3 Preparation for antiretroviral treatment

Take the chapter quiz before and after you read this chapter.

Open chapter quiz

Contents

• Objectives
• Indication for antiretroviral treatment
• Referral for anti­retroviral treatment
• Problems with starting antiretroviral treatment
• Preparing for anti­retroviral treatment
• Screening visits
• Case studies

Objectives

When you have completed this chapter you should be able to:

1. List the indications for antiretroviral treatment.
2. Refer a patient for antiretroviral treatment.
3. Diga as razões para adiar o tratamento anti-retroviral.
4. Diga os riscos de iniciar o tratamento anti-retroviral muito cedo ou muito tarde.
5. Prepare um paciente para o tratamento anti-retroviral.
6. Descreva a primeira e segunda visita de triagem.
7. Explique o papel dos conselheiros leigos.
8. Describe ‘prontidão do tratamento’.

Indicação para tratamento anti-retroviral

3-1 Quando deve ser iniciado o tratamento anti-retroviral?

O tratamento anti-retroviral (TARV) é melhor iniciado quando a função imunológica de um paciente ainda é boa. Idealmente um paciente deve iniciar o ART logo quando for diagnosticado com HIV, independentemente da contagem de CD4. A prioridade deve ser dada às pacientes que não estão bem (estágio 4 do HIV) e aquelas que têm uma contagem de CD4 de 200 células ou menos.

Antiretrovirais também devem ser iniciados imediatamente em todas as mulheres grávidas ou amamentando para prevenir a transmissão do vírus de mãe para filho.

ART deve ser iniciado o mais rápido possível após uma pessoa ser diagnosticada com HIV, independentemente da contagem de CD4.

3-2 Que sinais clínicos indicam que o tratamento anti-retroviral deve ser iniciado?

Em 2016, a África do Sul adotou a Estratégia Universal de Testes e Tratamentos. Todas as pessoas vivendo com HIV devem ser aconselhadas e encorajadas a iniciar o ART, independentemente de quão bem estejam ou da sua contagem de CD4.

ART deve ser iniciado o mais rápido possível após o diagnóstico de HIV.

O tratamento antirretroviral deve começar o mais rápido possível após o diagnóstico de infecção pelo HIV.

3-3 Que contagem de CD4 é uma indicação para iniciar o tratamento anti-retroviral?

ART deve ser iniciada independentemente da contagem de CD4, mesmo que a fase clínica ainda seja 1 ou 2. O objetivo do ART é evitar que a contagem de CD4 caia para manter uma boa saúde. Além disso, uma carga viral suprimida reduz a transmissão do HIV (“tratamento como prevenção”).

3-4 Deve-se perguntar aos pacientes se eles estão prontos para o tratamento anti-retroviral?

Sim. É uma decisão importante iniciar o ART, pois esses pacientes terão que tomar medicamentos todos os dias pelo resto de suas vidas. Os pacientes devem ser totalmente aconselhados e ter tempo para considerar todas as implicações. A opinião deles é muito importante e eles devem concordar antes de começar o tratamento. Eles devem compreender as implicações, os benefícios e os efeitos secundários. Os pacientes devem estar preparados e prontos para iniciar o TARV. O tratamento falhará se o paciente não estiver preparado e disposto a começar.

As pacientes devem estar completamente informadas e dispostas a começar o tratamento antiretroviral.

3>3-5 Quais são os critérios médicos e pessoais combinados para preparar um paciente para começar o tratamento antiretroviral?

ART requer compromisso com o tratamento ao longo da vida. Portanto, tanto fatores médicos quanto psicossociais são importantes para decidir quando um paciente deve iniciar o tratamento anti-retroviral. Pessoas vivendo com HIV (PVHA) que têm uma contagem baixa de CD4 ou que estão doentes devem ter prioridade.

Cuja fatores médicos e pessoais devem ser considerados antes de iniciar o tratamento antiretroviral.

Referência para tratamento anti-retroviral

3>3-6 Quem deve encaminhar um paciente para tratamento anti-retroviral?

A partir do momento em que um paciente é diagnosticado com HIV, quer seja por um conselheiro leigo numa estação de testes ou por uma enfermeira numa clínica de cuidados primários, ele deve ser encaminhado para a sua clínica local de HIV. A decisão de iniciar o TARV é muitas vezes complexa, e a preparação do paciente é tão importante que a avaliação para iniciar o TARV deve ser feita em uma clínica anti-retroviral, se possível. Se um paciente com uma alta contagem de CD4 não estiver pronto para iniciar o tratamento, eles podem ser encaminhados à clínica de bem-estar local para testes e aconselhamento regulares de CD4, a fim de encorajá-los a iniciar o ART.

