Over-the-counter antibiotic sales in community and online pharmacies, China

admin

Yanhong Gong a, Nan Jiang a, Zhenyuan Chen a, Jing Wang a, Jia Zhang a, Jie Feng a, Zuxun Lu a & Xiaoxv Yin a

a. Department of Social Medicine and Health Management, School of Public Health, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China.

Korrespondens till Xiaoxv Yin (e-post: ).

(Inskickad: 05 augusti 2019 – Reviderad version mottagen: 20 februari 2020 – Godkänd:

Bulletin of the World Health Organization 2020;98:449-457. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.242370

Introduktion

Missbruk och överanvändning av antibiotika och den antibiotikaresistens som dessa metoder har orsakat är allvarliga globala folkhälsoproblem.1-4 Apoteken är en av de viktigaste källorna till antibiotika i världen;4,5 i genomsnitt 93 % av alla människor uppger att de har fått sina senast använda antibiotika från apotek.2 Även om antibiotika är receptbelagda läkemedel i många länder, tillhandahålls de ofta utan recept i hela världen. Den totala globala prevalensen av antibiotikautlämning utan recept på apotek är 62,2 %.6 Sådan antibiotikautlämning är särskilt vanlig i Saudiarabien (97,9 %; 47/48 transaktioner), Indien (94,3 %; 248/263 transaktioner), Indonesien (90 %) och Indien (94,3 %; 248/263 transaktioner).9 %; 80/88 transaktioner) och Syrien (87,0 %; 174/200 transaktioner).7-10

Med utvecklingen av internet har onlineförsäljning av antibiotika ökat allmänhetens tillgång till dessa läkemedel, vilket är en ytterligare utmaning för antibiotikaförvaltningen.11,12 Forskning har visat att antibiotika fritt kunde köpas på internet utan recept för en köpare från Kanada, Storbritannien och Nordirland samt USA, vilket uppmuntrar till självmedicinering och dålig vårdkvalitet.13 Annan forskning i Storbritannien rapporterade att 45,0 % (9/20) av nätapoteken gav ut antibiotika utan recept.12

Kina har ett allvarligt problem med missbruk och överanvändning av antibiotika, och detaljhandelsapotek är den vanligaste källan till antibiotika som inte är receptbelagda. Tidigare forskning har visat att cirka 70-84 % av apoteken i Kina lämnade ut antibiotika utan recept till vuxna med akuta övre luftvägsinfektioner.14-16 Den kinesiska regeringen har utfärdat riktlinjer och föreskrifter för att förbättra den rationella användningen av antibiotika på detaljhandelsapotek, och en lag från 2004 föreskriver att apotek endast får lämna ut antibiotika med recept.17 Dessutom bör detaljhandelsapotek ha en separat disk för att visa upp antibiotika och en skylt med texten ”receptbelagd medicin” uppsatt på disken för att ange att antibiotika endast säljs med recept. Dessutom är apoteken skyldiga att sätta upp ett meddelande där kunderna uppmanas att rapportera olaglig läkemedelsutlämning av receptbelagda läkemedel på ett apotek eller på en webbplats genom att ringa ett särskilt telefonnummer, och en belöning kommer att delas ut när detta har verifierats.18 I den tolfte femårsplanen för läkemedelssäkerhet från 2012 anges dessutom uttryckligen att alla apotek i samhället och sjukhusapotek senast 2015 ska ha licensierade farmaceuter i tjänst under kontorstid för att övervaka utdelningen av läkemedel och se till att de används på ett rationellt sätt.19 I slutet av 2017 fanns det dock 453 738 apotek i samhället, men endast 408 431 licensierade farmaceuter i Kina.20 Till följd av bristen på licensierade farmaceuter och bristen på specifik utbildning om antibiotika för farmaceuter är det inte lätt att förbättra den rationella användningen av antibiotika på detaljhandelsapotek.21

