11 factori care diferențiază sciatica de hamstring sau de alte cauze ale durerii coapsei posterioare

admin
de Michael Lancaster în Diagnosticare & Tratament, Leziuni ale șoldului, Leziuni ale piciorului, Leziuni musculo-scheletice

Michael Lancaster discută despre diagnosticele potențiale în cazurile care prezintă dureri în partea posterioară a coapsei și despre cum să depistezi cauza.

2018 David Alaba de la Bayern Munchen primește tratament la coapsa posterioară din partea personalului medical. REUTERS/Andreas Gebert

Durerile la coapsa posterioară reprezintă o mare provocare pentru fizioterapeuții sportivi din întreaga lume, cea mai frecventă cauză fiind întinderile de tendon(1). Cu toate acestea, există o serie de structuri care provoacă durere atât local, cât și referită. Identificarea sursei durerii permite practicianului să gestioneze eficient revenirea la sport. În ultimă instanță, trebuie să se stabilească dacă leziunea din partea posterioară a coapsei este o leziune musculară acută sau o durere referită de la o altă sursă. O înțelegere a anatomiei relevante a coapsei posterioare, a articulației sacroiliace și a coloanei lombare este, prin urmare, esențială pentru un diagnostic eficient.

Anatomie

Impletitorii sunt compuși din bicepsul femural (BF), semimembranosul (SM) și semitendinosul (ST) (a se vedea figura 1). ST și BF se unesc pentru a forma un tendon alăturat înainte de a se atașa la porțiunea posteromedială a tuberozității ischiatice. Se consideră că SM are un atașament mai profund, care își are originea chiar anterolateral față de atașamentul comun de pe tuberozitatea ischială. Adductorul mare are, de asemenea, o atașare comună la marginea medială a tuberozității ischiatice. Este important de remarcat faptul că tendonul proximal are o relație intimă cu nervul și artera gluteală inferioară, cu nervul sciatic și cu inserția adductorului. Acest lucru poate duce la faptul că entitățile proximale ale tendonului ischiogambier sau ale aductorului sunt însoțite de o iritație neurală.

Figura 1: Mușchii majori ai coapsei posterioare

Examenul subiectiv

Importanța unei anamneze detaliate nu poate fi subliniată prea mult în diagnosticul diferențial al durerii coapsei posterioare. O întindere a mușchilor ischiogambieri apare ca urmare a unei forțe semnificative. Individul își va aminti un incident specific, cum ar fi sprintul sau o forță excentrică excesivă (de exemplu, poziția „Șacal” în rugby, cu flexia forțată a șoldului în timp ce se află în extensie relativă a genunchiului). Mecanismul leziunii (MOI) este un instrument cheie în diagnosticul diferențial al durerii din partea posterioară a coapsei; dacă sportivul nu poate furniza un MOI și nu există semne musculare locale, trebuie să se considere că durerea este referită de o altă sursă.

Numărul structurilor potențial cauzatoare poate fi redus în mod semnificativ prin întrebări și raționamente adecvate. Diagnosticul de lucru este rafinat și mai mult prin structurarea adecvată a examenului obiectiv (vezi caseta 1).