3-7 Como os pacientes devem ser encaminhados à clínica anti-retroviral?

As pacientes devem ser encaminhadas à clínica anti-retroviral com uma carta de encaminhamento completa. Uma carta de encaminhamento padronizada é útil. Envie a última contagem de CD4, se disponível. O paciente deve levar a carta de encaminhamento para a clínica de ART local para obter uma data para a triagem inicial. A menos que o paciente esteja doente, ele normalmente não será visto no mesmo dia, mas terá que voltar na data para o rastreio. Manter consultas é um bom índice de confiabilidade do paciente.

Pacientes devem levar sua carta de encaminhamento para a clínica local de ART para obter uma data para a triagem.

3-8 Quem toma a decisão final se um paciente deve receber tratamento antiretroviral?

De fato, deve ser a equipe multidisciplinar da clínica antiretroviral. A equipe seria composta pelo médico, enfermeiro, conselheiro e trabalhador da comunidade. Isto assegurará que os pacientes estejam psicossocialmente preparados para iniciar o tratamento. Isto nem sempre é possível e muitos pacientes são iniciados pelo médico ou pelo NIMART (Enfermeiro Iniciado em Terapia Anti-retroviral), enfermeiro treinado sem consulta a conselheiros ou agentes comunitários.

Todas as decisões importantes de gestão devem ser tomadas idealmente por uma equipe multidisciplinar.

Problemas com o início do tratamento anti-retroviral

3>3-9 O que acontece se os critérios para o tratamento anti-retroviral não forem cumpridos?

A única razão para não iniciar o paciente no TARV é se o paciente não estiver pronto para iniciar o tratamento. Se este for o caso, e o paciente estiver doente ou tiver uma contagem baixa de CD4, ele deve receber aconselhamento intensivo no ART ou clínica de bem-estar até que se sinta pronto para começar. Se o paciente estiver bem e tiver uma alta contagem de CD4, eles devem ser mantidos em uma clínica de bem-estar onde terão monitoramento e aconselhamento da contagem de CD4 semestral até que estejam prontos para começar o ART. Qualquer problema psicossocial identificado durante a triagem deve ser tratado em todos os pacientes. Todos os pacientes devem receber aconselhamento para encorajar a divulgação para que possam obter apoio social. Todo esforço deve ser feito para iniciar todas as pessoas infectadas pelo HIV no ART o mais rápido possível.

3-10 Devem ser usados fatores psicossociais como critérios de exclusão para tratamento anti-retroviral?

Não. É provável que o ART falhe se houver grandes problemas psicossociais. Portanto, desde que o ART não seja urgentemente necessário por razões clínicas, ele pode ser adiado até que os problemas psicossociais tenham sido abordados.

Problemas psicossociais são úteis para prever se o tratamento terá ou não sucesso, mas não devem ser usados como critério de exclusão para o tratamento anti-retroviral.

3-11 Quais são as causas comuns para adiar o tratamento anti-retroviral?

ART pode ser adiado (adiado) se:

1. O paciente está clinicamente bem e não ‘pronto para o tratamento’, i.e. não está totalmente preparado para ART.
2. O paciente tem um grande problema psicossocial que precisa ser tratado primeiro.
3. O paciente não é confiável e não vai à clínica regularmente.
4. O paciente tem uma infecção associada ao HIV (e.Por exemplo, tuberculose) que deve ser tratada primeiro.

Tratamento, porém não deve ser atrasado se a paciente tem uma contagem de CD4 abaixo de 200 células/µl, tem doença em estágio 4, está grávida ou amamentando ou tem tuberculose resistente a drogas. Nestes casos deve ocorrer apoio extra de aconselhamento durante as primeiras semanas de tratamento.

3-12 Quais os problemas que podem resultar se o tratamento for iniciado muito cedo?

Começar muito cedo quando uma paciente não está pronta para o tratamento pode levar a:

1. Custo desnecessário e inconveniência
2. Pobre adesão ao tratamento
3. Resistência a drogas

Pobre adesão e resistência a drogas diminuirá as chances de uma boa resposta ao ART quando ele for realmente necessário.

