QTc Prolongamento e Risco de Morte Cardíaca Súbita: O Debate está Acabado?

3 de fevereiro de 2006 — Uma análise recente do estudo prospectivo, baseado na população de Rotterdam descobriu que o prolongamento do intervalo QTc (QTc) corrigido da taxa cardíaca aumentou o risco de morte cardíaca súbita (SCD) em pacientes adultos em 60%, independente de outros fatores de risco conhecidos. Esses achados, os autores concluem, sugerem que o prolongamento da QTc deve ser considerado um preditor independente de SCD em pacientes adultos. Arthur J. Moss, MD (University of Rochester Medical Center, Rochester, New York), que escreveu um editorial de acompanhamento, concorda, mas questiona se os resultados irão influenciar as estratégias de gerenciamento de risco em um ambiente clínico.

Termos como “controvérsia” e “debate” são freqüentemente usados quando se descreve o prolongamento do QTc como um fator de risco de morte. O intervalo QT é a medida do tempo entre o início da despolarização ventricular e a conclusão da repolarização ventricular. Um intervalo QT prolongado é assim considerado um atraente fator de risco não-invasivo para SCD, já que um atraso na repolarização ventricular pode provocar arritmias, como fibrilação ventricular e torsade de pointes. Infelizmente, os dados disponíveis têm produzido resultados conflitantes, alimentando assim o debate contínuo sobre a significância clínica do prolongamento anormal do QTc. De acordo com os autores do estudo, a maioria dos estudos de QTc avaliou morte total ou cardiovascular, mas poucos abordaram especificamente SCD.

European Guidelines Used To Classify QTc Prolongation in 3 Gender-Specific Categories

Sabine M.J.M. Straus, MD, PhD (Erasmus Medical Center, Rotterdam, Holanda), e colegas estudaram a relação entre a duração do QTc e a probabilidade de SCD em uma população de 6134 adultos (com 55 anos ou mais; mediana, 69,2 anos) que foram seguidos entre 1990 e 1999. The authors used the most recent European regulatory guidelines to stratify baseline QTc prolongation into 3 gender-specific groups: “normal,” “borderline,” and “abnormal” (Table 1).

Table 1. Cut-off Points of QTc Prolongation Classification by Gender

A dose-response relationship between degree of QTc prolongation and degree of cardiovascular comorbidities at baseline was clearly evident; como o grau de prolongamento de QTc piorou, também piorou a incidência de co-morbidades cardiovasculares.

Overs um período médio de seguimento de 6,7 anos, 1407 (22,8%) participantes morreram. Usando “a definição mais recente de SCD” (ver nota de rodapé), 125 desses óbitos foram identificados como SCD (incidência de aproximadamente 3 por 1000 pessoas-anos). Os autores observaram que os participantes que morreram por SCD tiveram um intervalo QTc médio significativamente maior em comparação com os participantes que morreram por outras causas (441,9 ms vs 431,3 ms, respectivamente; P < .000).

Risco de SCD Aumentou 8 vezes em pacientes com idade entre 55-68 anos

Após ajuste para outros fatores de risco, o risco de SCD foi mais de 2 vezes maior em participantes com QTc anormal em comparação com aqueles do grupo normal. O risco foi maior nos homens do que nas mulheres e foi mais pronunciado entre os participantes com menos de 68 anos. Most notably, patients 55-68 years in the abnormal QTc group faced an 8-fold increase in the risk of SCD (Table 2).