Casetă 1: 11 factori care diferențiază diagnosticul

  2. Debutul simptomelor- A existat un incident fără semne precipitante? (a) Da – luați în considerare o întindere, un traumatism fascial sau neural. (b) Nu – luați în considerare leziuni de suprasolicitare, durere referită, altă entitate patologică.
  3. Localizarea simptomelor- Sunt simptomele de natură mai proximală, cu durere la palparea directă (a) Da – luați în considerare toate structurile locale. (b) Nu, simptomele distale cresc probabilitatea unei întinderi (în special în combinație cu un mecanism). Cu toate acestea, durerea referită și compromiterea neurală vor trebui eliminate(2).
  4. Prezența simptomelor neurologice – Orice semn de implicare nervoasă trebuie să conducă la o examinare neurologică și lombară amănunțită.
  5. Factori cauzali- Au existat simptome preexistente? O trecere în revistă a potențialilor factori cauzali va conduce practicianul la eradicarea sau cel puțin la modificarea activității provocatoare. De exemplu, o tehnică ineficientă de ridicare a genunchiului mort roman care duce la forfecarea tendonului ischiogambier proximal împotriva tuberozității ischiatice ar trebui să fie eliminată inițial din program până când simptomele s-au rezolvat și tehnica corectă poate fi apoi gradată în programare(3).
  6. Progresul după accidentare- (a) Progresul lent indică o accidentare mai gravă. (b) Progresul variabil/erratic face ca o întindere să fie improbabilă sau indică faptul că simptomele sunt agravate de activitate. Acest lucru necesită o revizuire detaliată a managementului actual și a activităților zilnice pentru a identifica activitățile agravante.
  7. Răspuns la activitate- Simptomele care cresc odată cu activitatea și se agravează după, reprezintă o patologie inflamatorie. Dacă un atlet începe antrenamentul cu durere minimă sau fără durere, care se accentuează în timpul, dar nu mai este la fel de severă la terminarea antrenamentului, trebuie luată în considerare claudicația neurologică sau vasculară(4,5).
  9. Problemă recurentă- Are sportivul un istoric medical anterior de leziune a coapsei posterioare? Acest lucru necesită o examinare amănunțită și o analiză biomecanică pentru a stabili potențiale modele de mișcare care ar putea predispune un individ. Un individ cu întinderi recurente ale tendonului necesită o examinare amănunțită pentru a aborda cauza principală a problemei. A se ocupa doar de întindere nu îi va oferi sportivului reziliența necesară pentru a evita o nouă leziune.
  10. Nivelul de activitate- (a) A coincis o schimbare a antrenamentului cu leziunea? (b) Există o bază adecvată de antrenament? O creștere bruscă a încărcăturii este în mod obișnuit cauza unei leziuni – fie că este vorba de volumul total (poate indica mai multe modele de suprasolicitare, cum ar fi tendinopatia ischiogambierelor proximale sau tendinopatia gluteală) sau distanța de sprint (susceptibilă de a predispune individul la întinderi)(6).
  11. Stil de viață/ocupație- Ce alți factori externi sportului agravează afecțiunea? Șederea prelungită prin perioade îndelungate de conducere sau de muncă de birou sau mișcările repetate de flexie pentru a lua în brațe copii mici pot exacerba simptomele.
  12. Vârsta și sexul pacientului- Deși nu este un indicator cheie, în absența unui mecanism evident, există patologii potențiale la care un sportiv mai tânăr va fi expus, cum ar fi apofizita de tracțiune. Sportivele de sex feminin pot avea, de asemenea, un risc mai mare de fracturi de stres din cauza triadei atletului feminin(7).
  13. Dureri nocturne- Acest lucru ar putea indica o patologie mai sinistră, în special în absența unui mecanism legat de sport. La fel ca în cazul tuturor semnalelor de alarmă, este esențială o revizuire a atletului cu un medic, care poate rezerva apoi scanări sau examinări suplimentare de investigație(8).

Examinarea obiectivă

Examinarea obiectivă care urmează istoriei subiective va rafina și mai mult ipotezele dumneavoastră de lucru. O abordare pragmatică a evaluării va asigura că au fost luate în considerare toate patologiile potențiale. Se presupune o capacitate de a efectua un examen obiectiv complet; cu toate acestea, punctele pe care autorul le consideră deosebit de pertinente pentru fiecare diagnostic potențial sunt evidențiate în tabelul 1.

Tabelul 1. Diagnosticul diferențial în durerea din partea posterioară a coapsei (Adaptat din Caine 2017)(9)

Posibile diagnostice diferențiale Criterii de excludere
Lumbar spine facet arthropathy
Disc degeneration
Radiculopathy 		No diffuse leg referral
+ve hamstring load tests
Lumbar palpation (NAD) & -ve quadrant test
Hip joint ischiofemoral impingement
+/- Quadratus femoris abnormalities 		Femoral external rotation in hip neutral -ve
MRI -ve (No loss of space and QF normal)
Flexion-adduction-internal rotation (FADDIR) -ve
SIJ somatic referral Lasletts’s SIJ provocation tests -ve
Sciatic nerve compression Sciatic tenderness at QF -ve
Slump test +ve hamstring but no change with sensitisers (Hip adduction/internal rotation)
Modified slump (lx extension) Differential test for specific comparison to PHT
*Coexisting pathology possible
Deep gluteal syndrome/
Piriformis syndrome		 Sciatic nerve non-tender at piriformis
No further provocation with piriformis stretch/contraction or slump with Add/IR
MRI imaging -ve
Gluteal tendinopathy +ve Hamstring load tests
-ve gluteal load tests
MRI -ve
Ischiogluteal bursitis Pain with stretch and localised palpation
Irritable symptoms with sitting
MRI and ultrasound -ve
Partial or complete tear of the gluteal or hamstring muscle/tendon Gluteal and hamstring tests +ve but MRI and U/S findings -ve for muscle or tendon tear respectively
Posterior pubic or ischial ramus stress fracture Tenderness over ischial ramus
MRI imaging -ve
High suspicion in female triad athletes
Adductor magnus pathology, ruptură sau tendinopatie Testele adductorului -ve,
PSST întindere și rezistență a adductorului -ve
MRI -ve
Endofibroză vasculară Nu există o rezolvare imediată a simptomelor la încetarea exercițiului provocator.
Semnul de bruiaj -ve
Ecografie sau arteriografie -ve