3-13 O que pode acontecer se o tratamento anti-retroviral for iniciado muito tarde?

Pacientes estão frequentemente doentes (HIV estágio 3 ou 4) e têm uma baixa contagem de CD4. Estes pacientes podem morrer das complicações da infecção pelo HIV porque o ART é iniciado muito tarde. Se o ART é iniciado tão tarde (por exemplo, com uma contagem de CD4 abaixo de 100 células/µl) o sistema imunológico pode ter sido tão danificado que a recuperação para a saúde total e a contagem normal de CD4 não é mais provável.

O momento de iniciar o tratamento anti-retroviral é um equilíbrio entre os riscos de começar muito cedo e os perigos de começar muito tarde.

3>3-14 Quanto tempo leva para avaliar e preparar um paciente para o tratamento anti-retroviral?

Usualmente menos de uma semana. Durante este tempo o paciente é preparado para o início do ART.

Leva geralmente menos de uma semana para preparar um paciente para o tratamento antiretroviral.

3>3-15 Iniciar o tratamento antiretroviral é sempre uma decisão de emergência?

Iniciar o ART nunca é uma emergência, mas é urgente. Sempre que possível, os pacientes devem estar totalmente preparados antes de iniciar o tratamento e isso sempre leva tempo. De preferência, não apressar a decisão ou forçar os pacientes que estão bem a iniciar o ART antes que eles estejam prontos. Os pacientes devem demonstrar um compromisso de tomar a medicação corretamente e seguir as instruções. Entretanto, em alguns casos, a preparação pode precisar ser o mais rápida possível, por exemplo, mulheres grávidas e amamentando ou pacientes com CD4 conta abaixo de 100 células/µl ou doença em estágio 4.

Nota Pacientes com meningite por TB ou meningite criptocócica devem ter seu ART atrasado até 4-6 semanas após começarem o tratamento para TBM ou CM. Iniciar o ART mais cedo para esses pacientes aumenta o risco de morte devido à síndrome inflamatória de reconstituição imunológica (IRIS).

A decisão de iniciar o tratamento anti-retroviral geralmente não é uma emergência, mas uma urgente.

3-16 Quais fatores psicossociais devem ser considerados antes de iniciar o tratamento anti-retroviral?

1. Patientes devem mostrar que são motivados e confiáveis. Caso contrário, a adesão ao tratamento será pobre e eles não comparecerão regularmente à clínica.
2. Eles devem aceitar seu status de HIV e ter um bom entendimento da infecção pelo HIV e ART.
3. Não deve haver abuso de álcool ou drogas não tratadas.
4. Eles não devem ter condições psiquiátricas ativas não tratadas, como depressão.
5. Eles são fortemente aconselhados a revelar seu status a pelo menos 1 pessoa para apoio social.
6. Devem ter acesso a uma clínica de HIV.
7. Devem ter o apoio de seu parceiro, um amigo ou familiar.

Preparação para tratamento anti-retroviral

3-17 Por que é importante preparar o paciente para iniciar o tratamento anti-retroviral?

Se o tratamento for iniciado antes que o paciente esteja pronto para iniciar o tratamento, quase certamente haverá pouca aderência. O sucesso ou fracasso do ART muitas vezes depende de os pacientes terem sido bem preparados ou não. Uma das principais razões para o fracasso do tratamento e má cooperação dos pacientes é a preparação inadequada.

A preparação inadequada é uma causa importante de má cooperação e fracasso do tratamento.

3>3-18 Por que a aderência excelente é tão importante?

É muito importante que os pacientes com HIV tomem a medicação correta na hora certa todos os dias. A má aderência à medicação correta leva à resistência ao HIV a 1 ou mais dos medicamentos anti-retrovirais (ARVs) que estão sendo usados. Isto reduz as opções de fármacos mais tarde no decurso da doença. O primeiro regime de ARV é o mais fácil de tomar com menos efeitos secundários. Tomá-lo correctamente é a forma mais simples para o paciente estar saudável e bem durante muitos anos.

A adesão aos medicamentos é extremamente importante para o sucesso do tratamento da SIDA.

3-19 Quais são os objectivos de preparar um paciente para o tratamento anti-retroviral?

