Guttmacher Institute

Słowo „seks” jest powszechnie uznawane za oznaczające różne rzeczy dla różnych ludzi. To samo można powiedzieć o „abstynencji”. Zróżnicowane i potencjalnie sprzeczne znaczenia „abstynencji” mają znaczące implikacje dla zdrowia publicznego teraz, gdy jej promocja wyłoniła się jako główna odpowiedź administracji Busha na zapobieganie ciąży i chorobom przenoszonym drogą płciową (STD) dla wszystkich ludzi, którzy nie są w związku małżeńskim.

Dla tych, którzy są skłonni sięgnąć pod powierzchnię, pojawiają się krytyczne pytania. Czym w ogóle jest abstynencja i co to znaczy używać abstynencji jako metody zapobiegania ciąży lub chorobom? Co stanowi o „niepowodzeniu” abstynencji i czy wskaźniki niepowodzeń abstynencji mogą być mierzone w sposób porównywalny do wskaźników niepowodzeń innych metod antykoncepcyjnych? Od jakich konkretnych zachowań należy się powstrzymać? Co wiadomo na temat skuteczności i potencjalnych „skutków ubocznych” programów promujących abstynencję? Odpowiedź na pytania o to, co oznacza abstynencja na poziomie indywidualnym i programowym oraz wyjaśnienie tego wszystkiego decydentom politycznym, pozostaje kluczowym wyzwaniem. Sprostanie temu wyzwaniu powinno być traktowane jako warunek wstępny dla rozwoju solidnych i skutecznych programów mających na celu ochronę Amerykanów przed niezamierzoną ciążą i chorobami wenerycznymi, w tym HIV.

Abstynencja i jednostki

Co to znaczy abstynencja? W rozmowie, większość ludzi prawdopodobnie rozumie abstynencję jako powstrzymywanie się od aktywności seksualnej – lub, bardziej szczegółowo, od stosunku dopochwowego – z powodów moralnych lub religijnych. Ale kiedy jest ona promowana jako strategia zdrowia publicznego w celu uniknięcia niezamierzonej ciąży lub chorób wenerycznych, nabiera innych konotacji. Rzeczywiście, prezydent Bush opisał abstynencję jako „najpewniejszy i jedyny całkowicie skuteczny sposób zapobiegania niechcianym ciążom i chorobom przenoszonym drogą płciową”. Zatem z naukowego punktu widzenia, co to znaczy powstrzymywać się od seksu i jak należy mierzyć „stosowanie” abstynencji jako metody zapobiegania ciąży lub chorobom?

Badacze populacji i zdrowia publicznego powszechnie klasyfikują ludzi jako stosujących środki antykoncepcyjne, jeśli oni sami lub ich partnerzy świadomie stosują co najmniej jedną metodę w celu uniknięcia niezamierzonej ciąży lub chorób przenoszonych drogą płciową. Z naukowego punktu widzenia dana osoba byłaby „abstynentem”, gdyby świadomie powstrzymywała się od aktywności seksualnej. Tak więc podgrupa osób świadomie stosujących abstynencję jako metodę zapobiegania ciąży lub chorobom jest oczywiście znacznie mniejsza niż grupa osób, które nie uprawiają seksu. Wielkość populacji osób stosujących abstynencję nie została jednak nigdy zmierzona, podobnie jak w przypadku innych metod antykoncepcji.

Kiedy abstynencja zawodzi? Definicja użytkownika abstynencji ma również wpływ na określenie skuteczności abstynencji jako metody antykoncepcji. Prezydent, w swoim przemówieniu do uczniów szkół średnich w Południowej Karolinie w lipcu 2002 roku, powiedział: „Pozwólcie, że powiem wprost. Jeśli martwisz się o ciąże nastolatek, lub jeśli martwisz się o choroby przenoszone drogą płciową, abstynencja działa za każdym razem.” Czyniąc to, zasugerował, że abstynencja jest w 100% skuteczna. Ale z naukowego punktu widzenia, czy jest to w rzeczywistości poprawne?

