3 Preparation for antiretroviral treatment

Take the chapter quiz before and after you read this chapter.

Open chapter quiz

Contents

• Objectives
• Indication for antiretroviral treatment
• Referral for anti­retroviral treatment
• Problems with starting antiretroviral treatment
• Preparing for anti­retroviral treatment
• Screening visits
• Case studies

Objectives

When you have completed this chapter you should be able to:

1. List the indications for antiretroviral treatment.
2. Refer a patient for antiretroviral treatment.
3. Să prezentați motivele pentru amânarea tratamentului antiretroviral.
4. Să precizați riscurile inițierii tratamentului antiretroviral prea devreme sau prea târziu.
5. Să pregătiți un pacient pentru tratamentul antiretroviral.
6. Să descrieți prima și a doua vizită de screening.
7. Să explicați rolul consilierilor laici.
8. Descrieți „pregătirea pentru tratament”.

Indicarea tratamentului antiretroviral

3-1 Când ar trebui început tratamentul antiretroviral?

Tratamentul antiretroviral (ART) este cel mai bine început atunci când funcția imunitară a pacientului este încă bună. În mod ideal, un pacient ar trebui să înceapă ART imediat ce este diagnosticat cu HIV, indiferent de numărul de CD4. Prioritatea ar trebui acordată pacienților care nu se simt bine (stadiul HIV 4) și celor care au un număr de CD4 de 200 de celule sau mai puțin.

De asemenea, tratamentul antiretroviral ar trebui să fie început imediat la toate femeile însărcinate sau care alăptează pentru a preveni transmiterea virusului de la mamă la copil.

De preferință, tratamentul antiretroviral ar trebui început cât mai curând posibil după ce o persoană este diagnosticată cu HIV, indiferent de numărul de CD4.

3-2 Ce semne clinice indică faptul că tratamentul antiretroviral ar trebui început?

În 2016, Africa de Sud a adoptat Strategia universală de testare și tratament. Toate persoanele care trăiesc cu HIV ar trebui să fie consiliate și încurajate să înceapă tratamentul antiretroviral, indiferent de starea lor de sănătate sau de numărul de CD4.

Tratamentul antiretroviral ar trebui început cât mai curând posibil după diagnosticarea HIV.

Tratamentul antiretroviral ar trebui să înceapă cât mai curând posibil după stabilirea diagnosticului de infecție cu HIV.

3-3 Ce număr de CD4 reprezintă o indicație pentru începerea tratamentului antiretroviral?

TART trebuie început indiferent de numărul de CD4, chiar dacă stadiul clinic este încă 1 sau 2. Scopul tratamentului antiretroviral este de a preveni scăderea numărului de CD4 pentru a menține o stare de sănătate bună. De asemenea, o încărcătură virală suprimată reduce transmiterea HIV („tratamentul ca prevenție”).

3-4 Ar trebui să fie întrebați pacienții dacă sunt pregătiți pentru tratamentul antiretroviral?

Da. Este o decizie majoră începerea tratamentului antiretroviral, deoarece acești pacienți vor trebui să ia medicamente în fiecare zi pentru tot restul vieții lor. Pacienții trebuie să fie consiliați pe deplin și să li se acorde timp pentru a lua în considerare toate implicațiile. Opinia lor este foarte importantă și trebuie să fie de acord înainte de începerea tratamentului. Aceștia trebuie să înțeleagă implicațiile, beneficiile și efectele secundare. Pacienții trebuie să fie pregătiți și gata să înceapă ART. Tratamentul va eșua dacă pacientul nu este pregătit și dispus să înceapă.

Pacienții trebuie să fie pe deplin informați și dispuși să înceapă tratamentul antiretroviral.

3-5 Care sunt criteriile medicale și personale combinate pentru pregătirea unui pacient în vederea începerii tratamentului antiretroviral?

ART necesită angajamentul de a urma un tratament pe toată durata vieții. Prin urmare, atât factorii medicali, cât și cei psihosociali sunt importanți pentru a decide când un pacient ar trebui să înceapă tratamentul antiretroviral. Persoanele care trăiesc cu HIV (PLWHIV) care au un număr scăzut de CD4 sau care sunt bolnave ar trebui să aibă prioritate.

Atât factorii medicali, cât și cei personali trebuie luați în considerare înainte de a începe tratamentul antiretroviral.

Referirea pentru tratament antiretroviral

3-6 Cine ar trebui să trimită un pacient pentru tratament antiretroviral?

De îndată ce un pacient este diagnosticat cu HIV, fie că este vorba de un consilier neprofesionist la o stație de testare outreach sau de o asistentă medicală la o clinică de îngrijire primară, acesta ar trebui să fie trimis la clinica HIV locală. Decizia de a începe tratamentul antiretroviral este adesea complexă, iar pregătirea pacientului este atât de importantă, încât evaluarea pentru începerea tratamentului antiretroviral ar trebui să se facă la o clinică antiretrovirală, dacă este posibil. În cazul în care un pacient cu un număr ridicat de CD4 nu este pregătit să înceapă tratamentul, acesta poate fi trimis la clinica locală de wellness pentru testarea periodică a CD4 și consiliere pentru a-l încuraja să înceapă ART.