1. O paciente deve ter uma boa compreensão da infecção pelo HIV.
2. Os nomes, dosagem e tempo dos agentes anti-retrovirais devem ser aprendidos. Os pacientes devem ser ensinados a reconhecer os seus diferentes medicamentos.
3. Os riscos e sintomas dos efeitos secundários devem ser conhecidos.
4. A importância da excelente adesão deve ser compreendida e aceite.
5. A divulgação a um parceiro, familiares próximos e amigos deve ser encorajada.
6. O apoio social é essencial.
7. O paciente deve aprender um estilo de vida saudável.
8. O paciente deve aceitar acompanhamento regular.

3-20 Que questões devem ser discutidas com os pacientes antes de iniciar o tratamento anti-retroviral?

1. O propósito de dar ART é dar-lhes uma vida mais longa e saudável e reduzir a propagação do HIV.
2. li>ART não pode curar a infecção pelo HIV.
3. Eles ainda serão infecciosos e serão capazes de transmitir o HIV mesmo durante o tratamento, mas o risco é insignificante se o ART for tomado adequadamente e o vírus for suprimido.
4. O tratamento é de vida longa.
5. Os medicamentos devem ser tomados corretamente todos os dias para que o tratamento seja eficaz.
6. Eles precisarão de exames de sangue regulares e check-ups clínicos.
7. Podem ocorrer efeitos secundários ao tratamento.
8. Devem encontrar um suporte de tratamento.
9. Precisam de considerar os efeitos do tratamento diário no seu estilo de vida.

Visitas de rastreio

3-21 Que visitas à clínica anti-retroviral são necessárias antes do início do tratamento?

2. A primeira visita é normalmente o primeiro contacto do paciente com a clínica anti-retroviral. O paciente deve receber uma avaliação clínica nesta visita, ter sangue de base colhido e receber informações sobre o programa de aconselhamento pré-tratamento.
3. A segunda consulta pode ser usada para preparar o paciente para o tratamento e avaliar se o paciente está pronto para o TARV vitalício. Se o paciente estiver pronto para começar, eles serão iniciados nesta visita. Isto deve ser dentro de 7 dias após a 1ª consulta.

Todos os pacientes devem, idealmente, começar o tratamento no mesmo dia ou dentro de 7 dias após o diagnóstico, a menos que haja uma contra-indicação clínica ou psicossocial para um início precoce. As sessões de prontidão do tratamento são feitas enquanto se inicia o ART.

3-22 O que deve ser feito na primeira consulta?

1. Um médico ou enfermeira treinada NIMART deve verificar os critérios clínicos ou imunológicos para ver se o paciente deve ou não ser acelerado para o ART. Isto requer um exame médico geral.
2. Identificar quaisquer problemas psicossociais.
3. Certifique-se de que a tuberculose foi excluída. Isto pode requerer exames de expectoração e possivelmente um raio-X ao tórax.
4. Tela para Cryptococcus se o CD4 for inferior a 100 células.
5. Diagnosticar e tratar qualquer infecção associada ao HIV.
6. O registro de informações do paciente deve ser completado.
7. O paciente deve reunir-se ou ser encaminhado à equipe de aconselhamento para educação em grupo e/ou aconselhamento individual.
8. Forneça um fornecimento de comprimidos de co-trimoxazol para 28 dias, se necessário.
9. Dê ao paciente uma consulta para a próxima visita (normalmente a segunda visita é daqui a 1 a 2 semanas).
10. Alterar uma visita domiciliar, se possível.

3-23 Que exame médico geral de rastreio é necessário?

1. Realizar um historial médico.
2. Bter detalhes das circunstâncias sociais do paciente.
3. Investigar se o paciente revelou o seu estado de HIV ao seu parceiro e familiares e amigos próximos.
4. Ask what family and community support is available.
5. Perform a full general physical examination.

3-24 What medical history is needed?

1. Any symptoms or signs of HIV and associated infections.
2. Recent weight loss.
3. Recent hospital admissions.
4. Recent history of TB.
5. Any sexually transmitted diseases.
6. General medical history including diabetes, hypertension, epilepsy.
7. Current medication or allergies.

3-25 What social history is important?

1. Age.
2. Find out whether the patient understands what AIDS is and what the implications of the diagnosis are.
3. Family structure and home environment.
4. Sexual relationships and condom use.
5. Whether women are on reliable contraception and if pregnancies are planned.
6. Employment and family income.
7. Available support.
8. Disclosure.
9. Alcohol or drug abuse.
10. Severe emotional problems, e.g. depression.