Întinderi ale tendonului hamstringului

Întinderile acute ale tendonului hamstringului sunt adesea primul nostru gând atunci când un jucător își apucă coapsa posterioară. Durerea locală cu sensibilitate la palparea directă, pierderea amplitudinii și pierderea puterii musculare pot ajuta la confirmarea acestui diagnostic. Podul cu un singur picior este un test rapid și ușor recunoscut pentru a evalua funcția tendonului ischiogambier. Implicarea tendonului va prelungi intervalul de timp și probabil va modifica planul de management, imagistica va confirma acest lucru(10). Tabelul 2 oferă o comparație ușor de digerat între întinderea și tendinopatia tendonului hamstringului cu structurile înconjurătoare și durerea referită.

Avulsia tendonului tendonului hamstringului – deși nu este frecventă – poate apărea la populația sportivă; un alergător mai în vârstă cu tendinopatie cronică a tendonului hamstringului proximal se poate rupe din atașamentul său osos proximal. La populația mai tânără (cu vârsta cuprinsă între 14 și 18 ani) pot apărea avulsii ale apofizei ischiatice. Aceasta se va prezenta ca o leziune a tendonului mare, iar imagistica va ajuta la clarificarea amplorii(11). La adulți, ruptura completă este rară, dar poate apărea la flexia bruscă și forțată a șoldului și extensia genunchiului, cum ar fi în powerlifting și rugby(12,13).

Tabelul 2: Caracteristicile clinice ale rupturii tendonului ischiogambier în comparație cu tendinopatia și durerea referită a tendonului ischiogambier (Adaptat după Brukner & Kahn 2012)(11)

Caracteristicile clinice Acute hamstring strain
(Type I or II)		 Hamstring/Adductor/Gluteal Tendinopathy Referred pain to the posterior thigh
Onset Sudden Gradual onset, progressive over time May be sudden onset or gradual feeling of tightness
Pain Moderate to severe Low to moderate Usually less severe, may feel like cramping or twinge
Ability to walk Disabling – Difficulty walking, unable to run Often able to walk pain free Often able to walk / jog pain free
Stretch Markedly reduced Combined hip flexion and knee extension reduced range with possible symptom reproduction Minimal reduction
Strength Markedly reduced contraction with pain against resistance May be reduced when assessed in hip flexion position Full or near to full muscle strength against resistance
Local signs Hematoma, bruising None None
Tenderness Focal tenderness Deep palpation of proximal or distal tendon reproduces symptoms Variable tenderness, usually non-specific
Slump test Negative Occasionally positive due to proximity to neural tissue Frequently positive
Trigger points May have secondary gluteal trigger points May have secondary gluteal and adductor trigger points Gluteal or adductor magnus trigger points that reproduce hamstring pain on palpation or needling
Lumbar spine / SIJ signs Poate prezenta semne anormale ale coloanei lombare / SIJ Poate prezenta semne anormale ale coloanei lombare / SIJ Frecvent prezintă semne anormale ale coloanei lombare / SIJ
Investigații Semne anormale ale ecografiei / RMN Ecografie / RMN posibil anormală Ecografie / RMN normală

Durere referită

În absența unor semne și simptome clare de leziuni musculare, trebuie să se ia în considerare durerea referită. Durerea posterioară a coapsei ar putea fi cauzată de coloana lombară, de articulația sacroiliacă, de articulația șoldului sau de o compromitere neurală sau vasculară, iar toate acestea trebuie să fie pe deplin excluse. Testul slump ar trebui utilizat pentru a detecta mecano-sensibilitatea neurală. Un slump test pozitiv este foarte sugestiv pentru durerea referită. Cu toate acestea, un slump negativ nu exclude această posibilitate(14). Este important de reținut că factorii predispozanți pentru leziunea tendonului ischiogambier pot fi descoperiți atunci când evaluarea proximală detaliată a fost finalizată.

Puncturile de trigger sunt surse comune de durere referită în partea posterioară a coapsei. Cele mai frecvente puncte de declanșare care trimit durerea către tendonul ischiogambier sunt în gluteus minimus, medius și piriformis(15). Prezentarea clasică va fi o senzație de încordare sau crampă, iar sportivul poate raporta că tendonul se simte ca și cum ar fi „pe punctul de a se încorda”. Examinarea mai amănunțită poate evidenția o restricție în interiorul tendonului ischiogambier și al feselor, dar cu trimitere directă în tendonul ischiogambier la palparea punctului de declanșare.