Under 2018 uppgick gemenskapsapotekens läkemedelsförsäljning till 391,9 miljarder kinesiska yuan (¥; motsvarande 59,2 miljarder US-dollar; US-dollar), vilket utgjorde ungefär en femtedel av den totala läkemedelsförsäljningen (1,71 biljoner ¥; 258,3 miljarder US-dollar) i Kina.22 Samtidigt har försäljningen av läkemedel på internet ökat kraftigt i och med utvecklingen av den elektroniska handeln. Den totala läkemedelsförsäljningen på internet i Kina ökade med 29 %; från 7,7 miljarder yen (1,1 miljarder US-dollar) 2017 till 9,9 miljarder yen (1,5 miljarder US-dollar) 2018.22 I en studie från 2017 om läkemedelsinköp på nätet i Kina rapporterades att 46,9 % (183/390) av deltagarna hade köpt läkemedel på internet.23 Med tanke på de avsevärda skadorna som orsakas av överanvändning och felaktig användning av antibiotika, de stora mängder läkemedel som säljs på apotek i detaljhandeln och den snabba ökningen av nätapotek, är det viktigt att det råder öppenhet om antibiotikautdelning på nät- och samhällsapotek. Med det övergripande målet att öka förståelsen för den nuvarande statusen för antibiotikaförsäljning i Kina syftade denna studie därför till att: (i) jämföra antibiotikautdelning på online- och samhällsapotek, (ii) utforska faktorer som är förknippade med receptfri antibiotikautdelning och (iii) jämföra kvaliteten på tjänsterna på online- och samhällsapotek när det gäller den information som efterfrågas av och ges till kunderna i samband med försäljningen av antibiotikan.

Metoder

Vi genomförde en tvärsnittsanalys av ett nationellt representativt urval av online- och samhällsapotek i Kina från juli 2017 till december 2018.

Onlineapotek

Nätapoteksverksamheten i Kina fungerar på två sätt. Det ena sättet inbegriper läkemedelsföretag som tillhandahåller läkemedelstransaktionstjänster till kunder direkt via kommersiella webbplatser. Alla sådana webbplatser visas på den officiella webbplatsen för National Medical Products Administration (tidigare China Food and Drug Administration).24 Det andra sättet innebär att man inrättar onlineapotek på handelsplattformar för tredje part, där Taobao, Jingdong, Wechat, Amazon och Yihaodian är de fem populäraste plattformarna i Kina.

Den 1 november 2018 extraherade vi alla 693 domännamn som visas av National Medical Products Administration för att köpa antibiotika via webbplatserna. Av dessa domäner kunde 364 inte nås eftersom deras domännamn hade löpt ut, 109 hade endast medicintekniska produkter eller kosttillskott till salu och de återstående 220 domänerna hade läkemedel till salu. Av dessa 220 med läkemedel till salu sålde endast 37 antibiotika.

För onlineapotek på handelsplattformar för tredje part (Amazon, Jingdong, Taobao, WeChat och Yihaodian) sökte vi efter amoxicillin eller cefalosporin direkt på plattformarna för att identifiera onlineapotek med antibiotika till salu. Dessa två antibiotika distribueras ofta av detaljhandelsapotek och är de mest kända antibiotika bland kineserna.5,25 Antibiotika fanns till salu på 88 (av 472) onlineapotek på WeChat, 72 (av 72) på Taobao, 23 (av 114) på Jingdong och inga på Amazon eller Yihaodian. Vi kontrollerade alla 220 onlineapotek som hade antibiotika till försäljning under november och december 2018.

Samhällsapotek

Samhällsapotek valdes ut genom ett flerstegsurval över hela Kinas fastland och undersöktes från juli 2017 till september 2018. Vi beräknade det minsta antalet apotek som krävs inom en undersökt provins för att uppskatta proportionerna av receptfri antibiotikautlämning på samhällsapotek. Vi använde formeln: n = z2p(1-p)/d2, där n är urvalsstorleken, p är andelen apotek som lämnar ut antibiotika utan recept, z är den normala avvikelsen (1,96) och d är felmarginalen (0,15p). Tidigare forskning om antibiotikautdelning utan recept på samhällsapotek i Kina hade rapporterat en prevalens på 67-84 %.14,26 Därför antog vi att 70 % av apoteken gav ut antibiotika utan recept (P = 0,7) och fastställde konfidensintervallet (KI) till 95 %. Den minsta beräknade urvalsstorleken var 73 apotek för varje provins, vilket vi ökade till 75.