3-26 What physical examination is required?

1. Full general physical condition.
2. Any signs of weight loss.
3. Clinical signs of HIV and associated infections.
4. Assess the clinical stage of the patient.

3-27 Who should prepare a patient for antiretroviral treatment?

This is best done by the multidisciplinary staff of the health centre where ART is started. The doctor, nurse, counsellor, and pharmacist all play an important role in preparing a patient for ART. Sometimes patients are referred for special treatment readiness classes.

Patients should attend a treatment readiness programme, if their ART clinic provides one.

3-28 What are the steps in preparing a patient for antiretroviral treatment?

1. Education
2. Counselling

3-29 What education is needed?

The patient needs to:

1. Understand what HIV infection is
2. Understand what antiretroviral treatment is
3. Know the names and appearance of the ARVs to be used
4. Know the dose and how to take these drugs correctly
5. Know the symptoms and signs of the side effects
6. Know about the common HIV-associated infections
7. Know that a good diet and a positive lifestyle are important

The trade name and appearance of the drugs may change depending on which generic is being provided at the clinic at the time. It is important that patients can recognise the generic name of the drug in case the trade name and appearance change. Se os pacientes não tiverem certeza se estão recebendo o tratamento correto, devem ser encorajados a perguntar por que o nome e a aparência do medicamento mudou.

Os pacientes precisam entender o tratamento anti-retroviral (“os pacientes devem conhecer seus medicamentos”). É particularmente importante que os pacientes aceitem que uma excelente adesão é essencial e que compreendam que a resistência é perigosa, e que o fracasso do tratamento e o surgimento de resistência são geralmente devidos à má adesão.

Os pacientes precisam saber sobre os medicamentos que irão tomar.

3-30 Como é fornecida a educação?

1. Durante as sessões de aconselhamento individual
2. Em aulas de educação em grupo ou educação em sala de espera
3. Com folhetos sobre a infecção pelo HIV e TARV
4. Posters e vídeos são úteis
5. Uma tabela de tratamento ilustrando os fármacos, o tempo das doses e possíveis efeitos secundários

3>3-31 Que aconselhamento é necessário?

O paciente pode precisar de ajuda para aceitar o seu estado de HIV e a importância do TARV. Eles também podem ter dificuldade em revelar o seu estado de HIV e encontrar alguém que os possa apoiar. Todos os doentes que se preparam para o TARV devem ser encorajados a juntar-se a um grupo de apoio. Os pacientes precisam de uma oportunidade para falar sobre seus medos e preocupações. O aconselhamento capacita os pacientes a tomarem as melhores decisões por eles mesmos e assumirem o controle de suas vidas. Ele os ajuda a entender, aceitar e fazer escolhas.

Disclosure and support are very important for successful treatment.

3-32 Why and for whom is co-trimoxazole prophylaxis started?

Co-trimoxazol fornece proteção contra pneumonia por pneumocystis, toxoplasmose, malária, muitas infecções bacterianas e algumas causas de diarréia crônica.

As Diretrizes Sul-Africanas de ART de 2015 aconselham o co-trimoxazol para aqueles adultos que estão no estágio 2, 3 ou 4 da OMS ou têm uma CD4 de 200 células ou menos. É seguro para uso em gravidez e crianças.

3-33 Como e quando é dada a profilaxia com co-trimoxazol?

A dose de co-trimoxazol é de 160/800 mg diários. Este pode ser administrado como 2 comprimidos de uma única dose ou 1 comprimido de força dupla por dia. O efeito secundário mais comum é uma erupção cutânea maculopapular. Continue com o co-trimoxazol se a erupção cutânea for ligeira. Pare imediatamente se a erupção cutânea for grave ou com bolhas, se as mucosas estiverem envolvidas ou se o paciente ficar doente com febre ou desenvolver hepatite.

Desde que os efeitos secundários do co-trimoxazol e do ART sejam semelhantes, não devem ser iniciados ao mesmo tempo. O co-trimoxazol deve ser iniciado na primeira consulta.

Co-trimoxazol pode ser interrompido quando o paciente está bem com o ART e pode ser reiniciado se alguma nova infecção oportunista se desenvolver.

Nota Dapsone pode ser usado se os pacientes tiverem efeitos colaterais graves ao co-trimoxazol, mas a proteção que ele dá não é tão boa quanto a do co-trimoxazol.

