, jak wyglądałam wcześniej” – mówi. „Nigdy nie zastanawiałam się, czy poddać się rekonstrukcji, czy nie”.

Była w stanie poddać się rekonstrukcji pod-pektoralnej, direct-to-implant, częściowo dlatego, że miała już implanty piersi umieszczone pod mięśniem. Dr Rogers wymienił również implant w piersi nieobjętej nowotworem, aby zapewnić symetrię, a Kelly przeszła jeszcze kilka kolejnych operacji – w tym przeszczep tłuszczu i rekonstrukcję sutka – w celu dalszego udoskonalenia. Osiem lat później jest nadal bardzo zadowolona z rezultatów. „Nawet nie widać różnicy” – mówi.

Jakkolwiek istnieje wiele historii sukcesu związanych z implantami, istnieje również ryzyko. Ze względu na delikatną naturę płatów skóry po mastektomii, wielu chirurgów preferuje proces dwuetapowy (ekspander, a następnie implant). „Wszyscy chcą mniej operacji. Każdy chce mieć to już za sobą” – mówi dr Michael Newman, dyplomowany chirurg plastyczny z South Bay Plastic Surgeons w Torrance, Kalifornia. „Ale dla mnie ważniejsze jest, aby dać im bardziej trwały, długoterminowy wynik”. Preferuje on użycie ekspandera tkankowego, ponieważ „jest on bardzo lekki” i „nie wywiera żadnego nacisku na skórę lub siatkę”, co „pozwala szwom się zagoić.”

Dodatkowo, procedura rzadko jest tak „jedna i zrobiona”, jak to brzmi. Pacjenci prawie zawsze wymagają dodatkowych operacji, aby osiągnąć swoje cele estetyczne. „Direct to implant to fajna koncepcja”, mówi dr Unger, „ale w przeważającej większości przypadków trzeba będzie wrócić na salę operacyjną, aby coś poprawić, zaokrąglić lub dodać trochę tłuszczu”.

Rekonstrukcja płatowa

Autologiczna rekonstrukcja tkankowa – bardziej znana jako „chirurgia płatowa” – polega na przeniesieniu tkanki z jednego obszaru ciała (tj. miejsca dawczego) do klatki piersiowej w celu utworzenia kopca piersi. Chirurdzy mogą albo przesunąć tkankę z jednego obszaru do drugiego, pozostawiając podstawowe ukrwienie miejsca dawczego nienaruszone (tzw. płat szypułkowy), albo całkowicie usunąć tkankę z jej pierwotnego miejsca i ponownie przyłączyć ją do klatki piersiowej w procedurze wolnego płata.

Płat wolny wymaga skomplikowanej mikrochirurgii, podczas której chirurdzy plastyczni zszywają naczynia krwionośne pod mikroskopem, aby przywrócić dopływ krwi między tkanką dawcy a klatką piersiową. Jest to drobiazgowa i czasochłonna praca (operacje obustronnych wolnych płatów mogą trwać do 12 godzin), a pacjenci są ściśle monitorowani w szpitalu przez okres do pięciu dni po operacji, aby upewnić się, że płat jest zdolny do życia.

Proces rekonwalescencji może być bardziej złożony niż w przypadku chirurgii implantologicznej, ponieważ pacjenci mają do pokonania wiele miejsc chirurgicznych (klatka piersiowa i obszar dawcy), chociaż pacjenci zgłaszają podobne poziomy bólu i dyskomfortu przy każdym rodzaju zabiegu.

Typy rekonstrukcji płatowej

Z powodu elementu miejsca dawczego, istnieje wiele procedur płatowych dla pacjentów do wyboru w oparciu o ich anatomię i cele estetyczne. Nazwy są oparte na miejscach dawczych, włączając te z brzucha (TRAM i DIEP), pleców lub ramion (LAT), wewnętrznej strony ud (TUG) i pośladków (GAP).

Przed i po Dr. Newman’a z obustronną rekonstrukcją piersi i brodawki sutkowej metodą DIEP flap.

Wśród chirurgów plastycznych, z którymi przeprowadziliśmy wywiady, najbardziej popularne operacje z użyciem płatów to płat latissimus dorsi (LAT) i płat z głębokiej dolnej tętnicy nadbrzusznej perforującej (DIEP). Podczas gdy płat LAT jest często stosowany w połączeniu z rekonstrukcją piersi implantami dla uzyskania lepszych rezultatów, płat DIEP jest zabiegiem wolnym, w którym usuwana jest jedynie skóra i tłuszcz z brzucha (podobnie jak w przypadku brzuszków) w celu stworzenia kopca piersi.

Płat tłuszczowy

• Miejsce dawcze: Składa się z mięśni, skóry i tłuszczu z pleców
• Typ płata: Płat szypułkowy (pozostaje przymocowany do swojego podstawowego zaopatrzenia w krew)
• Bliznowacenie: Tworzy bliznę w miejscu dawczym wzdłuż pleców, która zwykle może być ukryta w linii biustonosza i podłużną bliznę wokół nowego kopca piersi
• Czas operacji: 5 do 7 godzin, średnio

Płat DIEP

• Miejsce dawcze: Złożony ze skóry i tłuszczu (bez mięśni) z brzucha
• Rodzaj płata: Płat wolny (jest całkowicie oderwany od pierwotnego ukrwienia)
• Blizna: Tworzy bliznę w miejscu dawczym pomiędzy kośćmi biodrowymi (podobną do kosmetycznego brzuszka) oraz podłużną bliznę wokół nowego kopca piersi
• Czas operacji: średnio 8 do 12 godzin

Zalety rekonstrukcji płatowej

Ponieważ procedury płatowe są bardziej skomplikowane do wykonania i wymagają dłuższego czasu operacji, Dr. Roostaeian twierdzi, że pozostają one „złotym standardem” w rekonstrukcji piersi, ponieważ dają wynik, który najbardziej przypomina i zachowuje się jak naturalna pierś.