Den specifika provtagningsprocessen var följande. För det första delade vi, baserat på det geografiska området (enligt China health and family planning statistical yearbook)27 , Kina i tre regioner: östra (11 provinser), centrala (8 provinser) och västra (12 provinser). Vi valde slumpmässigt ut tre provinser från varje region genom lottdragning. För det andra inkluderade vi inom varje provins provinshuvudstaden (huvudstaden) och valde sedan slumpmässigt ut en stad på prefekturnivå (mindre, mindre utvecklad stad än provinshuvudstaden) och ett län (landsbygdsområde) genom lottdragning. För det tredje besökte de simulerade kunderna, med början vid ett allmänt sjukhus i det centrala området i varje stad, ett bekvämlighetsurval av 25 apotek, totalt 75 apotek i varje provins. Totalt undersökte de simulerade kunderna 675 apotek. Provtagningsprocessen för apoteken visas i figur 1.

Figur 1. Flödesschema över provtagningsprocessen för samhällsapotek, Kina, 2018
Fig. 1. Flödesschema över provtagningsprocessen på samhällsapotek, Kina, 2018

Simulerad klient

Nätapotek

Vi rekryterade två doktorander i folkhälsa som simulerade klienter.28 Dessa studenter surfade runt på nätapotek och frågade kundtjänstpersonalen efter två lådor med oralt amoxicillin eller cefalosporin. Om inget av läkemedlen fanns till salu frågade de efter en annan typ av antibiotika, till exempel azitromycin. Om nätapoteket uppgav att inga antibiotika fanns till salu eller att de inte lämnade ut antibiotika utan recept avslutades undersökningen. När kundtjänstpersonalen frågade efter ett recept före försäljning av antibiotika laddade den simulerade kunden upp ett utgånget recept som hade skrivits sex månader tidigare av en legitimerad läkare.29 Om apoteket tillhandahöll antibiotikan med detta recept avslutades utredningen. Om apoteket vägrade att lämna ut antibiotikan med detta recept bad den simulerade kunden nätapoteken att skriva ut ett giltigt recept för antibiotikaköpet. Inköpsprocessen visas i figur 2.

Figur 2. Flödesschema över inköpsprocessen för antibiotika på onlineapotek och apotek i samhället, Kina, 2018
Fig. 2. Flödesschema över inköpsprocessen för antibiotika på online- och samhällsapotek, Kina, 2018

Notera: Det steg som visas i den streckade rutan utfördes endast i inköpsprocessen för online-apotek, inte för samhällsapotek.

Om de tillfrågades om skälen till att de köpte antibiotika svarade den simulerade kunden: ”Jag vill ta med mig ett par lådor antibiotika till en resa”, vilket innebar att det inte fanns något medicinskt behov av att ta antibiotika. Därför definierade vi kundtjänstpersonalens överenskommelse om att sälja antibiotika som olaglig.

Samhällsapotek

Vi rekryterade tre läkarstudenter på grundnivå för att besöka samhällsapotek som simulerade kunder. Den simulerade kunden uppvisade inga symtom som krävde antibiotikaanvändning. Om de tillfrågades om skälen till att köpa antibiotika angav den simulerade kunden samma skäl som de angav till nätapotek. Inköpsprocessen på samhällsapotek (fig. 2) liknade den på nätapotek, förutom att man inte försökte skaffa antibiotika med hjälp av ett utgånget recept eftersom vi inte hade tillräckligt många utgånget recept.

Tjänsternas kvalitet

Efter varje undersökning fyllde den simulerade kunden i ett standardformulär om huruvida apoteket hade gjort följande: påmint kunden om den olagliga försäljningen av receptbelagda läkemedel, frågat kunden om deras symtom, läkemedelsallergier och historik för att ta det utlämnade antibiotikumet och lämnat ut antibiotikumet. Om apoteket gav ut antibiotikan dokumenterade den simulerade kunden också receptkraven, om apotekaren gav ett recept för att ge ut antibiotikan och om information gavs om doseringen av antibiotikan, kurens längd och eventuella biverkningar. Om apoteket inte lämnade ut antibiotikan registrerade den simulerade kunden skälen till att antibiotikan inte lämnades ut.