3-7 Cum ar trebui să fie trimiși pacienții la clinica antiretrovirală?

Pacienții ar trebui să fie trimiși la clinica antiretrovirală cu o scrisoare de trimitere completă. O scrisoare de trimitere standardizată este utilă. Trimiteți cel mai recent număr de CD4, dacă este disponibil. Pacientul ar trebui să ducă scrisoarea de trimitere la clinica antiretrovirală locală pentru a obține o dată pentru screeningul inițial. Cu excepția cazului în care pacientul este bolnav, de obicei nu va fi consultat în aceeași zi, ci va trebui să revină la data stabilită pentru screening. Respectarea programărilor este un bun indice al fiabilității pacientului.

Pacienții ar trebui să ducă scrisoarea de trimitere la clinica ART locală pentru a obține o dată pentru a fi supuși la screening.

3-8 Cine ia decizia finală dacă un pacient ar trebui să primească tratament antiretroviral?

În mod normal, ar trebui să fie echipa multidisciplinară de la clinica antiretrovirală. Echipa ar fi formată din medic, asistent medical, consilier și lucrător de asistență comunitară. Acest lucru va asigura că pacienții sunt pregătiți din punct de vedere psihosocial pentru a începe tratamentul. Acest lucru nu este întotdeauna posibil și mulți pacienți sunt începuți de către clinician, adică de către medic sau de către asistenta medicală formată în cadrul NIMART (Nurse Initiated Management of Antiretroviral Therapy), fără consultarea consilierilor sau a asistenților comunitari.

Toate deciziile importante de gestionare ar trebui, în mod ideal, să fie luate de către o echipă multidisciplinară.

Probleme cu începerea tratamentului antiretroviral

3-9 Ce se întâmplă dacă nu sunt îndeplinite criteriile pentru tratamentul antiretroviral?

Singurul motiv pentru a nu începe tratamentul antiretroviral este dacă pacientul nu este pregătit să înceapă tratamentul. În acest caz, iar pacientul este bolnav sau are un număr scăzut de CD4, acesta ar trebui să primească consiliere intensivă în cadrul clinicii ART sau de wellness până când se simte pregătit să înceapă. Dacă pacientul se simte bine și are un număr mare de CD4, ar trebui să fie reținut într-o clinică de wellness, unde va beneficia de monitorizare și consiliere semestrială a numărului de CD4 până când va fi pregătit să înceapă ART. Orice problemă psihosocială identificată în timpul screening-ului ar trebui să fie abordată la toți pacienții. Tuturor pacienților ar trebui să li se ofere consiliere pentru a încuraja dezvăluirea, astfel încât să poată obține sprijin social. Trebuie depuse toate eforturile pentru a începe tratamentul antiretroviral pentru toate persoanele infectate cu HIV cât mai curând posibil.

3-10 Ar trebui ca factorii psihosociali să fie utilizați ca și criterii de excludere pentru tratamentul antiretroviral?

Nu. Cu toate acestea, considerațiile psihosociale (probleme emoționale, familiale și comunitare) sunt foarte importante atunci când un pacient este evaluat pentru tratamentul antiretroviral. Este probabil ca ART să eșueze dacă există probleme psihosociale majore. Prin urmare, cu condiția ca TARV să nu fie necesară de urgență din motive clinice, aceasta poate fi amânată până când problemele psihosociale au fost rezolvate.

Problemele psihosociale sunt utile pentru a prezice dacă este probabil ca tratamentul să aibă succes sau nu, dar nu ar trebui să fie utilizate ca un criteriu de excludere pentru tratamentul antiretroviral.

3-11 Care sunt cauzele frecvente de amânare a tratamentului antiretroviral?

ART poate fi amânat (amânat) dacă:

2. Pacientul se simte bine din punct de vedere clinic și nu este „pregătit pentru tratament”, adică.adică nu este pe deplin pregătit pentru un tratament antiretroviral pe toată durata vieții.
3. Pacientul are o problemă psihosocială majoră care trebuie abordată mai întâi.
4. Pacientul nu este de încredere și nu se prezintă la clinică în mod regulat.
5. Pacientul are o infecție asociată cu HIV (de ex.de exemplu, tuberculoza) care ar trebui tratată mai întâi.

Tratamentul, totuși, nu trebuie amânat dacă pacientul are un număr de CD4 mai mic de 200 de celule/µl, are boala în stadiul 4, este însărcinată sau alăptează sau are tuberculoză rezistentă la medicamente. În aceste cazuri, ar trebui să aibă loc un sprijin suplimentar de consiliere în primele săptămâni de tratament.