W przeciwieństwie do implantu, nowy nasyp piersi czuje się bardziej jak naturalna pierś, ponieważ jest on tworzony z własnego tłuszczu i skóry pacjentki. W przypadku rekonstrukcji jednostronnej, chirurg plastyczny będzie w stanie lepiej dopasować nową pierś do piersi nienaruszonej. Dodatkowo, piersi powstałe w wyniku zabiegów z użyciem płatów mogą zmieniać swój rozmiar i kształt w miarę przybierania lub tracenia wagi przez pacjentkę.

„Operacje płatowe są idealne dla pacjentek, które zdecydowały się na rekonstrukcję jednostronną, ponieważ płat zmienia się wraz z ciałem” – mówi dr Roostaeian, który dodaje, że wyniki są w dłuższej perspektywie znacznie trwalsze niż implanty. „Kiedy wybierasz drogę implantów, w zasadzie zapisujesz się na więcej operacji w swoim życiu, ponieważ implanty mają tendencję do pewnych problemów na drodze.”

Przed i po jednostronnej rekonstrukcji klapy dr. Rogers’a jednostronnej rekonstrukcji piersi i sutka.

Ten brak przyszłych rewizji doprowadził Marjan, jedną z pacjentek Dr. Roostaeian’s DIEP flap, która miała 47 lat w czasie jej operacji, do wyboru procedury. „Powiedziałam mu, że ponieważ jestem młoda, nie chcę iść pod nóż po siedemdziesiątce,” wspomina.

Pacjentka dr Rogersa, Meredith*, nie chciała implantów piersi, ponieważ uważała, że będą one wyglądać nienaturalnie i mogą przeszkadzać jej w prowadzeniu aktywnego trybu życia. „Kiedy dr. Rogers wyjaśnił mi, że procedura DIEP to będzie plastyka brzuszka – zastąpienie piersi moją własną tkanką – i nie będę miała implantów, więc się zgodziłam”, mówi. „Wiedziałam, że będzie to długa, 12-13 godzinna operacja w dniu zabiegu, ale byłam na to gotowa.”

Mimo, że początkowo obawiała się blizn i dłuższego czasu rekonwalescencji, Meredith jest „bardzo zadowolona” ze swojej rekonstrukcji. A ponieważ rekonstrukcja brodawki sutkowej również została zakończona, mówi, że jej piersi wyglądają tak naturalnie, jakby miała lifting piersi i abdominoplastykę (tj. brzuszek) – a nie podwójną mastektomię.

Chirurgia klapkowa jest również opcją dla kobiet, u których rekonstrukcja implantologiczna nie powiodła się z powodu napromieniowania lub uporczywych problemów z przykurczem torebki. Pacjentka doktora Roostaeian, Caroline, miała pierwotnie obustronną rekonstrukcję opartą na implantach, ale promieniowanie uszkodziło jej tkankę i spowodowało problemy z gojeniem. „Dr Roostaeian powiedział mi, że jedynym sposobem na trwałe rozwiązanie tego problemu jest zastosowanie płata DIEP” – mówi pacjentka. „To było zniechęcające i nie sądziłam, że mam wystarczająco dużo tłuszczu, ale udało mu się stworzyć małą pierś i powiększyć ją implantem. Jest tak naturalna, że żałuję, iż nie miałam wystarczająco dużo tłuszczu, aby wykonać ją również po drugiej stronie.”

Rekonstrukcja sutka

Mastektomie oszczędzające skórę i sutki stały się powszechne, jednak diagnoza pacjentki nie zawsze pozwala chirurgom na zachowanie nienaruszonych sutków. Pozostawia to pacjentkom dwie opcje rekonstrukcji: samo tatuowanie lub połączenie rekonstrukcji chirurgicznej i tatuowania.

W pierwszym przypadku tatuażysta medyczny dopasowuje nową brodawkę sutkową i otoczkę do istniejącej (po jednostronnej mastektomii) lub tworzy dwa nowe kompleksy sutkowo-otoczkowe w oparciu o preferencje estetyczne pacjentki (po obustronnej mastektomii). Cieniowanie i zmiany koloru pomagają stworzyć iluzję głębi i projekcji.

Chirurgiczna rekonstrukcja brodawki sutkowej trwa około 45 minut i może być wykonywana w połączeniu z kolejną operacją rekonstrukcyjną lub samodzielnie w znieczuleniu miejscowym. Chirurdzy używają skóry ze środkowej części piersi, aby stworzyć brodawkę, pozostawiając niewielką poziomą bliznę. Pacjentki mogą następnie wytatuować otoczkę i brodawkę sutkową, aby uzyskać bardziej naturalny kolor i ukryć widoczne blizny.

The Takeaway

Tak jak żadne dwie diagnozy raka piersi nie są takie same, tak proces rekonstrukcji jest głęboko osobistym doświadczeniem, które pacjentki mogą wybrać wtedy, kiedy jest to dla nich najbardziej komfortowe. Zrozumienie dostępnych opcji przed wykonaniem lumpektomii lub mastektomii może sprawić, że pacjentka osiągnie najlepsze wyniki w zakresie swojej anatomii i celów estetycznych. Znalezienie odpowiedniego zespołu chirurgicznego i szukanie wsparcia wśród kobiet i mężczyzn, którzy przeszli przez ten proces, może pomóc nadać mu sens.

*Imiona i nazwiska pacjentek zostały zmienione