Statistiska analyser

Vi använde SAS version 9.4 för Windows (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) för dataanalys. Vi redovisar deskriptiva statistiska analyser som procentandelar. Vi använde Fisher exakta test för att jämföra prevalensen av försäljning av antibiotika utan recept mellan online- och samhällsapotek, och mellan lokalisering och egenskaper hos samhällsapoteken. Vi gjorde univariabla och multivariabla logistiska regressionsanalyser för att bedöma de faktorer som är förknippade med samhällsapotek som lämnar ut antibiotika utan giltigt recept. Vi ansåg att skillnaderna var statistiskt signifikanta om P var mindre än 0,05.

Etiskt uttalande

Etik- och kommitté för mänskliga ämnen vid Tongji Medical College, Wuhan, Kina godkände forskningen (nr 2014IEC(S078)). Med tanke på studiens minimala risk för apoteken och för att få realistiska resultat avslöjade vi inte information om undersökningen till apoteken. Eftersom vårt mål var att fastställa om antibiotika gavs ut utan recept, snarare än att anmäla apotek för eventuellt olagligt beteende, hölls alla uppgifter anonyma och konfidentiella.

Resultat

Vi hittade 878 onlineapotek som hade läkemedel till försäljning, men endast 220 (25,1 %) sålde antibiotika. Vi undersökte de 220 nätapoteken och 675 samhällsapotek från nio provinser i Kina. Av de 220 nätapoteken hade 111 (50,4 %) ett meddelande till kunderna på sin webbplats om att det var olagligt att sälja antibiotika utan recept (tabell 1), men inget av samhällsapoteken hade ett sådant meddelande. Av de 675 apoteken i samhället hade 651 (96,4 %) en separat disk för utdelning av antibiotika (tabell 1).

  • Tabell 1. Antibiotikautlämning utan giltigt recept på online- och samhällsapotek, efter apotekskarakteristik, Kina, 2018
    html, 10kb

I undersökningen av onlineapotek fann vi tre typer av olaglig försäljning av antibiotika: (i) försäljning av antibiotika utan recept, (ii) försäljning av antibiotika med ett utgånget recept och (iii) försäljning av antibiotika med hjälp av ett recept som tillhandahålls av apoteket självt. Av de 220 nätapotek som hade antibiotika till försäljning gick 174 (79,1 %) med på att lämna ut antibiotika utan giltigt recept. Av de apotek som tillhandahöll antibiotika sålde 118 (67,8 %) dessa läkemedel utan recept, 44 (25,3 %) sålde dem efter att ett utgånget recept laddats upp och 12 (6,9 %) tillhandahöll dem efter att onlineapoteket självt tillhandahållit ett recept (tabell 1). Det var vanligare att nätapotek utan meddelande om olaglig försäljning av receptbelagda läkemedel sålde antibiotika olagligt än apotek med ett sådant meddelande (P 0,001;>

Det fanns två typer av olaglig försäljning av antibiotika på apotek: utlämning av antibiotika utan recept och utlämning av antibiotika med hjälp av ett recept från apoteket. De flesta apoteken (86,8 %; 586/675) gav ut antibiotika utan giltigt recept: 568 (96,9 %) lämnade ut antibiotika utan recept och 18 (3,1 %) lämnade ut dem med ett recept från apoteket självt (tabell 1). Förekomsten av försäljning av antibiotika utan recept på apotek i provinshuvudstäder (71,6 %; 161/225) var betydligt lägre än i städer på prefekturnivå (95,1 %; 214/225) och län (93,8 %; 211/225; tabell 1). Det var betydligt mer sannolikt att personalen på apotek i städer på prefekturnivå (justerat oddsförhållande, OR: 8,05; 95 % KI: 4,08-15,89) eller län (justerat OR: 6,09; 95 % KI: 3,27-11,36) lämnade ut antibiotika utan giltigt recept än personalen i provinshuvudstäderna. Dessutom var det mer sannolikt att apotekspersonal i den västra regionen lämnade ut antibiotika utan giltigt recept än personal i den östra regionen (justerad OR: 2,35; 95 % KI: 1,27-4,34; tabell 2). Av de 89 apotek som vägrade att lämna ut antibiotika gjorde 84 det på grund av att det inte fanns något recept. De övriga fem ansåg att det var onödigt för kunden att ha en reserv av antibiotika för en resa.

