MILLENNIALEYE

Sindromes de dor de cabeça frequentemente envolvem o sistema visual, e os pacientes frequentemente procuram cuidados visuais para sintomas que podem ou não estar relacionados com a aura da enxaqueca. Embora seja sempre importante avaliar esses pacientes por causas oculares de distúrbios visuais e tratar essas causas, se presentes, os oftalmologistas freqüentemente enfrentam pacientes que estão experimentando distúrbios visuais na ausência de uma patologia ocular visível.

As dores de cabeça primárias, como enxaqueca com aura, produzem fenômenos visuais positivos, e dores de cabeça secundárias, como lesões intracranianas compressivas, causam alterações visuais devido ao aumento da pressão intracraniana ou efeito de massa nas vias visuais intracranianas. É importante distinguir entre as síndromes de cefaléia primária e secundária porque tanto a saúde do paciente como a paz de espírito estão em jogo.

MIGRAINE

As dores de cabeça vêm em muitas formas, como descrito nas diretrizes da International Headache Society.1 A enxaqueca é a segunda forma mais comum de distúrbio primário de cefaléia, atrás apenas da dor de cabeça tipo tensão. O Global Burden of Disease Study de 2015 classificou a enxaqueca como a terceira maior causa de incapacidade a nível mundial, tanto em homens como em mulheres com menos de 50 anos de idade.2,3 A enxaqueca é classificada em enxaqueca com aura (enxaqueca clássica) e sem aura (enxaqueca comum). Esta distinção é importante porque várias meta-análises da literatura têm mostrado um aumento duplo do risco de AVC isquémico para os pacientes que experimentam enxaqueca com aura em relação aos que experimentam enxaqueca sem aura.4

Sem tratamento, a dor de cabeça na enxaqueca dura de 4 a 72 horas e está associada a pelo menos duas das quatro características seguintes:

• tendo uma localização unilateral;
• expedindo uma qualidade pulsante;
• carregando uma intensidade de dor moderada ou intensa; e
• sendo agravada por, ou causando a evasão de, actividade física de rotina (por exemplo, caminhar ou subir escadas).

A dor de cabeça é acompanhada por pelo menos náuseas e/ou vómitos ou por fotofobia e/ou fonofobia.1

AURA

Aura na enxaqueca consiste em ataques recorrentes de sintomas visuais, sensoriais ou outros sintomas do sistema nervoso central unilaterais, totalmente reversíveis, que evoluem ao longo de minutos e duram menos de uma hora (mais comumente 10-30 minutos). A aura é frequentemente unilateral e dinâmica e envolve pelo menos um fenómeno visual positivo. Geralmente é seguida de dor de cabeça, mas pode ocorrer de forma isolada sem dor relatada. O termo enxaqueca ocular é comumente usado para se referir a auras visuais sem dor, típicas. No entanto, o uso mais cauteloso deste termo é justificado, porque pode implicar uma aura de enxaqueca visual que se apresenta bilateralmente com a patologia intracraniana, ou pode referir-se a uma enxaqueca retiniana com perda de visão vasospástica num dos olhos. Os distúrbios visuais observados na aura de enxaqueca podem ser divididos em três tipos.

No. 1: Fenômenos visuais/palucinações positivas. O paciente vê coisas que não estão lá, incluindo luzes, padrões, ou algo que obstrua a visão. Estas são as descrições clássicas da aura de enxaqueca de scintillating scotoma ou espectros de fortificação (Figura, esquerda).

No. 2: Fenômenos visuais negativos. Faltam áreas de visão, tais como perda de campo homônimo, constrição do campo visual – muitas vezes descrita como escotoma de visão em túnel, ou perda total da visão em um ou ambos os olhos (Figura, centro).

No. 3: Distorção visual/ilusões. A percepção visual do paciente representa a realidade de forma errada (Figura, à direita). Exemplos incluem metamorfoses bilaterais, micropsia ou macropsia, halos, cenas caleidoscópicas ou fraturadas, sensação de olhar através de ondas de calor ou água, persistência de imagens visuais (palinopsia), ou perda de visão colorida (acromatopsia).

Um paciente de enxaqueca pode experimentar qualquer versão única ou combinada dos sintomas visuais acima mencionados, que se invertem completamente, têm um padrão estereotipado para cada paciente, e podem mudar ao longo da vida (ver Neve Visual). As auras visuais podem ser debilitantes, instilando medo nos pacientes durante tarefas visuais altamente exigentes como a condução, porque estas auras interferem com o campo visual. Embora mais de 90% das auras sejam visuais, os pacientes podem experimentar outros fenômenos, como sensações simultâneas de pinos e agulhas que emanam de um ponto a um lado do corpo ou do rosto ou, mais raramente, afasia ou outros distúrbios da fala. Outros sintomas pródromos (por exemplo, visão turva e fadiga) podem sinalizar uma enxaqueca 24 a 48 horas antes do início da dor de cabeça.