3-12 Ce probleme pot apărea dacă tratamentul este început prea devreme?

Începerea prea devreme, atunci când un pacient nu este pregătit pentru tratament, poate duce la:

1. Costuri și inconveniente inutile
2. Aderare slabă la tratament
3. Rezistență la medicamente

Aderarea slabă și rezistența la medicamente vor scădea șansele unui răspuns bun la tratamentul antiretroviral atunci când acesta este cu adevărat necesar.

3-13 Ce se poate întâmpla dacă tratamentul antiretroviral este început prea târziu?

Pacienții sunt adesea bolnavi (stadiul HIV 3 sau 4) și au un număr scăzut de CD4. Acești pacienți pot muri din cauza complicațiilor infecției cu HIV, deoarece tratamentul antiretroviral este început prea târziu. Dacă ART este începută atât de târziu (de exemplu, cu un număr de CD4 sub 100 celule/µl), sistemul imunitar poate fi atât de grav afectat încât recuperarea sănătății depline și a unui număr normal de CD4 nu mai este probabilă.

Momentul începerii tratamentului antiretroviral este un echilibru între riscurile de a începe prea devreme și pericolele de a începe prea târziu.

3-14 Cât timp durează evaluarea și pregătirea unui pacient pentru tratamentul antiretroviral?

De obicei, mai puțin de o săptămână. În acest timp, pacientul este pregătit pentru începerea tratamentului antiretroviral.

De obicei durează mai puțin de o săptămână pentru a pregăti un pacient pentru tratamentul antiretroviral.

3-15 Începerea tratamentului antiretroviral este vreodată o decizie de urgență?

Începerea tratamentului antiretroviral nu este niciodată o urgență, dar este urgentă. Ori de câte ori este posibil, pacienții trebuie să fie pe deplin pregătiți înainte de începerea tratamentului, iar acest lucru necesită întotdeauna timp. Este de preferat să nu grăbiți decizia sau să forțați pacienții care se simt bine să înceapă ART înainte de a fi pregătiți. Pacienții trebuie să dea dovadă de un angajament de a-și lua medicamentele corect și de a urma instrucțiunile. Cu toate acestea, în unele cazuri poate fi necesar ca pregătirea să fie cât mai rapidă, de exemplu, femeile însărcinate și care alăptează sau pacienții cu un număr de CD4 mai mic de 100 de celule/µl sau cu o boală în stadiul 4.

Notă Pacienții cu meningită TB sau meningită criptococică ar trebui să amâne tratamentul antiretroviral până la 4-6 săptămâni după începerea tratamentului pentru TBM sau CM. Începerea ART mai devreme pentru acești pacienți crește riscul de deces din cauza sindromului inflamator de reconstituire imunitară (IRIS).

Decizia de a începe tratamentul antiretroviral nu este, de obicei, o urgență, ci una urgentă.

3-16 Ce factori psihosociali ar trebui luați în considerare înainte de a începe tratamentul antiretroviral?

2. Pacienții trebuie să demonstreze că sunt atât motivați, cât și de încredere. În caz contrar, aderența la tratament va fi slabă și nu se vor prezenta la clinică în mod regulat.
3. Trebuie să își accepte statutul HIV și să aibă o bună înțelegere a infecției cu HIV și a tratamentului antiretroviral.
4. Nu trebuie să existe un abuz de alcool sau de droguri negestionat.
5. Nu trebuie să aibă afecțiuni psihiatrice active netratate, cum ar fi depresia.
6. Se recomandă cu tărie să își dezvăluie statutul cel puțin unei persoane pentru sprijin social.
7. Trebuie să aibă acces la o clinică HIV.
8. Trebuie să aibă sprijinul partenerului, al unui prieten sau al unui membru al familiei.

Pregătirea pentru tratamentul antiretroviral

3-17 De ce este important să se pregătească pacientul care începe tratamentul antiretroviral?

Dacă tratamentul este început înainte ca pacientul să fie pregătit să înceapă tratamentul, va exista aproape sigur o aderență slabă. Succesul sau eșecul tratamentului antiretroviral depinde adesea de faptul dacă pacienții au fost bine pregătiți sau nu. Unul dintre principalele motive pentru eșecul tratamentului și cooperarea slabă din partea pacienților este pregătirea inadecvată.

Pregătirea inadecvată este o cauză importantă a cooperării slabe și a eșecului tratamentului.

3-18 De ce este atât de importantă o aderență excelentă?

Este foarte important ca pacienții cu HIV să își ia medicația corectă la timp în fiecare zi. O aderență slabă la administrarea corectă a medicamentelor duce la rezistența HIV la unul sau mai multe dintre medicamentele antiretrovirale (ARV) utilizate. Acest lucru reduce opțiunile de medicamente mai târziu în cursul bolii. Primul regim de ARV este cel mai ușor de luat și cu cele mai puține efecte secundare. Luarea corectă a acestuia este cea mai simplă cale pentru ca pacientul să fie sănătos și să se simtă bine timp de mulți ani.