  • Tabell 2. Univariabel och multivariabel logistisk regression av faktorer som är förknippade med utdelning av antibiotika utan recept på samhällsapotek, Kina, 2018
    html, 4kb

Totalt frågade 23 (10,4 %) av de 220 personalen på onlineapotek och 104 (15,4 %) av de 675 personalen på samhällsapotek efter allergier efter att de simulerade kunderna bett om att få köpa antibiotika. Av de 174 nätapotek som gick med på att lämna ut antibiotika var det bara ett apotek som förklarade doseringen och två som förklarade de möjliga biverkningarna. Inget nätapotek förklarade antibiotikakurens längd. För samhällsapotek förklarade 20,1 % (118/586) och 5,3 % (31/586) av apotekspersonalen doseringen respektive kurens längd. Ingen personal förklarade om biverkningar (tabell 3).

  • Tabell 3. Frågor som ställdes och information som gavs av apotekspersonalen till de simulerade kunderna om utdelade antibiotika, Kina, 2018
    html, 3kb

Diskussion

Den här studien jämför skillnader i antibiotikautdelningsrutiner mellan online- och samhällsapotek med hjälp av simulerade kunder. De simulerade kunderna hade inga symtom som krävde antibiotikaanvändning och därför var det olagligt att sälja antibiotika till dessa kunder.

Försäljning av receptbelagda antibiotika utan giltigt recept var vanligt på både online- och samhällsapotek, särskilt på samhällsapotek i små städer och län. Liknande studier har visat att utdelning av antibiotika utan recept är vanligt förekommande på samhällsapotek i Kina. Förekomsten av utdelning av antibiotika utan recept i vår studie liknar den som rapporterades i en annan kinesisk studie (83,6 %; 925/1106),16 men är högre än den som rapporterades i studier från 2017 (77,7 %; 199/256) och 2019 (70,1 %; 1690/2411).14,15 Icke desto mindre tyder alla dessa resultat på att kineser lätt kan få tag på antibiotika utan giltigt recept och att detta problem kräver omedelbar uppmärksamhet.

Vi hittade tre typer av olaglig utdelning av antibiotika på onlineapotek. Medan de flesta apotek som sålde antibiotika inte krävde något recept alls, tillhandahöll 12 apotek recept och sålde antibiotika efter att ha erhållit kundernas namn och ID-kortnummer och 44 apotek accepterade ett utgånget recept. Även om förekomsten av dessa recept är låg ökar förfalskade och ogiltiga recept svårigheten att upprätthålla bestämmelserna om antibiotika. Regeringen måste därför uppmärksamma inte bara om antibiotika säljs med recept, utan också om dessa recept är giltiga genom riktade hanteringsstrategier.

Vi visade att efterlevnaden av kravet på att visa ett meddelande om att det är olagligt att sälja receptbelagda läkemedel utan recept var förknippat med färre försäljningar av antibiotika utan recept på nätapotek. Men trots det positiva inflytandet av detta meddelande använde nätapotek fortfarande ogiltiga recept för att kringgå receptkravet. I framtiden bör meddelandet förstärkas för att betona att recept måste vara giltiga och legitima. Även om de flesta apotek i samhället hade en separat disk för antibiotika sålde de ändå antibiotika utan recept. Inget av de apotek som ingick i studien visade dessutom upp ett offentligt meddelande. Dessa resultat tyder på att märkning av läkemedel som receptbelagda utan att ge allmänheten möjlighet att aktivt övervaka apotekens praxis inte minskar försäljningen av antibiotika utan recept på samhällsapotek.