Badacze mają dwa różne sposoby mierzenia skuteczności metod antykoncepcyjnych. „Idealne stosowanie” mierzy skuteczność, gdy środek antykoncepcyjny jest stosowany dokładnie zgodnie z wytycznymi klinicznymi. Natomiast „typowe stosowanie” mierzy skuteczność danej metody w przypadku przeciętnej osoby, która nie zawsze stosuje ją prawidłowo lub konsekwentnie. Na przykład kobiety, które doskonale stosują doustne środki antykoncepcyjne, doświadczają prawie całkowitej ochrony przed ciążą. Jednak w realnym świecie wiele kobiet ma trudności z codziennym przyjmowaniem tabletek, a ciąże mogą wystąpić i występują u kobiet, które pominęły jedną lub więcej tabletek w trakcie cyklu. Thus, while oral contraceptives have a perfect-use effectiveness rate of over 99%, their typical-use effectiveness is closer to 92% (see chart). As a result, eight in 100 women who use oral contraceptives will become pregnant in the first year of use.

CONTRACEPTIVE EFFECTIVENESS RATES FOR PREGNANCY PREVENTION*
Contraceptive Method	Perfect Use	Typical Use
Abstinence	100	???
Female Sterilization	99.5	99.5
Oral Contraceptives	99.5-99.9**	92.5
Male Condom	97	86.3
Withdrawal	96	75.5
*Percentage of women who successfully avoid an unintended pregnancy during their first year of use. **Depending on formulation. Sources: Idealne zastosowanie – Hatcher, RA, et al., Contraceptive Technology, 17th ed., 1998, strona 216. Typowe użycie-AGI, Fulfilling the Promise: Public Policy and U.S. Family Planning Clinics, 2000, strona 44.

Tak więc, kiedy prezydent sugeruje, że abstynencja jest w 100% skuteczna, domyślnie powołuje się na jej wskaźnik idealnego użycia – i rzeczywiście, abstynencja jest w 100% skuteczna, jeśli jest „stosowana” z idealną konsekwencją. Jednak zdrowy rozsądek podpowiada, że w realnym świecie abstynencja jako metoda antykoncepcyjna może zawieść. Osoby, które zamierzają zachować abstynencję, mogą się „poślizgnąć” i nieoczekiwanie uprawiać seks. Badania zaczynają sugerować, jak trudne może być konsekwentne stosowanie abstynencji przez dłuższy czas. Na przykład ostatnie badania przedstawione na dorocznym spotkaniu Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego (APS) w 2003 r. wykazały, że ponad 60% studentów college’u, którzy przyrzekli dziewictwo w czasie nauki w gimnazjum lub liceum, złamało przysięgę zachowania abstynencji aż do ślubu. Nie wiadomo, ile z tych złamanych przysiąg to osoby świadomie decydujące się na porzucenie abstynencji i rozpoczęcie aktywności seksualnej, a ile to po prostu niepowodzenia w typowym stosowaniu abstynencji.

Aby promować abstynencję, jej zwolennicy często powołują się na rzekomo wysokie wskaźniki niepowodzeń innych metod antykoncepcyjnych, zwłaszcza prezerwatyw. Zestawiając idealne stosowanie abstynencji z typowym stosowaniem innych metod antykoncepcyjnych, porównują oni jednak jabłka z pomarańczami. Z punktu widzenia zdrowia publicznego ważne jest zarówno poddanie abstynencji tym samym standardom naukowym, które mają zastosowanie do innych metod antykoncepcyjnych, jak i dokonywanie spójnych porównań między metodami. Jednakże badacze nigdy nie zmierzyli skuteczności abstynencji przy typowym stosowaniu. Dlatego nie wiadomo, jak często abstynencja zawodzi w rzeczywistym świecie ani jak skuteczna jest w porównaniu z innymi metodami antykoncepcyjnymi. Stanowi to poważną lukę w wiedzy. Ludzie zasługują na spójne i dokładne informacje na temat skuteczności wszystkich metod antykoncepcyjnych. Na przykład, jeżeli mówi się im, że abstynencja jest w 100% skuteczna, należy im również powiedzieć, że prezerwatywy, jeżeli są stosowane prawidłowo i konsekwentnie, są w 97% skuteczne w zapobieganiu ciąży. Jeśli mówi się im, że prezerwatywy zawodzą aż w 14% przypadków, należy im podać porównywalny wskaźnik niepowodzeń typowych dla abstynencji.