O aderență excelentă la medicamente este extrem de importantă pentru gestionarea cu succes a SIDA.

3-19 Care sunt obiectivele pregătirii unui pacient pentru tratamentul antiretroviral?

1. Pacientul trebuie să aibă o bună înțelegere a infecției cu HIV.
2. Numele, dozajul și calendarul agenților antiretrovirali trebuie să fie învățate. Pacienții ar trebui să fie învățați să își recunoască diferitele medicamente.
3. Riscurile și simptomele efectelor secundare trebuie cunoscute.
4. Importanța unei aderențe excelente trebuie înțeleasă și acceptată.
5. Divulgarea către partener, familia apropiată și prieteni trebuie încurajată.
6. Sprijinul social este esențial.
7. Pacientul trebuie să învețe un stil de viață sănătos.
8. Pacientul trebuie să accepte îngrijirea periodică de urmărire.

3-20 Ce aspecte ar trebui discutate cu pacienții înainte de a începe tratamentul antiretroviral?

1. Scopul administrării tratamentului antiretroviral este acela de a le oferi o viață mai lungă și mai sănătoasă și de a reduce răspândirea HIV.
2. ART nu poate vindeca infecția cu HIV.
3. Aceștia vor fi în continuare infecțioși și vor putea transmite HIV chiar și în timpul tratamentului, dar riscul este neglijabil dacă ART este luat în mod corespunzător și virusul este suprimat.
4. Tratamentul este pe toată durata vieții.
5. Medicamentele trebuie luate corect în fiecare zi pentru ca tratamentul să fie eficient.
6. Aceștia vor avea nevoie de analize de sânge și controale clinice regulate.
7. Pot apărea efecte secundare la tratament.
8. Ar trebui să găsească un susținător al tratamentului.
9. Trebuie să ia în considerare efectele tratamentului zilnic asupra stilului lor de viață.

Vizite de screening

3-21 Ce vizite la clinica antiretrovirală sunt necesare înainte de începerea tratamentului?

1. Prima vizită este, de obicei, primul contact al pacientului cu clinica antiretrovirală. La această vizită, pacientul ar trebui să primească o evaluare clinică, să i se ia sângele de referință și să primească informații despre programul de consiliere înainte de tratament.
2. A doua vizită poate fi folosită pentru a pregăti pacientul pentru tratament și pentru a evalua dacă pacientul este pregătit pentru ART pe toată durata vieții. Dacă pacientul este pregătit pentru a începe, ar fi început la această vizită. Aceasta ar trebui să aibă loc în termen de 7 zile de la prima vizită.

Toți pacienții ar trebui, în mod ideal, să înceapă tratamentul în aceeași zi sau în termen de 7 zile de la diagnosticare, cu excepția cazului în care există o contraindicație clinică sau psihosocială pentru un început mai devreme. Sesiunile de pregătire pentru tratament se fac în timp ce aceștia încep tratamentul antiretroviral.

3-22 Ce ar trebui să se facă la prima vizită?

1. Un medic sau o asistentă formată în cadrul NIMART ar trebui să verifice criteriile clinice sau imunologice pentru a vedea dacă pacientul ar trebui sau nu să beneficieze de tratament antiretroviral accelerat. Acest lucru necesită o examinare medicală generală de screening.
2. Identificați orice probleme psihosociale.
3. Asigurați-vă că a fost exclusă tuberculoza. Acest lucru poate necesita teste de spută și, eventual, o radiografie toracică.
4. Dezvăluiți pentru Cryptococcus dacă CD4 este mai mic de 100 de celule.
5. Diagnosticați și tratați orice infecție asociată cu HIV.
6. Trebuie completată fișa de informații a pacientului.
7. Pacientul trebuie să se întâlnească sau să fie îndrumat către echipa de consiliere pentru educație de grup și/sau consiliere individuală.
8. Furnizați o rezervă de 28 de zile de comprimate de co-trimoxazol, dacă este necesar.
9. Furnizați pacientului o programare pentru următoarea vizită (de obicei, a doua vizită are loc peste 1 până la 2 săptămâni).
10. Organizați o vizită la domiciliu, dacă este posibil.

3-23 Ce examinare medicală generală de screening este necesară?

1. Realizați o anamneză medicală.
2. Obțineți detalii despre circumstanțele sociale ale pacientului.
3. Descoperiți dacă pacientul a dezvăluit statutul său HIV partenerului său și familiei și prietenilor apropiați.
4. Ask what family and community support is available.
5. Perform a full general physical examination.

3-24 What medical history is needed?

1. Any symptoms or signs of HIV and associated infections.
2. Recent weight loss.
3. Recent hospital admissions.
4. Recent history of TB.
5. Any sexually transmitted diseases.
6. General medical history including diabetes, hypertension, epilepsy.
7. Current medication or allergies.

3-25 What social history is important?