Utöver utdelning av antibiotika utan recept var kvaliteten på apotekstjänsterna dålig, särskilt på nätapotek. De flesta apotekspersonalen underlät att be om viktig information från kunden innan de gav ut läkemedlet eller att ge kunden nödvändig information om antibiotikan. Bristen på utbildade farmaceuter som kan bemanna alla detaljhandelsapotek är en viktig orsak till detta problem.20 Apotekspersonalen spelar en viktig roll när det gäller att ge allmänheten råd om läkemedel, uppmuntra till försiktig användning av antibiotika och minska den antimikrobiella resistensen. Dålig apotekspraxis är dock ett vanligt problem i utvecklingsländerna.6,30 År 2012 utfärdade International Pharmaceutical Federation och Världshälsoorganisationen riktlinjer för god apotekspraxis, som beskriver hur farmaceuter kan förbättra tillgången till hälso- och sjukvård, hälsofrämjande åtgärder och läkemedelsanvändning för de kunder som de betjänar.31 Med tanke på att farmaceuterna ofta är den första kontakten som människor har med hälso- och sjukvårdssystemet tillhandahåller vissa länder nu nationella riktlinjer för farmaceuter för att ta itu med försäljningen av läkemedel utan recept och för att öka apotekarkunskaperna.32 Nationella standarder för god apotekspraxis har ännu inte utvecklats i Kina. Våra resultat av antibiotikautdelning utan giltigt recept och dåliga apoteksrutiner tyder dock på att sådana standarder behövs, särskilt inom detaljhandeln. Apotekspersonalen behöver utbildning om vilken information de ska begära av och ge kunden och om vikten av att sätta upp anslag på apoteken.

Även om Kina har utfärdat en rad politiska riktlinjer och förordningar för att förbättra den rationella användningen av antibiotika under det senaste decenniet är dessa förordningar ofta inriktade på sjukhusen och bortser från detaljhandelsapoteken. Den enkla tillgången till antibiotika på detaljhandelsapotek kan uppmuntra människor att gå till detaljhandelsapotek i stället för till sjukvårdsinrättningar för att få antibiotika och tyder på en slapp efterlevnad av bestämmelserna om receptbelagda läkemedel. Denna situation kan utgöra ett hot mot den antibiotikaförvaltning inom hälso- och sjukvården som den kinesiska regeringen införde 2011. Den kinesiska regeringen bör inse att främjandet av rationell antibiotikaanvändning är komplext och kräver ett systematiskt tillvägagångssätt, och att det inte räcker med att minska antibiotikaanvändningen enbart på vårdinrättningar. Att stärka efterlevnaden av bestämmelser, inrätta ett offentligt övervakningssystem och utbilda apotekspersonal för att förbättra kvaliteten på deras farmaceutiska tjänster bör vara en prioritering av antibiotikaförvaltningen för den kinesiska regeringen.

Även om endast 220 nätapotek säljer antibiotika, tillhandahåller de tjänster för människor från hela landet. Därför måste övervakningen och tillsynen av onlineapotek ägnas stor uppmärksamhet. På grund av restriktioner för internetdomännamn har vi inte samlat in uppgifter för att fastställa om nätapotek säljer antibiotika utanför Kina. En tidigare studie visade att brittiska medborgare kunde få antibiotika utan giltigt recept från onlineapotek utanför Storbritannien.9 I samband med globaliseringen bör Kina också införa bestämmelser för att kontrollera försäljningen av antibiotika utan giltigt recept till personer som bor utanför Kina via kinesiska onlineapotek.

Vår studie har vissa begränsningar. För det första utvärderade vi förfrågningar om en produkt (antibiotika), vilket endast representerar en liten del av apoteksförsäljningen och kan underskatta förekomsten av utlämning av antibiotika utan recept på online- och samhällsapotek. För det andra rekryterades vårt urval från nio provinser, men vi tillämpade inte sannolikhetsproportionellt urval. Detta urval resulterade i en överrepresentation av apotek från städer och län på prefekturnivå i det totala urvalet, vilket kan överskatta prevalensen av antibiotikaförsäljning utan recept på samhällsapotek. För det tredje valde vi ut samhällsapotek baserat på bekvämlighetsurval, vilket kan ha lett till selektionsbias och en underskattning av prevalensen av antibiotikautlämning utan recept på samhällsapotek.