Jakich zachowań należy się wystrzegać? Ostatnie ogólnokrajowe badanie reprezentatywne przeprowadzone przez Kaiser Family Foundation i magazyn „17th” wykazało, że połowa wszystkich 15-17-latków wierzy, że osoba uprawiająca seks oralny jest nadal dziewicą. Jeszcze bardziej uderzające jest to, że badanie APS wykazało, że większość (55%) studentów college’u deklarujących dziewictwo, którzy powiedzieli, że zachowali przysięgę, twierdzi, że uprawiali seks oralny. Podczas gdy prawdopodobieństwo, że osoby składające przyrzeczenie uprawiały seks waginalny było nieco niższe niż w przypadku osób nie składających przyrzeczenia, prawdopodobieństwo, że uprawiały one seks oralny lub analny było takie samo. Ponieważ seks oralny nie eliminuje ryzyka zakażenia HIV i innymi chorobami wenerycznymi, a seks analny może to ryzyko zwiększyć, bycie technicznie abstynentem może nadal pozostawiać ludzi podatnymi na choroby. Podczas gdy prasa coraz częściej donosi, że wśród młodych ludzi wzrasta liczba zachowań pozamałżeńskich, nie istnieją żadne badania, które mogłyby to potwierdzić.

Programy edukacji abstynenckiej

Zdefiniowanie i przekazanie tego, co rozumie się przez abstynencję, nie jest tylko ćwiczeniem akademickim, ale ma kluczowe znaczenie dla wysiłków na rzecz zdrowia publicznego w celu zmniejszenia ryzyka ciąży i chorób przenoszonych drogą płciową. Na przykład, istniejące federalne i stanowe polityki promujące abstynencję zazwyczaj zaniedbują zdefiniowanie tych zachowań, od których należy się powstrzymać. Rząd federalny przeznaczy około 140 milionów dolarów w roku budżetowym 2004 na finansowanie programów edukacyjnych, które wyłącznie promują „abstynencję od aktywności seksualnej poza małżeństwem” („Abstinence Promotion and Teen Family Planning: The Misguided Drive for Equal Funding”, TGR, luty 2002, str. 1). Ustawa nie definiuje jednak pojęcia „aktywność seksualna”. W rezultacie może mieć niezamierzony skutek w postaci promowania zachowań pozamałżeńskich, które narażają młodych ludzi na niebezpieczeństwo. Obecnie bardzo niewiele wiadomo na temat związku między działaniami promującymi abstynencję a rozpowszechnieniem aktywności pozamałżeńskiej. Utrudnia to pracownikom służby zdrowia i decydentom kształtowanie skutecznych interwencji w zakresie zdrowia publicznego mających na celu zmniejszenie ryzyka.

Nie ma jednak wątpliwości, że zwiększona abstynencja – czyli opóźnione stosunki waginalne wśród młodych ludzi – odegrała rolę w zmniejszeniu zarówno wskaźników ciąż wśród nastolatek w Stanach Zjednoczonych, jak i wskaźników HIV w co najmniej jednym kraju rozwijającym się. Badania Instytutu Alana Guttmachera (AGI) wskazują, że 25% spadku wskaźnika ciąż u nastolatek w USA w latach 1988-1995 było spowodowane spadkiem odsetka nastolatek, które kiedykolwiek uprawiały seks (podczas gdy 75% było spowodowane lepszym stosowaniem antykoncepcji wśród aktywnych seksualnie nastolatek). Nowy raport AGI pokazuje również, że spadek liczby zakażeń wirusem HIV w Ugandzie wynikał z połączenia mniejszej liczby Ugandyjczyków rozpoczynających współżycie w młodym wieku, mniejszej liczby partnerów seksualnych i zwiększonego stosowania prezerwatyw (patrz powiązana historia).