3-34 O grau de adesão ao medicamento pode ser avaliado antes de iniciar o tratamento anti-retroviral?

Sim, pois os pacientes que não são aderentes ao co-trimoxazol profilático provavelmente não aderirão ao ART. Os pacientes devem trazer seus comprimidos não utilizados a cada visita à clínica. Estes devem ser contados para avaliar a aderência. Se todos os comprimidos necessários não tiverem sido tomados, o doente deve ser aconselhado a descobrir porque é que a aderência é fraca. As vantagens e importância da excelente aderência devem ser novamente enfatizadas.

A aderência ao co-trimoxazol é um bom indicador da aderência ao tratamento anti-retroviral.

3-35 É sempre necessária uma visita domiciliar?

Uma visita domiciliar é muito útil para avaliar as circunstâncias domésticas e o apoio familiar, e se o paciente forneceu o contacto e os detalhes sociais correctos. Um endereço domiciliar confiável é essencial e um número de telefone de contato é útil. Uma visita domiciliar também ajuda a determinar se o paciente revelou seu estado de HIV.

3-36 Quem faz a visita domiciliar?

Isso geralmente é feito por um conselheiro leigo que assumiu o papel de trabalhador comunitário ou cuidador domiciliar.

3-37 Quais são os benefícios dos conselheiros leigos?

alguns conselheiros leigos estão no TARV eles mesmos. Eles têm uma compreensão pessoal do que significa viver com o HIV e aderir com sucesso ao tratamento. Como resultado, esses conselheiros leigos são bons modelos para pacientes que iniciam o TARV.

Os conselheiros leigos passam por um treinamento cuidadoso que lhes fornece os conhecimentos e habilidades para funcionar no seu novo papel como conselheiros e educadores. Sem os conselheiros leigos, a maioria das clínicas anti-retrovirais não seria capaz de funcionar. Eles são membros essenciais da equipe de tratamento, pois conhecem bem a comunidade, geralmente falam a língua de casa dos pacientes e ajudam a manter contato estreito entre os pacientes e a clínica.

Os conselheiros leigos promovem um estilo de vida saudável e freqüentemente acompanham o paciente assim que a ART é iniciada. Rastrear pacientes que não recolhem seus medicamentos regularmente ou perdem uma consulta na clínica é outra função importante.

Os conselheiros da Lay são membros inestimáveis da equipe de tratamento.

3-38 Os pacientes devem ter seu próprio conselheiro?

Um conselheiro pessoal é uma grande vantagem se for possível ter um. Muitas vezes o sucesso do TARV depende da ajuda e apoio de um conselheiro leigo. O conselheiro deve desenvolver uma relação especial e carinhosa com o paciente. Eles podem realizar a visita domiciliar, conhecer o paciente em cada visita à clínica e atuar como contato entre o paciente e a equipe clínica.

É uma grande vantagem se cada paciente puder ter um conselheiro pessoal.

3-39 O que deve ser feito na segunda visita à clínica?

A segunda visita é normalmente marcada dentro de 7 dias após o diagnóstico. Durante este tempo, o paciente teve algum tempo para considerar as implicações do ART. O seguinte deve ser feito na segunda consulta de avaliação:

1. Se o paciente não estiver bem, uma avaliação clínica deve ser repetida.
2. É fornecida uma segunda sessão de educação e informação em grupo ou individual.
3. O paciente é novamente aconselhado sobre a importância de uma excelente aderência.
4. Os comprimidos de co-trimoxazol podem ser contados (contagem de comprimidos) para avaliar a aderência.
5. Os resultados do sangue são verificados e os testes são repetidos se necessário.

A segunda visita deve ser seguida por uma discussão em equipe multidisciplinar, se este serviço estiver disponível.

3-40 Quais são os testes sanguíneos basais necessários?

A contagem de CD4 basal tem sido geralmente feita antes do paciente ser encaminhado para consideração do tratamento e, portanto, não precisa ser repetida. Se a contagem de CD4 não foi medida, isso deve ser feito na consulta de triagem.

