MILLENNIALEYE

Zespoły bólów głowy często obejmują układ wzrokowy, a pacjenci często szukają opieki okulistycznej z powodu objawów, które mogą, ale nie muszą być związane z aurą migrenową. Chociaż zawsze ważne jest, aby ocenić tych pacjentów pod kątem ocznych przyczyn zaburzeń widzenia i leczyć te przyczyny, jeśli są obecne, okuliści często spotykają się z pacjentami, którzy doświadczają zaburzeń widzenia przy braku widocznej patologii ocznej.

Pierwotne zaburzenia bólowe głowy, takie jak migrena z aurą, wywołują pozytywne zjawiska wzrokowe, a wtórne bóle głowy, takie jak uciskowe zmiany wewnątrzczaszkowe, powodują zmiany wzrokowe z powodu zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub wpływu masy na wewnątrzczaszkowe drogi wzrokowe. Odróżnienie pierwotnych i wtórnych zespołów bólów głowy jest bardzo ważne, ponieważ w grę wchodzi zarówno zdrowie pacjenta, jak i jego spokój.

MIGRENA

Bóle głowy występują w wielu postaciach, co opisano w wytycznych International Headache Society.1 Migrena jest drugą najczęstszą postacią pierwotnego bólu głowy, ustępującą jedynie napięciowemu bólowi głowy. W badaniu Global Burden of Disease Study z 2015 roku migrena została uznana za trzecią co do częstości przyczynę niepełnosprawności na świecie zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet w wieku poniżej 50 lat.2,3 Migrena jest klasyfikowana jako migrena z aurą (migrena klasyczna) i bez aury (migrena pospolita). To rozróżnienie jest ważne, ponieważ w kilku metaanalizach piśmiennictwa wykazano dwukrotny wzrost ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów, którzy doświadczają migreny z aurą w porównaniu z tymi, którzy doświadczają migreny bez aury.4

Nieleczony ból głowy w migrenie trwa od 4 do 72 godzin i wiąże się z co najmniej dwoma z czterech następujących cech:

• o jednostronnym umiejscowieniu;
• wykazujący pulsowanie;
• o umiarkowanym lub silnym natężeniu bólu; oraz
• pogarszający się lub powodujący unikanie rutynowej aktywności fizycznej (np. chodzenie lub wchodzenie po schodach).

Bólowi głowy towarzyszą co najmniej nudności i/lub wymioty lub fotofobia i/lub fonofobia.1

AURA

Aura w migrenie składa się z nawracających ataków jednostronnych, w pełni odwracalnych objawów wzrokowych, czuciowych lub innych objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego, które rozwijają się w ciągu kilku minut i trwają krócej niż godzinę (najczęściej 10-30 minut). Aura jest często jednostronna, dynamiczna i obejmuje co najmniej jedno dodatnie zjawisko wzrokowe. Zwykle występuje po niej ból głowy, ale może występować samodzielnie, bez zgłaszanego bólu. Termin migrena oczna jest powszechnie używany w odniesieniu do bezbolesnych, typowych aur wzrokowych. Należy jednak ostrożniej używać tego terminu, ponieważ może on oznaczać wizualną aurę migrenową, która występuje obustronnie z patologią wewnątrzczaszkową, lub może odnosić się do migreny siatkówkowej z naczyniopochodną utratą wzroku w jednym oku. Zaburzenia widzenia obserwowane w aurze migrenowej można podzielić na trzy typy.

Nr 1: Pozytywne zjawiska wzrokowe/halucynacje. Pacjent widzi rzeczy, których nie ma, w tym światła, wzory, lub coś utrudniającego widzenie. Są to klasyczne opisy aury migrenowej: scotoma scyntylacyjna lub widmo umocnienia (rysunek, po lewej).

Nr 2: Negatywne zjawiska wizualne. Brakuje obszarów widzenia, takich jak homonimiczna utrata pola, zwężenie pola widzenia – często opisywane jako widzenie tunelowe – skotomy lub całkowita utrata widzenia w jednym lub obu oczach (rysunek, środek).

Nr 3: Wizualne zniekształcenia/iluzje. Percepcja wzrokowa pacjenta błędnie odzwierciedla rzeczywistość (rysunek, po prawej). Przykłady obejmują obustronną metamorfopsję, mikropsję lub makropsję, aureole, kalejdoskopowe lub pęknięte sceny, wrażenie patrzenia przez fale ciepła lub wody, uporczywe wyobrażenia wzrokowe (palinopsja) lub utratę widzenia barw (achromatopsja).

Pacjent z migreną może doświadczyć pojedynczej lub połączonej wersji wyżej wymienionych objawów wzrokowych, które całkowicie się odwracają, mają stereotypowy wzór dla każdego pacjenta, i mogą się zmieniać przez całe życie (zobacz Visual Snow). Aury wizualne mogą być osłabiające, wzbudzając strach u pacjentów podczas bardzo wymagających zadań wzrokowych, takich jak prowadzenie samochodu, ponieważ aury te zakłócają pole widzenia.

Ale ponad 90% aur jest wizualnych, pacjenci mogą doświadczać innych zjawisk, takich jak jednoczesne odczucia szpilek i igieł emanujących z punktu po jednej stronie ciała lub twarzy lub, rzadziej, afazji lub innych zaburzeń mowy. Inne objawy prodromalne (np. niewyraźne widzenie i zmęczenie) mogą sygnalizować zbliżającą się migrenę na 24 do 48 godzin przed wystąpieniem bólu głowy.