Ale zwolennicy abstynencji często powołują się zarówno na spadek liczby ciąż wśród nastolatków w USA, jak i na przykład Ugandy jako „dowód” na to, że programy edukacyjne oparte wyłącznie na abstynencji, które wykluczają dokładne i pełne informacje na temat antykoncepcji, są skuteczne. Jednak żadne z tych doświadczeń, samo w sobie, nie mówi nic o skuteczności interwencji programowych. W rzeczywistości znaczny spadek liczby ciąż wśród nastolatek w USA nastąpił przed wprowadzeniem finansowanych przez rząd programów wspierających tę szczególnie restrykcyjną formę edukacji abstynencyjnej. Podobnie, świadomi obserwatorzy doświadczeń ugandyjskich wskazują, że edukacja abstynencyjna nie była znaczącą interwencją programową w latach, w których spadał wskaźnik występowania HIV w Ugandzie. Tak więc wszelkie założenia dotyczące skuteczności programów, a w szczególności skuteczności programów edukacji abstynenckiej, są mylące i potencjalnie niebezpieczne, niemniej jednak kształtują one politykę Stanów Zjednoczonych zarówno tutaj, jak i za granicą (patrz powiązana historia, strona 13).

Zgodnie z tym, pojawiają się kluczowe pytania dotyczące tego, jak mierzyć sukces programów promujących abstynencję. Na przykład administracja definiuje sukces programu w przypadku dotacji na edukację abstynencyjną dla organizacji społecznych i wyznaniowych w kategoriach kształtowania intencji i postaw młodych ludzi w odniesieniu do przyszłej aktywności seksualnej. W przeciwieństwie do tego, większość ekspertów zdrowia publicznego podkreśla znaczenie osiągnięcia pożądanych rezultatów behawioralnych, takich jak opóźnienie aktywności seksualnej.

Do tej pory jednak żaden program edukacyjny w tym kraju skupiający się wyłącznie na abstynencji nie wykazał sukcesu w opóźnianiu aktywności seksualnej. Być może niektóre z nich będą miały miejsce w przyszłości. W międzyczasie wiele dowodów naukowych wskazuje, że pewne rodzaje programów, które zawierają informacje zarówno o abstynencji, jak i o antykoncepcji, pomagają nastolatkom opóźniać aktywność seksualną, mieć mniej partnerów seksualnych i częściej stosować antykoncepcję, gdy zaczynają uprawiać seks. Nie jest jasne, co w tych programach powoduje, że nastolatki opóźniają aktywność seksualną – jest to kwestia, którą badacze muszą zbadać. Wiadomo jednak, że żaden program jakiegokolwiek rodzaju nie okazał się skuteczny w przekonywaniu młodych ludzi do odkładania seksu od 17 roku życia, kiedy to zazwyczaj dochodzi do pierwszego stosunku, aż do małżeństwa, które zazwyczaj zawierane jest w wieku 25 lat w przypadku kobiet i 27 lat w przypadku mężczyzn. Nie ma też żadnych dowodów na to, że przesłanie „poczekaj do ślubu” ma jakikolwiek wpływ na decyzje młodych ludzi dotyczące aktywności seksualnej. Sugeruje to, że skąpe środki publiczne mogłyby być lepiej wydane na programy, które już udowodniły, że osiągają opóźnienia w aktywności seksualnej o jakimkolwiek czasie trwania, niż na programy, które podkreślają abstynencję do czasu zawarcia małżeństwa.

Na koniec pozostaje pytanie, czy opóźnienia w aktywności seksualnej mogą mieć nieakceptowalną cenę. Podnoszą to badania wskazujące, że choć niektóre nastolatki obiecujące powstrzymać się od seksu do ślubu opóźniły aktywność seksualną średnio o 18 miesięcy, były bardziej skłonne do uprawiania seksu bez zabezpieczenia, gdy złamały swoje przyrzeczenie, niż te, które nigdy nie przyrzekły dziewictwa. Czy zatem strategie promujące abstynencję mogą nieumyślnie zwiększać ryzyko dla ludzi, którzy w końcu staną się aktywni seksualnie?

Choć może to być trudne, odpowiedź na te kluczowe pytania dotyczące abstynencji będzie konieczna do opracowania solidnych i skutecznych programów i polityk. Istniejący brak wspólnego zrozumienia utrudnia społeczeństwu i decydentom politycznym pełną ocenę tego, czy abstynencja i edukacja abstynencka są realistycznym i realistycznym podejściem do zdrowia publicznego i polityki publicznej w zakresie redukcji niezamierzonych ciąż i HIV/STD.