11 faktorů, které odlišují ischias od hamstringů nebo jiných příčin bolesti zadní části stehna

Michael Lancaster se zabývá možnými diagnózami v případech bolesti zadní části stehna a tím, jak zjistit příčinu.

2018 David Alaba z Bayernu Mnichov přijímá ošetření zadního stehna od lékařského personálu. REUTERS/Andreas Gebert

Bolest zadní strany stehna představuje pro sportovní fyzioterapeuty po celém světě velkou výzvu, přičemž nejčastější příčinou je natažení hamstringů(1). Existuje však celá řada struktur, které způsobují bolest jak lokální, tak přenesenou. Identifikace zdroje bolesti umožňuje lékaři efektivně řídit návrat ke sportu. V konečném důsledku je třeba zjistit, zda je zranění zadní části stehna akutním svalovým poraněním nebo přenesenou bolestí z jiného zdroje. Pochopení příslušné anatomie zadní části stehna, sakroiliakálního kloubu a bederní páteře je proto pro účinnou diagnostiku nezbytné.

Anatomie

Svaly stehenní se skládají z bicepsu femoris (BF), semimembranosu (SM) a semitendinosu (ST) (viz obrázek 1). ST a BF se před připojením k posteromediální části sedací kosti spojují do jedné šlachy. SM se považuje za hlubší úpon, který vychází těsně anterolaterálně od spojeného úponu na sedacím hrbolku. Adductor magnus má rovněž společný úpon na mediální hranici sedacího hrbolku. Je důležité si uvědomit, že proximální šlacha má intimní vztah s dolním gluteálním nervem a tepnou, sedacím nervem a úponem adduktoru. To může vést k tomu, že proximální útvary hamstringů nebo adduktorů jsou doprovázeny nervovým drážděním.

Obrázek 1: Hlavní svaly zadní části stehna

Subjektivní vyšetření

V diferenciální diagnostice bolesti zadní části stehna nelze přeceňovat význam podrobné anamnézy. K přetížení hamstringových svalů dochází v důsledku působení značné síly. Jedinec si vzpomene na konkrétní událost, jako je sprint nebo nadměrná excentrická síla (např. pozice „šakala“ v ragbyové unii s vynucenou flexí v kyčli při relativní extenzi v koleni). Mechanismus zranění (MOI) je klíčovým nástrojem v diferenciální diagnostice bolesti zadní části stehna; pokud sportovec nemůže uvést MOI a nejsou přítomny žádné lokální svalové příznaky, je třeba uvažovat o bolesti z jiného zdroje.

Počet potenciálních příčinných struktur lze vhodným dotazováním a argumentací výrazně snížit. Pracovní diagnóza se dále upřesňuje prostřednictvím vhodného strukturování objektivního vyšetření (viz rámeček 1).

Rámeček 1: 11 faktorů, které diferencují diagnózu

1. Vznik příznaků – došlo k příhodě bez precipitujících příznaků? (a) Ano – zvažte přetížení, fasciální nebo nervové trauma. (b) Ne – zvažte zranění z přetížení, referovanou bolest, jinou patologickou entitu.
2. Lokalizace příznaků- Jsou příznaky proximálnějšího charakteru s bolestí při přímé palpaci (a) Ano – zvažte všechny lokální struktury. (b) Ne, distální symptomy zvyšují pravděpodobnost přetížení (zejména ve spojení s mechanismem). Bude však třeba objasnit přenesenou bolest a nervovou kompromitaci(2).
3. Přítomnost neurologických příznaků – Jakékoli známky postižení nervů musí vést k důkladnému neurologickému a bedernímu vyšetření.
4. Příčinné faktory – Byly již dříve přítomny nějaké příznaky? Přehled potenciálních příčinných faktorů povede lékaře k vymýcení nebo alespoň úpravě provokační aktivity. Například neefektivní technika římského mrtvého tahu vedoucí k proximálnímu střihu hamstringů proti sedacímu hrbolku by měla být zpočátku z programu vyřazena, dokud symptomy neodezní a do programu nebude možné zařadit správnou techniku(3).
5. Pokrok po zranění- (a) Pomalý pokrok ukazuje na závažnější zranění. (b) Proměnlivý/nepravidelný pokrok činí přetížení nepravděpodobným nebo naznačuje, že se symptomy aktivitou zhoršují. To vyžaduje podrobný přehled současného managementu a každodenních aktivit k identifikaci zhoršujících činností.
6. Reakce na aktivitu- Příznaky, které se zvyšují s aktivitou a jsou po ní horší, představují zánětlivou patologii. Pokud sportovec začíná trénink s minimální nebo žádnou bolestí, která během tréninku narůstá, ale při ukončení tréninku není tak závažná, je třeba uvažovat o neurologické nebo cévní klaudikaci(4,5).
7. Opakované potíže- Má sportovec v minulosti anamnézu poranění zadní části stehna? To vyžaduje rozsáhlé vyšetření a biomechanický přehled, aby se zjistily potenciální pohybové vzorce, které by mohly jedince predisponovat. Jedinec s opakovaným přetížením zadního stehenního svalu vyžaduje důkladné vyšetření, aby se vyřešila hlavní příčina problému. Pouhá péče o namožení neposkytne sportovci odolnost, aby se vyhnul opětovnému zranění.
8. Úroveň aktivity – (a) Došlo ke změně tréninku současně se zraněním? (b) Je tréninková základna přiměřená? Příčinou zranění bývá prudký nárůst zátěže – ať už jde o celkový objem (může ukazovat na větší přetížení, jako je tendinopatie proximálních hamstringů nebo gluteální tendinopatie) nebo sprinterskou vzdálenost (pravděpodobně predisponuje jedince k přetížení)(6).
9. Životní styl/povolání- Jaké další faktory mimo sport zhoršují stav? Dlouhodobé sezení při delším řízení nebo kancelářské práci nebo opakované pohyby ve flexi při vyzvedávání malých dětí mohou zhoršovat příznaky.
10. Věk a pohlaví pacienta- Ačkoli se nejedná o klíčový ukazatel, při absenci zjevného mechanismu existují potenciální patologie, kterými bude mladší sportovec ohrožen, např. trakční apofyzitida. U sportovkyň může být také vyšší riziko stresových zlomenin vzhledem k triádě sportovkyň(7).
11. Noční bolest- Může indikovat zlověstnější patologii, zejména při absenci mechanismu souvisejícího se sportem. Stejně jako u všech červených praporků je nezbytná kontrola sportovce u lékaře, který pak může objednat další vyšetřovací skeny nebo revize(8).