Testes de sangue especiais, dependendo dos prováveis efeitos colaterais dos medicamentos específicos usados:

1. Creatinina para depuração de creatinina se o tenofovir (TDF) for necessário.
2. Nível de hemoglobina (Hb) e contagem diferencial de glóbulos brancos (ou hemograma completo) se for necessário AZT (zidovudina).
3. Soro ALT (alanina aminotransferase) se for necessário nevirapina.
4. Colesterol sérico jejum e triglicéridos se for necessária uma PI como lopinavir/ritonavir (Aluvia).

Nota Para calcular a depuração de creatinina: (140 – idade em anos) × peso em kg / concentração sérica de creatinina (× 0,85 em mulheres)

Outros testes de rotina:

1. RPR para verificar a presença de sífilis se não for feito pela clínica de referência.
2. Teste de aglutinação em látex criptocócico (CLAT) deve ser feito em todas as pacientes com CD4 abaixo de 100 células/µl para identificar pacientes que necessitam de profilaxia de meningite criptocócica com fluconazol.
3. Teste de gravidez urinária em todas as mulheres em idade reprodutiva.
4. Tela para hipertensão arterial, verificando a pressão arterial.
5. Tela para diabetes, verificando a glicosúria na dipstixa de urina.
6. Todas as mulheres que não tiveram papanicolau nos últimos 3 anos devem também fazer um papanicolau, ou ter uma marcação para um papanicolau feito.

Nota As pacientes com um CLAT positivo e sem sintomas de meningite devem ser tratadas com 800 mg de fluconazol por via oral diariamente durante 2 semanas, depois 400 mg diariamente por via oral durante 8 semanas, depois 200 mg por dia até a contagem de CD4 estar abaixo de 200 células/µl durante pelo menos 6 meses.

3-41 O que deve ser feito quando os pacientes estiverem prontos para o tratamento?

A partir do momento em que for acordado que o ART deve ser iniciado, o regime de medicamentos e as doses devem ser decididos e o paciente deve iniciar o ART dentro de 7 dias após o diagnóstico. É útil ter um sistema que mantenha um controle rigoroso da medicação coletada, pois isso ajuda a avaliar a adesão.

Um paciente que teve infecção sintomática pelo HIV no ano passado é encaminhado a uma clínica anti-retroviral para tratamento. Sua contagem de CD4 é de 150 células/µl e ela foi classificada clinicamente como estágio 4. Ela está descontente com o início do tratamento, pois não quer revelar o seu estado de HIV ao seu parceiro e família. Ela tem uma tosse crônica.

Seu estado imunológico atende aos critérios para tratamento antiretroviral?

Sim, o ART é iniciado independentemente do seu estado imunológico. Sua contagem de CD também indica que sua função imunológica está deprimida e ela está em alto risco de contrair uma infecção oportunista, a menos que ela receba ART.

A doença estágio 4 é um critério para tratamento?

Sim. A infecção pelo HIV estágio 4 (ou seja, AIDS), com ou sem uma contagem baixa de CD4, é um critério para tratamento. Ela atende, portanto, tanto os critérios imunológicos quanto clínicos para o tratamento. Uma necessidade urgente de começar imediatamente o ART é conhecida como rastreamento rápido.

Você acha que ela deveria começar o tratamento anti-retroviral?

Ainda não, pois ela tem problemas psicossociais. Ela também não está feliz em começar o tratamento. Ela deve ser encaminhada ao conselheiro para obter apoio de aconselhamento intensivo. Além disso, ela tem tosse e por isso a TB deve ser excluída antes de iniciar o ART.

Os fatores psicossociais devem excluí-la do tratamento?

Não, mas ela deve ser aconselhada. Sem revelação, apoio e um firme compromisso com a medicação diária, ela provavelmente terá dificuldades em aderir ao ART. Uma paciente assim é difícil porque quanto mais tempo o tratamento for adiado, maior a chance dela morrer de uma infecção oportunista.

Se ela tiver tuberculose, o tratamento antiretroviral deve ser adiado?

Sim, como ela tem uma contagem de CD4 acima de 50 células/µl ela deve iniciar o ART 2 a 8 semanas após iniciar o tratamento para tuberculose.

Estudo de caso 2

Um paciente que preenche os critérios para tratamento comparece à sua primeira visita de triagem. Ele está muito interessado e quer que o tratamento comece imediatamente.

Deve ser-lhe oferecido tratamento imediatamente, pois ele quer começar imediatamente?

Sim. O tratamento deve ser iniciado no mesmo dia ou dentro de 7 dias após o diagnóstico. O aconselhamento sobre HIV e tratamento ainda deve acontecer enquanto se inicia o tratamento.