DIAGNÓSTICO

Uma história completa fornece uma orientação crítica sobre o diagnóstico diferencial e os exercícios. Os neurologistas frequentemente pedem aos pacientes que mantenham um diário ou calendário de dor de cabeça ou aura de cabeça. Ao documentar as características, tempo e evolução dos sintomas, bem como quaisquer características neurológicas associadas, os pacientes podem ser capazes de identificar os estímulos ambientais e avaliar suas respostas ao tratamento com mais precisão. Os ativadores ambientais comuns incluem o consumo dietético de chocolate, vinho tinto, açúcar, ou glutamato monossódico. Ambientes com alto estresse, horários de sono irregulares, luz solar intensa, odores fortes, esforço extremo, e/ou uso ou uso excessivo de medicamentos também podem ser culpados. Os gatilhos são individualizados e podem mudar com o tempo.

Por definição, o diagnóstico de enxaqueca isolada e outras síndromes primárias de cefaléia requer que não haja patologia causal na avaliação diagnóstica. O exame de um paciente com cefaléia e distúrbios visuais deve, portanto, incluir documentação cuidadosa de BCVA e visão colorida, avaliação de um defeito pupilar relativo aferente e exame do fundo dilatado para identificar patologia da retina ou do nervo óptico indicando uma lesão estrutural causadora. Tanto o confronto quanto o teste formal de campo visual são altamente recomendados para identificar neuropatia óptica ou defeitos homônimos, localizando o defeito posterior ao quiasma. A imagem OCT da camada de células ganglionares maculares e da camada de fibras nervosas da retina pode ajudar a localizar e obter uma linha de base de alterações estruturais do nervo óptico, especialmente se houver suspeita de atrofia do nervo óptico.

RED FLAGS

Quando é que os distúrbios visuais e a dor de cabeça de um paciente justificam um trabalho adicional? Várias situações devem levantar preocupação sobre uma síndrome de dor de cabeça secundária:

• Informações do campo visual;
• Perda ou alteração da consciência;
• Sinais ou sintomas neurológicos atuais, como fala arrastada, hemiparesia, síndrome de Horner, ou paralisia do nervo craniano. Embora a enxaqueca complexa possa produzir esses sintomas de forma recorrente, deve-se realizar um trabalho de neuroimagem e neurologia para excluir a aterosclerose isquêmica ou embólica da artéria carótida, dissecção da artéria, malformação arteriovenosa ou aneurisma intracraniano;
• Perda de visão persistente ou fenômenos visuais positivos que não resolvem completamente;
• Insuficiência de enxaquecas em pacientes com mais de 50 anos de idade;
• Mudança dramática no carácter ou agravamento da gravidade das enxaquecas ou aura de enxaqueca;
• Perda de visão monocular persistente, muitas vezes descrita como uma cortina sobre a visão e que normalmente dura apenas alguns minutos antes da resolução completa. Este fenómeno é indicativo de fuga de amaurose e requer um trabalho da retina e do coração para o AVC embólico; e
• Significantes sintomas sistémicos associados, tais como sensibilidade do couro cabeludo, claudicação da mandíbula e artralgias que podem acompanhar a perda transitória da visão ou diplopia com dores de cabeça. Estes requerem um trabalho de emergência para arterite de células gigantes e tratamento imediato com esteróides empíricos.

CONCLUSÃO

Muitos prestadores de cuidados oftalmológicos estão sub-treinados na classificação das cefaleias, mas o conhecimento das características básicas comuns entre pacientes com distúrbios visuais associados e o reconhecimento dos sinais de alerta de cefaleias secundárias são fundamentais para a tomada de decisões clínicas. O encaminhamento imediato a um departamento de emergência, a um neurologista ou a um neuro-oftalmologista pode ser necessário quando o diagnóstico ou a estratégia de manejo é incerta.

1. Comitê de Classificação de Dor de Cabeça da Sociedade Internacional de Cefaléia (IHS): The International Classification of Headache Disorders, 3ª edição. Cefalalgia. 2018;38(1):1-211.

2. Steiner TJ, Stovner LJ, Vos T. GBD 2015: a enxaqueca é a terceira causa de incapacidade em menos de 50s. J Dor de cabeça. 2016;17(1):104.

3. GBD 2015: Grupo de Colaboradores de Distúrbios Neurológicos. Global, regional, e nacional burden of neurological disorders during 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Neurol. 2017;16(11):877-897.

4. Hansen JM, Charles A. Differences in treatment response between migraine with aura and migraine without aura: lessons from clinical practice and RCTs. J Dor de cabeça. 2019;20(1):96.