1. Age.
2. Find out whether the patient understands what AIDS is and what the implications of the diagnosis are.
3. Family structure and home environment.
4. Sexual relationships and condom use.
5. Whether women are on reliable contraception and if pregnancies are planned.
6. Employment and family income.
7. Available support.
8. Disclosure.
9. Alcohol or drug abuse.
10. Severe emotional problems, e.g. depression.

3-26 What physical examination is required?

1. Full general physical condition.
2. Any signs of weight loss.
3. Clinical signs of HIV and associated infections.
4. Assess the clinical stage of the patient.

3-27 Who should prepare a patient for antiretroviral treatment?

This is best done by the multidisciplinary staff of the health centre where ART is started. The doctor, nurse, counsellor, and pharmacist all play an important role in preparing a patient for ART. Sometimes patients are referred for special treatment readiness classes.

Patients should attend a treatment readiness programme, if their ART clinic provides one.

3-28 What are the steps in preparing a patient for antiretroviral treatment?

1. Education
2. Counselling

3-29 What education is needed?

The patient needs to:

1. Understand what HIV infection is
2. Understand what antiretroviral treatment is
3. Know the names and appearance of the ARVs to be used
4. Know the dose and how to take these drugs correctly
5. Know the symptoms and signs of the side effects
6. Know about the common HIV-associated infections
7. Know that a good diet and a positive lifestyle are important

The trade name and appearance of the drugs may change depending on which generic is being provided at the clinic at the time. It is important that patients can recognise the generic name of the drug in case the trade name and appearance change. În cazul în care pacienții nu sunt siguri că li se furnizează tratamentul corect, aceștia trebuie încurajați să întrebe de ce s-au schimbat denumirea și aspectul medicamentelor.

Pacienții trebuie să înțeleagă tratamentul antiretroviral („pacienții trebuie să își cunoască medicamentele”). Este deosebit de important ca pacienții să accepte faptul că o aderență excelentă este esențială și să înțeleagă că rezistența este periculoasă și că eșecul tratamentului și apariția rezistenței se datorează, de obicei, unei aderențe slabe.

Pacienții trebuie să știe despre medicamentele pe care le vor lua.

3-30 Cum se asigură educația?

1. În timpul ședințelor de consiliere individuală
2. În cadrul orelor de educație de grup sau în sala de așteptare
3. Cu broșuri despre infecția cu HIV și TARV
4. Posterele și videoclipurile sunt utile
5. Un grafic de tratament care ilustrează medicamentele, calendarul dozelor și posibilele efecte secundare

3-31 De ce consiliere este nevoie?

Pacientul poate avea nevoie de ajutor pentru a-și accepta statutul HIV și importanța TARV. De asemenea, este posibil să aibă dificultăți în a-și dezvălui statutul HIV și în a găsi pe cineva care să îl sprijine. Toți pacienții care se pregătesc pentru ART ar trebui să fie încurajați să se alăture unui grup de sprijin. Pacienții au nevoie de o oportunitate de a vorbi despre temerile și preocupările lor. Consilierea îi împuternicește pe pacienți să ia cele mai bune decizii pentru ei înșiși și să preia controlul asupra vieții lor. Îi ajută să înțeleagă, să accepte și să facă alegeri.

Dezvăluirea și sprijinul sunt foarte importante pentru succesul tratamentului.

3-32 De ce și pentru cine se începe profilaxia cu co-trimoxazol?

Co-trimoxazolul oferă protecție împotriva pneumoniei cu pneumocystis, a toxoplasmozei, a malariei, a multor infecții bacteriene și a unor cauze de diaree cronică.

Legitimările ART din Africa de Sud din 2015 recomandă co-trimoxazolul pentru acei adulți care se află în stadiul 2, 3 sau 4 OMS sau care au un CD4 de 200 de celule sau mai puțin. Este sigur de utilizat în timpul sarcinii și la copii.

3-33 Cum și când se administrează profilaxia cu co-trimoxazol?

Doza de co-trimoxazol este de 160/800 mg zilnic. Aceasta poate fi administrată sub formă de 2 comprimate cu concentrație unică sau 1 comprimat cu concentrație dublă pe zi. Cel mai frecvent efect secundar este o erupție cutanată maculopapulară. Continuați tratamentul cu co-trimoxazol dacă erupția cutanată este ușoară. Întrerupeți imediat dacă erupția este severă sau veziculoasă, dacă sunt implicate membranele mucoase sau dacă pacientul se îmbolnăvește cu febră sau dezvoltă hepatită.

Din moment ce efectele secundare ale co-trimoxazolului și ale ART sunt similare, acestea nu trebuie începute în același timp. Co-trimoxazolul trebuie început la prima vizită.

Co-trimoxazolul poate fi întrerupt atunci când pacientul se simte bine cu TARV și poate fi reluat dacă apar noi infecții oportuniste.