Table 2.Risk of SCD: Borderline and Abnormal QTc Intervals*

*Ajustado para idade, sexo, tabagismo, relação colesterol/HDL, índice de massa corporal, hipertensão arterial, diabetes, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e frequência cardíaca. QTc normal usado como valor de referência.
†Borderline QTc: masculino 431-450 ms; feminino 451-470 ms; anormal QTc: masculino ≥ 451 ms; feminino ≥ 471 ms
CI = intervalo de confiança; FC = razão de risco

Straus e colegas relatam que “o aumento do risco de morte súbita cardíaca correspondeu a uma proporção de risco atribuível de 0.6, significando que em nosso estudo 60% de todos os casos de morte cardíaca súbita foram associados a um intervalo QTc anormalmente prolongado”

O aumento do risco de SCD observado em pacientes mais jovens “pode ser parcialmente explicado pelo esgotamento de pacientes suscetíveis em uma idade mais avançada”, os autores escrevem. Eles observam que embora o número de SCDs atribuíveis ao prolongamento anormal do QTc seja maior nos pacientes mais jovens em seu estudo, “o risco absoluto de morte cardíaca súbita, entretanto, aumenta com a idade”. O presente estudo foi limitado a pacientes com idade de ≥ 55 anos, e os autores advertem que mais estudos são necessários antes que seus achados possam ser aplicados a outras faixas etárias.

O Debate está terminado? econhecendo os achados conflitantes de outros estudos publicados, Straus e colegas afirmam que seu estudo é reforçado por seu tamanho, período de acompanhamento de longo prazo e o uso de diretrizes européias para categorizar o prolongamento de QTc em 3 categorias específicas de gênero. Além disso, eles observam que 70% da sua população estudada foi submetida a 2 ECGs, enquanto “em todos os estudos a prolongação de QTc foi baseada em um ECG de linha de base e relacionada a resultados que geralmente ocorreram muitos anos depois” – como o estudo de Framingham. Conduzido durante um período de 30 anos, o estudo de Framingham sugeriu que o prolongamento de QTc não foi um preditor de mortalidade total ou morte súbita.

Em seu editorial, o Dr. Moss focou nos “detalhes” e sugeriu que “importante diferença de desenho” entre os estudos de Rotterdam e Framingham “pode explicar uma boa parte dos resultados discrepantes”. Dr. Moss apontou o fato de que os participantes de Framingham eram mais jovens no momento da inscrição (idades entre 30-65 anos) e, portanto, a maioria dos ECGs de base foram registrados em pacientes “provavelmente antes do desenvolvimento de doença cardíaca subclínica”. Em contraste, “o estudo de Rotterdam registrou o primeiro de dois ECGs basais quando os sujeitos foram matriculados no estudo aos 55 anos de idade, uma idade em que a doença cardíaca subclínica é provável que esteja presente em muitos dos sujeitos”. Ele afirma que “é possível que a duração do intervalo QTc seja apenas um marcador para a gravidade da doença cardíaca subclínica subjacente… e que o risco esteja relacionado ao problema cardíaco subjacente latente”. Mas a “explicação mais simples” quanto aos mecanismos associados à associação de risco observada, ele afirmou, é que “o prolongamento do QTc, qualquer que seja a causa, é proarrítmico, e isto por si só contribui para um aumento da probabilidade de arritmia do SCD”.”

De acordo com o Dr. Moss, Straus e colegas “esclareceram uma área um tanto controversa”. Ele acredita que o “efeito dose-resposta” observado usando as 3 categorias específicas de gênero para classificar o grau de prolongamento de QTc no estudo de Rotterdam “adiciona força e significado consideráveis à associação de prolongamento de QTc e o risco de SCD em adultos mais velhos”. Uma questão remanescente, ele afirmou, “é se este estudo de estratificação de risco bem elaborado pode ser traduzido em estratégias de manejo eficazes para reduzir o TSC e melhorar a sobrevivência em indivíduos com repolarização ventricular prolongada”

1. p>Straus SM, Kors JA, De Bruin ML, et al. Intervalo QTc prolongado e risco de morte súbita cardíaca em uma população de adultos mais velhos. J Am Coll Cardiol. 2006;47:362-367.

2. Moss AJ. QTc prolongamento e morte cardíaca súbita. A associação está nos detalhes. J Am Coll Cardiol. 2006;47:368-369.