Prelungirea QTc și riscul de moarte cardiacă subită: S-a încheiat dezbaterea?

3 februarie 2006 — O analiză recentă a studiului prospectiv, bazat pe populație, Rotterdam Study a constatat că prelungirea intervalului QT (QTc) corectat în funcție de ritmul cardiac a crescut cu 60% riscul de moarte cardiacă subită (MSC) la pacienții adulți, independent de alți factori de risc cunoscuți. Aceste constatări, concluzionează autorii, sugerează că prelungirea QTc ar trebui să fie considerată un predictor independent al SCD la pacienții adulți. Arthur J. Moss, MD (University of Rochester Medical Center, Rochester, New York), care a scris un editorial de însoțire, este de acord, dar se întreabă dacă rezultatele vor influența strategiile de gestionare a riscurilor într-un cadru clinic.

Termeni precum „controversă” și „dezbatere” sunt frecvent utilizați atunci când se descrie prelungirea QTc ca factor de risc de deces. Intervalul QT este măsura timpului dintre debutul depolarizării ventriculare și finalizarea repolarizării ventriculare. Un interval QT prelungit este astfel considerat un factor de risc neinvaziv atractiv pentru SCD, deoarece o întârziere în repolarizarea ventriculară poate provoca aritmii, cum ar fi fibrilația ventriculară și torsade de pointes. Din păcate, datele disponibile au dat rezultate contradictorii, alimentând astfel dezbaterea continuă privind semnificația clinică a prelungirii anormale a QTc. Potrivit autorilor studiului, majoritatea studiilor privind QTc au evaluat moartea totală sau cardiovasculară, dar puține au abordat în mod specific SCD.

Ghidurile europene utilizate pentru a clasifica prelungirea QTc în 3 categorii specifice fiecărui sex

Sabine M.J.M. Straus, MD, PhD (Erasmus Medical Center, Rotterdam, Olanda), și colegii săi au studiat relația dintre durata QTc și probabilitatea de apariție a SCD la o populație de 6134 adulți (cu vârsta de 55 de ani și peste; mediana, 69,2 ani) care au fost urmăriți între 1990 și 1999. The authors used the most recent European regulatory guidelines to stratify baseline QTc prolongation into 3 gender-specific groups: „normal,” „borderline,” and „abnormal” (Table 1).

Table 1. Cut-off Points of QTc Prolongation Classification by Gender

A dose-response relationship between degree of QTc prolongation and degree of cardiovascular comorbidities at baseline was clearly evident; pe măsură ce gradul de prelungire a QTc se înrăutățea, la fel a crescut și incidența comorbidităților cardiovasculare.

Pe o perioadă mediană de urmărire de 6,7 ani, 1407 (22,8%) participanți au decedat. Utilizând „cea mai recentă definiție a SCD” (a se vedea nota de subsol), 125 dintre aceste decese au fost identificate ca fiind SCD (incidență de aproximativ 3 la 1000 de persoane/an). Autorii au observat că participanții care au decedat din cauza SCD au avut un interval QTc mediu semnificativ mai lung în comparație cu participanții care au decedat din alte cauze (441,9 ms vs 431,3 ms, respectiv; P < .000).

Riscul de SCD a crescut de 8 ori la pacienții cu vârsta cuprinsă între 55 și 68 de ani

După ajustarea pentru alți factori de risc, riscul de SCD a fost de peste 2 ori mai mare la participanții cu QTc anormal în comparație cu cei din grupul normal. Riscul a fost mai mare la bărbați decât la femei și a fost cel mai pronunțat în rândul participanților cu vârsta mai mică de 68 de ani. Most notably, patients 55-68 years in the abnormal QTc group faced an 8-fold increase in the risk of SCD (Table 2).

Table 2.Risk of SCD: Borderline and Abnormal QTc Intervals*

*Ajustat pentru vârstă, sex, fumat, raport colesterol/HDL, indice de masă corporală, hipertensiune arterială, diabet, infarct miocardic, insuficiență cardiacă și ritm cardiac. QTc normal utilizat ca valoare de referință.
†QTc la limită: bărbați 431-450 ms; femei 451-470 ms; QTc anormal: bărbați ≥ 451 ms; femei ≥ 471 ms
CI = interval de încredere; HR = raport de risc

Straus și colegii raportează că „creșterea riscului de moarte cardiacă subită a corespuns cu o proporție de risc atribuibil de 0.6, ceea ce înseamnă că, în studiul nostru, 60% din toate cazurile de moarte cardiacă subită au fost asociate cu un interval QTc anormal de prelungit.”

Riscul crescut de moarte cardiacă subită observat la pacienții mai tineri „poate fi parțial explicat prin epuizarea pacienților susceptibili la o vârstă mai înaintată”, scriu autorii. Aceștia remarcă faptul că, deși numărul de SCD atribuibile prelungirii anormale a QTc este mai mare la pacienții mai tineri din studiul lor, „riscul absolut de moarte cardiacă subită, totuși, crește odată cu vârsta”. Studiul de față a fost limitat la pacienții cu vârsta ≥ 55 de ani, iar autorii avertizează că sunt necesare studii suplimentare înainte ca rezultatele lor să poată fi aplicate la alte grupe de vârstă.

S-a încheiat dezbaterea?

Recunoscând constatările contradictorii din alte studii publicate, Straus și colegii susțin că studiul lor este întărit de mărimea sa, de perioada de urmărire pe termen lung și de utilizarea ghidurilor europene pentru a clasifica prelungirea QTc în 3 categorii specifice fiecărui sex. În plus, ei remarcă faptul că 70% din populația studiată de ei a fost supusă la 2 ECG-uri, în timp ce „în toate studiile, prelungirea QTc s-a bazat pe o singură ECG de bază și a fost legată de rezultate care au apărut de obicei mulți ani mai târziu” – cum ar fi studiul Framingham. Desfășurat pe o perioadă de 30 de ani, studiul Framingham a sugerat că prelungirea QTc nu a fost un factor de predicție a mortalității totale sau a morții subite.

În editorialul său, Dr. Moss s-a concentrat asupra „detaliilor” și a sugerat că „diferența importantă de proiectare” dintre studiile Rotterdam și Framingham „poate explica o bună parte din rezultatele discordante”. Dr. Moss a subliniat faptul că participanții la Framingham au fost mai tineri la momentul înscrierii (vârste între 30 și 65 de ani) și, astfel, majoritatea ECG-urilor de bază au fost înregistrate la pacienți „probabil înainte de dezvoltarea bolii cardiace subclinice”. În schimb, „studiul de la Rotterdam a înregistrat prima dintre cele două ECG-uri de bază atunci când subiecții au fost înrolați în studiu la vârsta de 55 de ani, o vârstă la care este probabil ca boala cardiacă subclinică să fie prezentă la mulți dintre subiecți.” El susține că „este posibil ca lungimea intervalului QTc să fie doar un marker pentru severitatea bolii cardiace subclinice subiacente… și că riscul este legat de problema cardiacă subiacentă latentă”. Dar „cea mai simplă explicație” în ceea ce privește mecanismele asociate cu asocierea de risc observată, a declarat el, este că „prelungirea QTc, indiferent de cauză, este proaritmică, iar acest lucru singur contribuie la o probabilitate crescută de moarte cerebrală aritmică”.”