Notă Dapsona poate fi utilizată dacă pacienții au reacții adverse severe la co-trimoxazol, dar protecția pe care o oferă nu este la fel de bună ca și cea oferită de co-trimoxazol.

3-34 Se poate evalua gradul de aderență medicamentoasă înainte de începerea tratamentului antiretroviral?

Da, deoarece pacienții care nu sunt aderenți la co-trimoxazol profilactic probabil că nu vor adera la tratamentul antiretroviral. Pacienții trebuie să aducă comprimatele nefolosite la fiecare vizită clinică. Acestea ar trebui să fie numărate pentru a evalua aderența. În cazul în care nu au fost luate toate comprimatele necesare, pacientul ar trebui consiliat pentru a afla de ce aderența este slabă. Avantajele și importanța unei aderențe excelente trebuie subliniate din nou.

Aderarea la co-trimoxazol este un bun indicator al aderenței la tratamentul antiretroviral.

3-35 Este întotdeauna necesară o vizită la domiciliu?

O vizită la domiciliu este foarte utilă pentru a evalua circumstanțele de la domiciliu și sprijinul familiei, precum și dacă pacientul a furnizat datele de contact și sociale corecte. O adresă de domiciliu fiabilă este esențială, iar un număr de telefon de contact este util. O vizită la domiciliu ajută, de asemenea, să se stabilească dacă pacientul și-a dezvăluit statutul HIV.

3-36 Cine efectuează vizita la domiciliu?

De obicei, aceasta este efectuată de un consilier neprofesionist care și-a asumat rolul de lucrător de îngrijire comunitară sau de îngrijitor la domiciliu.

3-37 Care sunt beneficiile consilierilor neprofesioniști?

Câțiva consilieri neprofesioniști sunt ei înșiși sub tratament antiretroviral. Ei au o înțelegere personală a ceea ce înseamnă să trăiești cu HIV și să aderi cu succes la tratament. Prin urmare, acești consilieri laici sunt modele bune pentru pacienții care încep un tratament antiretroviral.

Consilierii laici sunt supuși unei formări atente care le oferă cunoștințele și competențele necesare pentru a funcționa în noul lor rol de consilieri și educatori. Fără consilierii laici, majoritatea clinicilor antiretrovirale nu ar putea funcționa. Aceștia sunt membri esențiali ai echipei de tratament, deoarece cunosc bine comunitatea, vorbesc, de obicei, limba de origine a pacienților și ajută la menținerea unui contact strâns între pacienți și clinică.

Consilierii laici promovează un stil de viață sănătos și adesea urmăresc pacientul odată ce a început tratamentul antiretroviral. Urmărirea pacienților care nu-și ridică medicamentele în mod regulat sau care lipsesc de la o programare la clinică este o altă funcție importantă.

Consilierii generali sunt membri neprețuiți ai echipei de tratament.

3-38 Ar trebui ca pacienții să aibă propriul consilier?

Un consilier personal este un mare avantaj dacă este posibil să aibă unul. Adesea, succesul tratamentului antiretroviral depinde de ajutorul și sprijinul unui consilier neprofesionist. Consilierul ar trebui să dezvolte o relație specială, plină de afecțiune cu pacientul. Acesta poate efectua vizita la domiciliu, se poate întâlni cu pacientul la fiecare vizită la clinică și poate acționa ca persoană de contact între pacient și echipa clinicii.

Este un mare avantaj dacă fiecare pacient poate avea un consilier personal.

3-39 Ce trebuie făcut la a doua vizită la clinică?

A doua vizită este de obicei organizată în termen de 7 zile de la diagnosticare. În acest timp, pacientul a avut ceva timp să se gândească la implicațiile ART. La a doua vizită de evaluare ar trebui să se facă următoarele:

1. Dacă pacientul nu se simte bine, ar trebui repetată evaluarea clinică.
2. Se oferă o a doua sesiune de educație și informare de grup sau individuală.
3. Pacientul este din nou consiliat cu privire la importanța unei aderențe excelente.
4. Se pot număra comprimatele de co-trimoxazol (număr de pastile) pentru a evalua aderența.
5. Se verifică rezultatele analizelor de sânge și se repetă testele dacă este necesar.

A doua vizită ar trebui să fie urmată de o discuție în cadrul echipei multidisciplinare, dacă acest serviciu este disponibil.

3-40 Ce analize de sânge de bază sunt necesare?

Contul CD4 de bază a fost făcut, de obicei, înainte ca pacientul să fie trimis pentru a fi luat în considerare pentru tratament și, prin urmare, nu este necesar să fie repetat. Dacă numărul de CD4 nu a fost măsurat, acesta trebuie făcut la vizita de screening.

Analize de sânge speciale în funcție de efectele secundare probabile ale medicamentelor specifice utilizate:

1. Creatinina pentru clearance-ul creatininei dacă este necesar tenofovir (TDF).
2. Nivelul hemoglobinei (Hb) și numărătoarea diferențială a globulelor albe (sau hemogramă completă) dacă este necesar AZT (zidovudină).
3. Serul ALT (alanin aminotransferaza) dacă este necesară nevirapina.
4. Colesterolul și trigliceridele serice din timpul mesei dacă este necesar un IP, cum ar fi lopinavir/ritonavir (Aluvia).

