11 faktorer som skiljer ischias från hamstring eller andra orsaker till smärta i bakre låret

Michael Lancaster diskuterar potentiella diagnoser i fall som uppvisar smärta i bakre låret, och hur man kan spåra orsaken.

2018 Bayern Münchens David Alaba får behandling på bakre låret av medicinsk personal. REUTERS/Andreas Gebert

Smärta i bakre låret utgör en stor utmaning för idrottsfysioterapeuter runt om i världen, där den vanligaste orsaken är överansträngning av hamstringssträngen(1). Det finns dock ett antal strukturer som orsakar smärta både lokalt och refererat. Genom att identifiera smärtkällan kan behandlaren effektivt hantera återgången till idrotten. I slutändan måste man fastställa om skadan i bakre delen av låret är en akut muskelskada eller om det är fråga om smärta från en annan källa. En förståelse för den relevanta anatomin hos bakre låret, sakroiliakaleden och ländryggen är därför nödvändig för en effektiv diagnos.

Anatomi

Hamstringsmusklerna består av bicep femoris (BF), semimembranosus (SM) och semitendinosus (ST) (se figur 1). ST och BF förenas för att bilda en sammanfogad sena innan de fäster vid den posteromediala delen av ischialtuberositeten. SM anses ha ett djupare fäste och har sitt ursprung strax anterolateralt till det sammanfogade fästet på tuberositum ischialis. Adductor magnus har också ett gemensamt fäste vid den mediala kanten av tuberositeten ischialis. Det är viktigt att notera att den proximala senan har ett intimt förhållande till den nedre gluteala nerven och artären, ischiasnerven och adduktorernas insättning. Detta kan leda till att proximala hamstring- eller adduktorsentiteter åtföljs av en neural irritation.

Figur 1: De viktigaste musklerna i bakre låret

Subjektiv undersökning

Vikten av en utförlig anamnes kan inte nog understrykas vid differentialdiagnosen av smärta i bakre låret. En överansträngning av hamstringsmusklerna uppstår till följd av betydande kraft. Individen kommer att minnas en specifik händelse, t.ex. sprint eller överdriven excentrisk kraft (t.ex. ”Jackal”-positionen i rugbyunion med påtvingad höftflexion samtidigt som knäet är relativt utsträckt). Skademekanismen (MOI) är ett viktigt verktyg i differentialdiagnosen av smärta i bakre delen av låret; om idrottaren inte kan ge en MOI och det inte finns några lokala muskelsignaler bör man överväga att smärtan kommer från en annan källa.

Antalet potentiella orsaksstrukturer kan minskas avsevärt med hjälp av lämplig frågeställning och resonemang. Arbetsdiagnosen förfinas ytterligare via lämplig strukturering av den objektiva undersökningen (se ruta 1).

Ruta 1: 11 faktorer som differentierar diagnosen

1. Symtomdebut- Fanns det en incident utan utlösande tecken? (a) Ja – överväg en överansträngning, ett fascialt eller neuralt trauma. (b) Nej – överväg överbelastningsskador, hänvisad smärta, annan patologisk entitet.
2. Symtomens lokalisering- Är symtomen mer proximala till sin natur med smärta vid direkt palpation (a) Ja – överväg alla lokala strukturer. (b) Nej, distala symtom ökar sannolikheten för en överansträngning (särskilt i samband med en mekanism). Refererad smärta och nervkompromiss måste dock klaras ut(2).
3. Förekomst av neurologiska symtom – Alla tecken på nervpåverkan måste leda till en grundlig neurologisk och ländlig undersökning.
4. Orsakande faktorer- Fanns det några redan existerande symtom? En genomgång av potentiella orsaksfaktorer kommer att leda till att utövaren kan avlägsna eller åtminstone modifiera den provocerande aktiviteten. Till exempel bör en ineffektiv romersk teknik för dödlyft som leder till proximal skjuvning av hamstring mot tuberositeten ischiala tas bort från programmet inledningsvis tills symtomen har försvunnit och korrekt teknik sedan kan graderas in i programmeringen(3).
5. Framsteg efter skada- (a) Långsamma framsteg tyder på en allvarligare skada. (b) Variabelt/erratiskt förlopp gör en belastning osannolik eller indikerar att symtomen förvärras av aktiviteten. Detta kräver en detaljerad genomgång av nuvarande behandling och dagliga aktiviteter för att identifiera de förvärrande aktiviteterna.
6. Reaktion på aktivitet- Symtom som ökar med aktivitet och är värre efter, representerar en inflammatorisk patologi. Om en idrottare börjar träna med minimal eller ingen smärta, som ökar under träningen men inte är lika allvarlig när träningen avslutas, måste neurologisk eller vaskulär claudicatio övervägas(4,5).
7. Återkommande problem- Har idrottaren en tidigare medicinsk historia av skada i bakre delen av låret? Detta kräver en omfattande undersökning och en biomekanisk genomgång för att fastställa potentiella rörelsemönster som kan predisponera en individ. En person med återkommande hamstringsförsträckningar kräver en grundlig undersökning för att ta itu med grundorsaken till problemet. Att enbart ta hand om försträckningen ger inte idrottaren den motståndskraft som krävs för att undvika en ny skada.
8. Aktivitetsnivå – (a) Har en förändring i träningen sammanfallit med skadan? (b) Finns det en adekvat träningsbas? En ökning av belastningen är ofta orsaken till en skada – oavsett om det gäller total volym (kan tyda på mer överbelastningsmönster som t.ex. proximal hamstring tendinopati eller gluteal tendinopati) eller sprintdistans (som sannolikt predisponerar individen för överansträngningar)(6).
9. Livsstil/yrkesutövning- Vilka andra faktorer utanför idrotten förvärrar tillståndet? Långvarigt stillasittande genom långa perioder av bilkörning eller skrivbordsarbete eller upprepade flexionsrörelser för att hämta små barn kan alla förvärra symtomen.
10. Patientens ålder och kön- Även om det inte är en nyckelindikator finns det i avsaknad av en uppenbar mekanism potentiella patologier som en yngre idrottsutövare löper risk att drabbas av, t.ex. traktionsapofysit. Kvinnliga idrottare kan också ha en större risk för stressfrakturer på grund av triaden för kvinnliga idrottare(7).
11. Nattlig smärta- Detta kan tyda på en mer allvarlig patologi, särskilt i avsaknad av en idrottsrelaterad mekanism. Som med alla röda flaggor är en genomgång av idrottaren med en läkare väsentlig, som sedan kan boka ytterligare undersökande skanningar eller undersökningar(8).