O que deve ser feito na primeira visita de rastreio?

Deve ser feita uma história cuidadosa e um exame físico completo. As sessões de aconselhamento e educação devem ser iniciadas e o co-trimoxazol deve ser iniciado, se necessário. O ART deve ser iniciado nesta visita, se não houver contra-indicações na avaliação, tais como suspeita de tuberculose ou infecção por Cryptococcus.

Quem deve fornecer o aconselhamento e educação?

Todos os membros da equipe multidisciplinar desempenham um papel. O aconselhamento individual é importante. Panfletos, vídeos e cartazes são úteis, se disponíveis. Um curso de educação em grupo pode estar disponível.

O que o paciente deve aprender sobre o tratamento anti-retroviral?

Ele deve saber que medicamentos devem ser tomados, a dose e o tempo do tratamento, e os efeitos colaterais. Ele deve ‘conhecer os medicamentos deles’. A importância de uma excelente aderência deve ser enfatizada em cada reunião. Ele deve estar consciente dos riscos e vantagens do tratamento.

Por que ele deve iniciar o co-trimoxazol?

Prevenir muitas das infecções associadas ao HIV. É também uma medida da vontade do paciente de tomar medicação regularmente. Uma “contagem de comprimidos” avalia se todas as doses foram tomadas. Tomar todos os seus comprimidos de co-trimoxazol como prescrito sugere que ele também irá aderir ao ART.

Qual é a lição mais importante a aprender sobre a toma de medicamentos anti-retrovirais?

Para o tratamento bem sucedido, a adesão aos medicamentos deve ser excelente.

Estudo de caso 3

Após a primeira consulta de triagem é marcada uma visita domiciliar. Isto é feito por um agente comunitário. O agente comunitário descobre que o paciente está bebendo muito nos finais de semana.

Qual é o objetivo da visita domiciliar?

Ajudar a avaliar as circunstâncias do lar, especialmente a divulgação e o apoio. Também é importante confirmar o endereço domiciliar e o número de telefone de contato.

Não deveria a visita domiciliar ser feita por um conselheiro profissional?

Usualmente não há conselheiros profissionais suficientes para fazer todas as visitas domiciliares. Por isso, os agentes de cuidados comunitários ou prestadores de cuidados domiciliários desempenham frequentemente esta função. Eles são bem treinados e empregados por uma organização especializada em prestar este serviço à clínica e à comunidade.

Quais são as vantagens de um profissional de cuidados comunitários?

As vezes eles são seropositivos e bem administrados no ART. Como resultado, eles têm experiência pessoal dos problemas de gestão do HIV. Eles vêm da comunidade local e têm uma boa compreensão das circunstâncias sociais. Normalmente, o trabalhador comunitário pode falar a língua do paciente em casa. O agente comunitário é um bom modelo para o paciente que inicia o ART.

O abuso do álcool seria uma contra-indicação para iniciar o tratamento anti-retroviral?

Sim, se não for controlado. Assim como a depressão ativa não tratada ou o abuso de drogas. Estes problemas teriam de ser geridos com sucesso antes de se poder iniciar o tratamento. A descoberta deste problema enfatiza a importância de uma visita domiciliar. A decisão sobre quando começar o ART precisaria ser individualizada caso a caso.

Que outro apoio um conselheiro leigo pode oferecer?

Ajudam com aconselhamento e educação. Os conselheiros leigos mantêm contato estreito entre os pacientes e a clínica. Eles ajudam a promover um estilo de vida saudável com uma perspectiva positiva.

Estudo de caso 4

Um paciente comparece à visita de triagem. Depois que ela é vista pelo médico, são colhidas amostras de sangue. Ela é avaliada quanto à prontidão do tratamento e é informada para retornar dentro de 7 dias.

Que testes de sangue são feitos na visita de triagem?

Uma contagem de CD4 é feita se isso ainda não tiver sido verificado. Exames de sangue adicionais são feitos dependendo das drogas a serem usadas:

1. Creatinina de soro para TDF
2. Um teste de Hb (hemoglobina) ou hemograma completo para AZT
3. Soro ALT para nevirapina
4. Colesterol e triglicérido para lopinavir/ritonavir.

Who decides when a patient is ready to start treatment?

The multidisciplinary team and the patient. The decision should not be taken by the doctor alone.