Notă Pentru a calcula clearance-ul creatininei: (140 – vârsta în ani) × greutatea în kg / concentrația serică de creatinină (× 0,85 la femei)

Alte teste inițiale de rutină:

2. RPR pentru a verifica sifilisul dacă nu a fost făcut de clinica de trimitere.
3. Testul de aglutinare a latexului criptococic (CLAT) trebuie făcut la toți pacienții cu un CD4 sub 100 celule/µl pentru a identifica pacienții care necesită profilaxie a meningitei criptococice cu fluconazol.
4. Test de sarcină pe cale urinară la toate femeile de vârstă reproductivă.
5. Descoperă hipertensiunea arterială prin verificarea tensiunii arteriale.
6. Dezvăluirea diabetului prin verificarea glicozuriei pe dipstixul de urină.
7. Toate femeile care nu au făcut un test Papanicolau în ultimii 3 ani ar trebui să facă, de asemenea, un test Papanicolau, sau să se facă o programare pentru un test Papanicolau.

Notă Pacienții cu un CLAT pozitiv și fără simptome de meningită trebuie tratați cu 800 mg de fluconazol pe cale orală zilnic timp de 2 săptămâni, apoi 400 mg zilnic pe cale orală timp de 8 săptămâni, apoi 200 mg pe zi până când numărul de CD4 este sub 200 de celule/µl timp de cel puțin 6 luni.

3-41 Ce trebuie făcut atunci când pacienții sunt pregătiți pentru tratament?

După ce se convine că trebuie începută terapia antiretrovirală, trebuie să se decidă regimul medicamentos și dozele, iar pacientul trebuie să înceapă terapia antiretrovirală în termen de 7 zile de la diagnostic. Este util să existe un sistem care să mențină un control atent asupra medicației colectate, deoarece acest lucru ajută la evaluarea aderenței.

Un pacient care a avut o infecție HIV simptomatică în ultimul an este trimis la o clinică antiretrovirală pentru tratament. Numărul său de CD4 este de 150 celule/µl și a fost clasificat clinic ca fiind în stadiul 4. Pacienta este nemulțumită în legătură cu începerea tratamentului, deoarece nu dorește să își dezvăluie statutul HIV partenerului și familiei sale. Ea are o tuse cronică.

Starea ei imunologică îndeplinește criteriile pentru tratamentul antiretroviral?

Da, tratamentul antiretroviral se începe indiferent de starea imunologică. Numărul de CD indică, de asemenea, faptul că funcția sa imunitară este deprimată și prezintă un risc ridicat de a contracta o infecție oportunistă dacă nu primește tratament antiretroviral.

Boala în stadiul 4 este un criteriu pentru tratament?

Da. Infecția HIV în stadiul 4 (adică SIDA), cu sau fără un număr scăzut de CD4, este un criteriu pentru tratament. Prin urmare, ea îndeplinește atât criteriile imunologice, cât și cele clinice pentru tratament. O nevoie urgentă de a începe imediat tratamentul antiretroviral este cunoscută sub numele de fast tracking.

Credeți că ea ar trebui să înceapă tratamentul antiretroviral?

Nu încă, deoarece are probleme psihosociale. De asemenea, nu este fericită să înceapă tratamentul. Ar trebui să fie trimisă la consilier pentru a primi sprijin intensiv de consiliere. De asemenea, are tuse și, prin urmare, TB ar trebui exclusă înainte de inițierea tratamentului antiretroviral.

Ar trebui ca factorii psihosociali să o excludă de la tratament?

Nu, dar ar trebui să fie consiliată. Fără dezvăluire, sprijin și un angajament ferm față de medicația zilnică, ea va avea probabil dificultăți în ceea ce privește aderența la ART. O astfel de pacientă este dificilă, deoarece cu cât întârzie mai mult tratamentul, cu atât crește șansa ei de a muri din cauza unei infecții oportuniste.

Dacă are tuberculoză, ar trebui amânat tratamentul antiretroviral?

Da, deoarece are un număr de CD4 de peste 50 celule/µl, ar trebui să înceapă tratamentul antiretroviral la 2 până la 8 săptămâni după ce a început tratamentul pentru tuberculoză.

Studiu de caz 2

Un pacient care îndeplinește criteriile pentru tratament se prezintă la prima sa vizită de screening. El este foarte entuziast și dorește să înceapă tratamentul imediat.

Ar trebui să i se ofere tratamentul imediat, deoarece dorește să înceapă imediat?

Da. Tratamentul ar trebui să fie început fie în aceeași zi, fie în termen de 7 zile de la diagnosticare. Consilierea cu privire la HIV și la tratament ar trebui să aibă loc în continuare în timp ce începe tratamentul.