Objektiv undersökning

Den objektiva undersökningen som följer på den subjektiva anamnesen kommer att ytterligare förfina dina arbetshypoteser. Ett pragmatiskt tillvägagångssätt vid bedömningen säkerställer att alla potentiella patologier har beaktats. En förmåga att genomföra en grundlig objektiv undersökning förutsätts, men punkter som författaren anser vara särskilt relevanta för varje potentiell diagnos lyfts fram i tabell 1.

Tabell 1. Differentialdiagnoser vid smärta i bakre delen av låret (Anpassad från Caine 2017)(9)

Hamstringssträngar

Akuta hamstringssträngar är ofta vår första tanke när en spelare tar tag i sin baksida av låret. Lokal smärta med ömhet vid direkt palpation, förlust av rörlighet och förlust av muskelkraft kan hjälpa till att bekräfta denna diagnos. Single leg bridge är ett erkänt snabbt och enkelt test för att bedöma hamstringsfunktionen. Inblandning av senan kommer att förlänga tidsramen och sannolikt förändra behandlingsplanen, vilket kan bekräftas med hjälp av bilddiagnostik(10). Tabell 2 ger en lättsmält jämförelse mellan hamstringsförsträckning och tendinopati till omgivande strukturer och refererad smärta.

Avulsion av hamstringssenan – även om det inte är vanligt – kan förekomma i idrottspopulationen; en äldre löpare med kronisk proximal hamstringstendinopati kan rupturera från sitt proximala beniga fäste. I den yngre populationen (14-18 år) kan avulsioner av ischialapofysen förekomma. Detta kommer att visa sig som en hög hamstringsskada, och med hjälp av bildbehandling kan man klargöra omfattningen (11). Hos vuxna är fullständig ruptur sällsynt men kan inträffa vid plötslig forcerad höftflexion och knäextension, t.ex. vid styrkelyft och rugby(12,13).

Tabell 2: Kliniska kännetecken för hamstringsreva jämfört med tendinopati och refererad hamstringssmärta (Anpassat från Brukner & Kahn 2012)(11)

Refredad smärta

I avsaknad av tydliga tecken och symptom på muskelskada, måste man ta hänsyn till hänvisad smärta. Bakre lårsmärta kan orsakas av ländryggen, sakroiliakaleden, höftleden eller neurala eller vaskulära komplikationer, och dessa måste alla uteslutas helt och hållet. Slump-testet bör användas för att upptäcka neural mekano-sensitivitet. Ett positivt slump-test tyder starkt på hänvisad smärta. Ett negativt slumptest utesluter dock inte denna möjlighet(14). Det är viktigt att notera att predisponerande faktorer för hamstringsskada kan hittas när den detaljerade proximala bedömningen har slutförts.

Triggerpunkter är vanliga källor till refererad smärta till bakre delen av låret. De vanligaste triggerpunkterna som hänvisar smärta till hamstringen finns i gluteus minimus, medius och piriformis(15). Den klassiska presentationen är en känsla av stramhet eller kramp och idrottaren kan rapportera att det känns som om hamstringen är ”på gränsen till en sträckning”. Ytterligare undersökning kan visa på restriktioner i hamstringen och glutealerna, men med direkt hänvisning till hamstringen vid palpation av triggerpunkter.