Rașina lombară și alte structuri articulare

Rașina lombară este o sursă comună de durere în partea posterioară a coapsei. Durerea poate fi referită de la o serie de structuri, cum ar fi discurile, articulațiile facetale, mușchii, ligamentele, rădăcinile nervoase(16). O examinare detaliată, inclusiv un screening neurologic complet, este vitală, iar imagistica poate ajuta în acest sens. Cu toate acestea, se recomandă prudență, deoarece pot fi prezente modificări preexistente. Compresia rădăcinilor nervoase va oferi, de obicei, o prezentare mult mai definitivă. Trebuie să se ia întotdeauna în considerare steagurile roșii; identificarea cauda equina este vitală pentru a permite un tratament adecvat și în timp util(17). Spondilolistezisul și spondiloliza au fost amândouă asociate cu durerea și încordarea mușchilor ischiogambieri și ar trebui să fie excluse în prezentările recurente/recalcitrante.

Articulația sacroiliacă (SIJ) trimite adesea durerea către fese și regiunea înaltă a mușchilor ischiogambieri; 94% dintre cazurile de disfuncție a SIJ raportează durere fesieră(18). Testele de provocare a SIJ pot fi utilizate pentru a evidenția implicarea SIJ(19). Împiedicarea anterioară a șoldului se poate prezenta cu durere inghinală, durere laterală la nivelul șoldului/coapsei și durere fesieră(20). Un test FAIR/FABER negativ este utilizat în mod obișnuit pentru a exclude o FAI semnificativă și/sau o patologie labrală(21).

Sindromul gluteal profund

Sindromul gluteal profund (DGS) este un termen generic care acoperă o serie de patologii. Sindromul piriformis, care comprimă nervul sciatic, este cel mai frecvent(22), dar pot exista, de asemenea, benzi fibroase care leagă nervul sciatic, compresie în cadrul complexului Gemelli-obturator internus, patologii vasculare sau leziuni ocupante de spațiu. Hiperactivitatea piriformisului este un răspuns comun la fesele slabe; necesitatea de a evalua controlul biomecanic al sportivilor va permite prezentarea unor posibili factori cauzali. McCory și Bell subliniază faptul că rotatorii externi ai șoldului sunt, de asemenea, cei care pot comprima nervul sciatic(23). O combinație a testului de întindere a pirformisului așezat și a testului activ al piriformisului are o sensibilitate și o specificitate ridicată pentru prinderea nervului sciatic(24).

Vascular

Endofibroza arterei externe poate produce dureri în partea posterioară a coapsei (deși foarte rar în comparație cu prezentarea mai frecventă a durerii laterale și anterioare a coapsei). Acest lucru poate apărea la cicliști sau triatloniști. Durerea este de natură claudicantă și progresează în decurs de 10-20 de minute de la exercițiu, dar se rezolvă imediat la încetarea exercițiului.

În rezumat

Când evaluează durerea din partea posterioară a coapsei, practicianul trebuie să adopte o abordare etapizată, formându-și mai întâi un diagnostic de lucru pe baza constatărilor subiective, după ce a exclus orice semnal de alarmă. O evaluare obiectivă amănunțită poate apoi fie să infirme, fie să excludă ipotezele de lucru. Este important să nu permitem ca propria noastră prejudecată de confirmare să ne ghideze spre cea mai frecventă patologie. Suntem datori față de atlet să ne asigurăm că am exclus cât mai multe cauze potențiale înainte de a pune un diagnostic definitiv. This allows implementation of the most appropriate evidence-based management plan and a prompt return to sport.

  1. Br J Sports 2012; 46: 86-7.
  2. B Prac Res Clin Rheumatol 2007; 21 (2): 261-77.
  3. Br J Sports 2012; 46: 833-834.
  4. Sports Med 2002; 32: 371-91.
  5. Eur J Vasc Endo Surj 2003; 26 (6).
  6. Br J Sports Med 2016; 0: 1-9.
  7. Military Med 2011 176; 420-430.
  8. BMJ 2013; 347: f7095.
  9. Sports Physio 2017; 2: 20-24.
  10. Am J Sports Med 2012; 41 (1): 111-115.
  11. Clinical Sports Medicine 2012; 30: 600.
  12. Am J Sports Med 1998; 26 (6): 785-8.
  13. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16: 797-802.
  14. JCR 2008; 14 (2): 87-91.
  15. B J Sports Med 2005; 39 (2): 84-90.
  16. Spine 2002; 27 (22): 2538-2545.
  17. Br J Neurosurg; 2010; 24 (4): 383-6.
  18. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81 (3): 334-8.
  19. Arthroscopy J 2005; 10 (3): 207 – 18.
  20. Clin Orth & Rel Res 2009; 467 (3): 638-644.
  21. Scand J Med Sci Sports 2017 27 (3): 342-350.
  22. Am J Sports Med 1998; 16 (5): 517-21.
  23. Sports Med 2002 32 (6) 371-91.