Ce ar trebui să se facă la prima vizită de screening?

Ar trebui să se întocmească un istoric atent și să se facă un examen fizic complet. Trebuie începute sesiuni de consiliere și educație și trebuie inițiată administrarea de co-trimoxazol, dacă este necesar. Terapia antiretrovirală ar trebui începută la această vizită, dacă nu există contraindicații la evaluare, cum ar fi suspiciunea de tuberculoză sau de infecție cu Cryptococcus.

Cine ar trebui să asigure consilierea și educația?

Toți membrii echipei multidisciplinare joacă un rol. Consilierea individuală este importantă. Broșurile, videoclipurile și posterele sunt utile, dacă sunt disponibile. Poate fi disponibil un curs de educație de grup.

Ce trebuie să învețe pacientul despre tratamentul antiretroviral?

El trebuie să știe ce medicamente trebuie să ia, doza și momentul tratamentului, precum și efectele secundare. El trebuie să-și „cunoască medicamentele”. Importanța unei aderențe excelente trebuie să fie subliniată la fiecare întâlnire. El trebuie să fie conștient de riscurile și avantajele tratamentului.

De ce ar trebui să înceapă co-trimoxazolul?

Previne multe dintre infecțiile asociate cu HIV. Este, de asemenea, o măsură a dorinței pacientului de a lua regulat medicamente. Un „număr de pastile” evaluează dacă au fost luate toate dozele. Luarea tuturor comprimatelor de co-trimoxazol, așa cum i-a fost prescris, sugerează că va adera, de asemenea, la tratamentul antiretroviral.

Care este cea mai importantă lecție de învățat despre administrarea medicamentelor antiretrovirale?

Pentru ca tratamentul să aibă succes, aderența la medicamente trebuie să fie excelentă.

Studiu de caz 3

După prima programare de screening, se organizează o vizită la domiciliu. Aceasta este realizată de un lucrător de asistență comunitară. Lucrătorul de asistență comunitară descoperă că pacientul bea foarte mult la sfârșit de săptămână.

Care este scopul vizitei la domiciliu?

Pentru a ajuta la evaluarea circumstanțelor de la domiciliu, în special dezvăluirea și sprijinul. De asemenea, este important să se confirme adresa de domiciliu și numărul de telefon de contact.

Nu ar trebui ca vizita la domiciliu să fie efectuată de un consilier profesionist?

De obicei, nu există suficienți consilieri profesioniști pentru a efectua toate vizitele la domiciliu. Prin urmare, lucrătorii de îngrijire comunitară sau îngrijitorii la domiciliu îndeplinesc adesea această funcție. Aceștia sunt bine pregătiți și sunt angajați de o organizație specializată în furnizarea acestui serviciu către clinică și comunitate.

Care sunt avantajele unui lucrător de îngrijire comunitară?

Acestia sunt uneori seropozitivi și bine gestionați în cadrul tratamentului antiretroviral. Prin urmare, au experiență personală în ceea ce privește problemele legate de gestionarea HIV. Aceștia provin din comunitatea locală și au o bună înțelegere a circumstanțelor sociale. De obicei, asistentul comunitar poate vorbi limba de origine a pacientului. Lucrătorul de îngrijire comunitară este un bun model pentru pacientul care începe tratamentul antiretroviral.

Ar putea fi abuzul de alcool o contraindicație pentru începerea tratamentului antiretroviral?

Da, dacă nu este controlat. La fel ar fi și depresia activă netratată sau abuzul de droguri. Aceste probleme ar trebui să fie gestionate cu succes înainte de a putea începe tratamentul. Descoperirea acestei probleme subliniază importanța unei vizite la domiciliu. Decizia cu privire la momentul începerii tratamentului antiretroviral ar trebui să fie individualizată de la caz la caz.

Ce alt sprijin poate oferi un consilier neprofesionist?

Acesta ajută la consiliere și educație. Consilierii laici mențin un contact strâns între pacienți și clinică. Ei ajută la promovarea unui stil de viață sănătos cu o perspectivă pozitivă.

Studiu de caz 4

Un pacient participă la vizita de screening. După ce este văzută de medic, i se prelevează probe de sânge. Este evaluată dacă este pregătită pentru tratament și i se spune să revină în termen de 7 zile.

Ce analize de sânge se fac la vizita de screening?

Se face un număr de CD4 dacă acesta nu a fost deja verificat. Se fac analize de sânge suplimentare în funcție de medicamentele care urmează să fie utilizate:

1. Creatinina serică pentru TDF
2. Un test Hb (hemoglobină) sau un hemoleucogram complet pentru AZT
3. Serul ALT pentru nevirapină
4. Colesterolul și trigliceridele pentru lopinavir/ritonavir.

Who decides when a patient is ready to start treatment?

The multidisciplinary team and the patient. The decision should not be taken by the doctor alone.