Lumbala ryggraden och andra ledstrukturer

Lumbala ryggraden är en vanlig källa till smärta i bakre delen av låret. Smärta kan refereras från ett antal strukturer såsom diskar, facettleder, muskler, ligament och nervrötter(16). En detaljerad undersökning, inklusive en grundlig neurologisk utredning, är viktig, och avbildning kan vara till hjälp i detta sammanhang. Försiktighet rekommenderas dock eftersom det kan finnas redan existerande förändringar. Kompression av en nervrot ger vanligtvis en mycket mer definitiv bild. Man måste alltid ta hänsyn till röda flaggor; identifiering av cauda equina är avgörande för att möjliggöra en lämplig behandling i rätt tid(17). Spondylolisthesis och spondylolysis har båda förknippats med smärta och stramhet i hamstringen och bör uteslutas vid återkommande/återkommande presentationer.

Sakroiliakaleden (SIJ) hänvisar ofta smärta till skinkorna och den höga hamstringsregionen; 94 % av fallen av SIJ-dysfunktion rapporterar smärta i skinkorna(18). Provokationstester för SIJ kan användas för att belysa involvering av SIJ(19). Anterior hip impingement kan visa sig med ljumsksmärta, lateral smärta i höft/lår och smärta i skinkan(20). Ett negativt FAIR/FABER-test används vanligen för att utesluta betydande FAI och/eller labral patologi(21).

Djupt glutealt syndrom

Djupt glutealt syndrom (DGS) är en paraplyterm som omfattar ett antal patologier. Piriformis syndrom, som komprimerar ischiasnerven, är den vanligaste(22), men det kan också finnas fibrösa band som binder ischiasnerven, kompression inom Gemelli-obturator internus-komplexet, vaskulära patologier eller platsbelagda lesioner. Piriformis överaktivitet är ett vanligt svar på svaga glutealmuskler. Behovet av att bedöma idrottsutövarnas biomekaniska kontroll gör det möjligt för möjliga orsaksfaktorer att visa sig. McCory och Bell framhåller att det också är höftens externa rotatorer som kan komprimera ischiasnerven(23) . En kombination av det sittande pirformisstretchtestet och det aktiva piriformistestet har hög sensitivitet och specificitet för att upptäcka att ischiasnerven är instängd(24).

Vaskulärt

Endofibros i den yttre artären kan ge smärta i bakre delen av låret (även om det är mycket sällsynt i jämförelse med den vanligare presentationen med smärta i laterala och främre delen av låret). Detta kan förekomma hos cyklister eller triathleter. Smärtan är klaudikant till sin natur och utvecklas inom 10-20 minuter efter träning, men försvinner omedelbart när träningen avslutas.

Sammanfattningsvis

När man bedömer smärta i bakre delen av låret bör behandlaren ta ett stegvis tillvägagångssätt och först ställa en arbetsdiagnos baserad på subjektiva fynd, efter att ha uteslutit eventuella röda flaggor. En grundlig objektiv bedömning kan sedan antingen bekräfta eller utesluta arbetshypoteserna. Det är viktigt att vi inte låter vår egen bekräftelsebias leda oss till den vanligaste patologin. Vi är skyldiga idrottaren att se till att vi har uteslutit så många möjliga orsaker som möjligt innan vi ställer vår definitiva diagnos. This allows implementation of the most appropriate evidence-based management plan and a prompt return to sport.

1. Br J Sports 2012; 46: 86-7.
2. B Prac Res Clin Rheumatol 2007; 21 (2): 261-77.
3. Br J Sports 2012; 46: 833-834.
4. Sports Med 2002; 32: 371-91.
5. Eur J Vasc Endo Surj 2003; 26 (6).
6. Br J Sports Med 2016; 0: 1-9.
7. Military Med 2011 176; 420-430.
8. BMJ 2013; 347: f7095.
9. Sports Physio 2017; 2: 20-24.
10. Am J Sports Med 2012; 41 (1): 111-115.
11. Clinical Sports Medicine 2012; 30: 600.
12. Am J Sports Med 1998; 26 (6): 785-8.
13. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16: 797-802.
14. JCR 2008; 14 (2): 87-91.
15. B J Sports Med 2005; 39 (2): 84-90.
16. Spine 2002; 27 (22): 2538-2545.
17. Br J Neurosurg; 2010; 24 (4): 383-6.
18. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81 (3): 334-8.
19. Arthroscopy J 2005; 10 (3): 207 – 18.
20. Clin Orth & Rel Res 2009; 467 (3): 638-644.
21. Scand J Med Sci Sports 2017 27 (3): 342-350.
22. Am J Sports Med 1998; 16 (5): 517-21.
23. Sports Med 2002 32 (6) 371-91.