Finansiering:

Den här studien finansierades av National Natural Science Foundation of China: No. 71403091 och No. 71874060.

Kompletterande intressen:

Inga deklarerade.

  • Läkemedelsresistenta infektioner: ett hot mot vår ekonomiska framtid. Washington, DC: Världsbanken; 2017. Tillgänglig från: http://documents.worldbank.org/curated/en/323311493396993758/pdf/final-report.pdf .
  • Antibiotic resistance: multi-country public awareness survey. Genève: Världshälsoorganisationen; 2015. Tillgänglig från: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/194460/9789241509817_eng.pdf?sequence=1 .
  • Zaman SB, Hussain MA, Nye R, Mehta V, Mamun KT, Hossain N. A review on antibiotic resistance: alarm bells are ringinging. Cureus. 2017 Jun 28;9(6):e1403. http://dx.doi.org/10.7759/cureus.1403 pmid: 28852600
  • Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, Zaidi AK, Wertheim HF, Sumpradit N, et al. Antibiotic resistance-the need for global solutions. Lancet Infect Dis. 2013 Dec;13(12):1057-98. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70318-9 pmid: 24252483
  • Sakeena MHF, Bennett AA, McLachlan AJ. Icke-receptbelagd försäljning av antimikrobiella medel på apotek i utvecklingsländer: en systematisk översikt. Int J Antimicrob Agents. 2018 Dec;52(6):771-82. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2018.09.022 pmid: 30312654
  • Auta A, Hadi MA, Oga E, Adewuyi EO, Abdu-Aguye SN, Adeloye D, et al. Global access to antibiotics without prescription in community pharmacies: a systematic review and meta-analysis. J Infect. 2019 Jan;78(1):8-18. http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2018.07.001 pmid: 29981773
  • Al-Mohamadi A, Badr A, Bin Mahfouz L, Samargandi D, Al Ahdal A. Dispensing medications without prescription at Saudi community pharmacy: extent and perception. Saudi Pharm J. 2013 Jan;21(1):13-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.jsps.2011.11.003 pmid: 23960815
  • Salunkhe S, Pandit VA, Dawane JS, Sarda KD, More CS. Undersökning av försäljning av antimikrobiella läkemedel över disk på apotek i Pune, Indien: en tvärsnittsstudie. Int J Pharma Biol Sci. 2013;4(2):616-22. http://dx.doi.org/10.1016/j.jsps.2011.11.003 pmid: 23960815
  • Puspitasari HP, Faturrohmah A, Hermansyah A. Do Indonesian community pharmacy workers respond to antibiotics requests appropriate? Trop Med Int Health. 2011 Jul;16(7):840-6. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-3156.2011.02782.x pmid: 21545380
  • Al-Faham Z, Habboub G, Takriti F. Försäljning av antibiotika utan recept på apotek i Damaskus, Syrien. J Infect Dev Ctries. 2011 May 28;5(5):396-9. http://dx.doi.org/10.3855/jidc.1248 pmid: 21628818
  • Orizio G, Merla A, Schulz PJ, Gelatti U. Kvaliteten hos onlineapotek och webbplatser som säljer receptbelagda läkemedel: en systematisk genomgång. J Med Internet Res. 2011 Sep 30;13(3):e74. http://dx.doi.org/10.2196/jmir.1795 pmid: 21965220
  • Boyd SE, Moore LSP, Gilchrist M, Costelloe C, Castro-Sánchez E, Franklin BD, et al. J Antimicrob Chemother. 2017 May 1;72(5):1521-8. http://dx.doi.org/10.1093/jac/dkx003 pmid: 28333179
  • Mainous AG 3rd, Everett CJ, Post RE, Diaz VA, Hueston WJ. Tillgång till antibiotika som kan köpas utan recept på Internet. Ann Fam Med. 2009 Sep-Oct;7(5):431-5. http://dx.doi.org/10.1370/afm.999 pmid: 19752471