DIAGNOZA

Dokładny wywiad dostarcza krytycznych wskazówek na temat diagnostyki różnicowej i workup. Neurolodzy często proszą pacjentów o prowadzenie dziennika lub kalendarza bólów głowy lub aury bólowej. Dokumentując charakterystykę, czas i ewolucję objawów, jak również wszelkie związane z nimi cechy neurologiczne, pacjenci mogą być w stanie zidentyfikować czynniki środowiskowe i dokładniej ocenić ich reakcje na leczenie. Powszechnie występujące czynniki środowiskowe obejmują spożywanie czekolady, czerwonego wina, cukru lub glutaminianu sodu w diecie. Winne mogą być również środowiska, w których występuje wysoki poziom stresu, nieregularny harmonogram snu, jasne światło słoneczne, silne zapachy, ekstremalny wysiłek i/lub nadużywanie leków. Czynniki wyzwalające są zindywidualizowane i mogą zmieniać się w czasie.

Z definicji rozpoznanie izolowanej migreny i innych pierwotnych zespołów bólu głowy wymaga braku patologii przyczynowej w ocenie diagnostycznej. Dlatego badanie pacjenta z bólem głowy i zaburzeniami widzenia powinno obejmować dokładną dokumentację BCVA i widzenia barwnego, ocenę względnego aferentnego defektu źrenic oraz badanie dna oka w celu identyfikacji patologii siatkówki lub nerwu wzrokowego wskazującej na przyczynową zmianę strukturalną. Zarówno konfrontacyjne, jak i formalne badanie pola widzenia jest wysoce zalecane w celu identyfikacji neuropatii wzrokowej lub defektów homonimicznych, lokalizując defekt za skrzyżowaniem. Obrazowanie OCT warstwy komórek zwojowych plamki i warstwy włókien nerwowych siatkówki może pomóc w lokalizacji i uzyskaniu linii podstawowej zmian strukturalnych nerwu wzrokowego, szczególnie w przypadku podejrzenia zaniku nerwu wzrokowego.

RED FLAGS

Kiedy zaburzenia widzenia i ból głowy u pacjenta uzasadniają dalsze badania? Kilka sytuacji powinno wzbudzić niepokój o wtórny zespół bólu głowy:

• Anomoniczne ubytki pola widzenia;
• Utrata lub zmiany świadomości;
• Współistniejące objawy neurologiczne, takie jak niewyraźna mowa, niedowład połowiczy, zespół Hornera lub porażenie nerwów czaszkowych. Chociaż migrena złożona może dawać te objawy w sposób nawracający, należy wykonać ukierunkowane badania neuroobrazowe i badania neurologiczne, aby wykluczyć udar niedokrwienny lub zatorowy spowodowany miażdżycą tętnicy szyjnej, rozwarstwieniem tętnicy, malformacją tętniczo-żylną lub tętniakiem wewnątrzczaszkowym;
• utrwalona utrata wzroku lub dodatnie zjawiska wzrokowe, które nie ustępują całkowicie;
• Początek migreny u pacjentów w wieku powyżej 50 lat;
• Dramatyczna zmiana charakteru lub pogorszenie nasilenia migreny lub aury migrenowej;
• Przejściowa utrata widzenia jednoocznego, często opisywana jako zasłonięcie pola widzenia i trwająca zwykle tylko kilka minut przed całkowitym ustąpieniem. Zjawisko to wskazuje na amaurosis fugax i wymaga przeprowadzenia badań siatkówki i serca w kierunku udaru zatorowego; oraz
• istotne towarzyszące objawy ogólnoustrojowe, takie jak tkliwość skóry głowy, obrzęk szczęki i bóle stawów, które mogą towarzyszyć przemijającej utracie wzroku lub diplopii z bólem głowy. Wymagają one pilnych badań w kierunku olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic i natychmiastowego empirycznego leczenia steroidami.

Podsumowanie

Wielu okulistów jest niedouczonych w klasyfikacji bólu głowy, ale znajomość podstawowych cech wspólnych dla pacjentów z towarzyszącymi zaburzeniami widzenia i rozpoznawanie znaków ostrzegawczych wtórnego bólu głowy są kluczowe w podejmowaniu decyzji klinicznych. Niezwłoczne skierowanie do oddziału ratunkowego, neurologa lub neurooftalmologa może być konieczne w przypadku niepewności co do rozpoznania lub strategii postępowania.

1. Komitet Klasyfikacji Bólów Głowy Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy (International Headache Society, IHS): The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211.

2. Steiner TJ, Stovner LJ, Vos T. GBD 2015: migrena jest trzecią przyczyną niepełnosprawności u osób poniżej 50. roku życia. J Headache Pain. 2016;17(1):104.

3. GBD 2015 Neurological Disorders Collaborator Group. Global, regional, and national burden of neurological disorders during 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Neurol. 2017;16(11):877-897.

4. Hansen JM, Charles A. Differences in treatment response between migraine with aura and migraine without aura: lessons from clinical practice and RCTs. J Headache Pain. 2019;20(1):96.