  • Chang J, Ye D, Lv B, Jiang M, Zhu S, Yan K, et al. Försäljning av antibiotika utan recept på apotek i städerna i Kina: en tvärsnittsundersökning med flera centra. J Antimicrob Chemother. 2017 04 1;72(4):1235-42. http://dx.doi.org/10.1093/jac/dkw519 pmid: 28062684
  • Chang J, Xu S, Zhu S, Li Z, Yu J, Zhang Y, et al. Bedömning av utlämning av antibiotika utan recept på samhällsapotek i Kina med simulerade kunder: en blandad tvärsnitts- och longitudinell studie. Lancet Infect Dis. 2019 Dec;19(12):1345-54. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(19)30324-X pmid: 31588042
  • Chen J, Wang Y, Chen X, Hesketh T. Widespread illegal sales of antibiotics in Chinese pharmacies – a nationwide cross-sectional study. Antimicrob Resist Infect Control. 2020 Jan 15;9(1):12. http://dx.doi.org/10.1186/s13756-019-0655-7 pmid: 31956401
  • Peking: China Food and Drug Administration; 2004. Kinesiska. Tillgänglig från: http://law.pharmnet.com.cn/laws/detail_1057.html .
  • Peking: China Food and Drug Administration; 2013. Kinesiska. Tillgänglig från: http://www.gov.cn/gzdt/2013-10/29/content_2517631.htm .
  • . Beijing: Folkrepubliken Kinas statsråd; 2012. Kinesiska. Tillgänglig från: http://www.gov.cn/gongbao/content/2012/content_ 2068275.htm .
  • Peking: Peking: Folkrepubliken Kinas handelsministerium; 2018. Kinesiska. Tillgänglig från: http://images.mofcom.gov.cn/sczxs/201806/20180622090409090.pdf .
  • Xiao Y, Li L. Legislation of clinical antibiotic use in China. Lancet Infect Dis. 2013 Mar;13(3):189-91. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70011-2 pmid: 23427881
  • Beijing: Weiming Penguin; 2019. Kinesiska. Tillgänglig från: http://dy.163.com/v2/article/detail/E9LPFRL50518TH54.html .
  • Jia LL, Han L, Hu M, Xiang N. Study on online drug-purchasing behavior-based on the data from Jiangsu Province. Shanghai Med Pharm J. 2018;39(13):62-4.
  • Beijing: National Medical Products Administration; Kinesiska. Tillgänglig från: http://www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2042/ .
  • Lin W, Jin HY, Wu L, Yu L, Zhang DD. Chinese Gen Pract. 2015;18:3491-5. Kinesiska.
  • Jiang MH, Fang Y, Chen WJ, Yang SM, Liu J, Hou HJ, et al. Chinese J Health Policy. 2013;6(1):40-5.
  • China health and family planning statistical yearbook.] Beijing: National Health and Family Planning Commission; 2017. Kinesiska. Tillgänglig från: http://navi.cnki.net/KNavi/YearbookDetail?pcode=CYFD&pykm=YSIFE&bh= .
  • Watson MC, Norris P, Granas AG. En systematisk genomgång av användningen av simulerade patienter och forskning om apotekspraxis. Int J Pharm Pract. 2006;14(2):83-93. http://dx.doi.org/10.1211/ijpp.14.2.0002
  • . Peking: Folkrepubliken Kinas hälsoministerium; 2007. Kinesiska. Tillgänglig från: http://www.gov.cn/flfg/2007-03/13/content_549406.htm .
  • Miller R, Goodman C. Performance of retail pharmacies in low- and middle-income Asian settings: a systematic review. Health Policy Plan. 2016 09;31(7):940-53. http://dx.doi.org/10.1093/heapol/czw007 pmid: 26962123
  • Joint FIP/WHO guidelines on good pharmacy practice: standards for quality of pharmacy services. Genève: Världshälsoorganisationen; 2012. Tillgänglig från: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s18676en/s18676en.pdf .
  • Hoxha I, Malaj A, Kraja B, Bino S, Oluka M, Marković-Peković V, et al. Tas farmaceuternas goda kunskaper och medvetenhet om antibiotika för givet? Situationen i Albanien och framtida konsekvenser för olika länder. J Glob Antimicrob Resist. 2018 Jun;13:240-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgar.2018.01.019 pmid: 29414723