Objektivní vyšetření

Objektivní vyšetření, které následuje po subjektivní anamnéze, dále upřesní vaše pracovní hypotézy. Pragmatický přístup k hodnocení zajistí, že byly zváženy všechny potenciální patologie. Předpokládá se schopnost provést důkladné objektivní vyšetření, nicméně body, které autor považuje za zvláště relevantní pro každou potenciální diagnózu, jsou zvýrazněny v tabulce 1.

Tabulka 1. Diferenciální diagnóza u bolesti zadní části stehna (převzato z Caine 2017)(9)

Natažení hamstringů

Akutní natažení hamstringů nás často napadne jako první, když se hráč chytne za zadní část stehna. Lokální bolest s citlivostí při přímé palpaci, ztráta rozsahu a ztráta svalové síly mohou pomoci potvrdit tuto diagnózu. Most na jedné noze je uznávaným rychlým a snadným testem k posouzení funkce hamstringů. Postižení šlachy prodlouží časový rámec a pravděpodobně změní plán léčby, zobrazovací vyšetření to potvrdí(10). Tabulka 2 poskytuje snadno stravitelné srovnání přetížení hamstringů a tendinopatie s okolními strukturami a referovanou bolestí.

Avulze šlachy hamstringů – ačkoli není běžná – se může vyskytnout u sportující populace; starší běžec s chronickou proximální tendinopatií hamstringů může dojít k její ruptuře z proximálního kostního úponu. U mladší populace (ve věku 14-18 let) může dojít k avulzi ischiální apofýzy. To se projeví jako poranění vysokého hamstringu a zobrazovací vyšetření pomůže objasnit rozsah(11). U dospělých je úplná ruptura vzácná, ale může k ní dojít při náhlé vynucené flexi v kyčli a extenzi v koleni, například při silovém trojboji a ragby(12,13).

Tabulka 2: Klinické rysy natržení hamstringů ve srovnání s tendinopatií a referovanou bolestí hamstringů (Převzato z Brukner & Kahn 2012)(11)

Referenční bolest

Při absenci jasných známek a příznaků svalového poškození, je třeba zvážit referovanou bolest. Zadní bolest stehna může být způsobena bederní páteří, sakroiliakálním kloubem, kyčelním kloubem nebo nervovou či cévní kompromitací, a to vše je třeba plně vyloučit. Ke zjištění nervové mechano-senzitivity by měl být použit slump test. Pozitivní výsledek slump testu silně svědčí pro referovanou bolest. Negativní slump test však tuto možnost nevylučuje(14). Je důležité si uvědomit, že predispoziční faktory pro poranění hamstringů mohou být zjištěny po dokončení podrobného proximálního posouzení.

Trigger body jsou častým zdrojem přenesené bolesti do zadní části stehna. Nejčastější spoušťové body, které referují bolest do hamstringů, jsou v gluteus minimus, medius a piriformis(15). Klasickým projevem bude pocit napětí nebo křeče a sportovec může uvést, že hamstringy se cítí, jako by byly „na pokraji napětí“. Další vyšetření může poukázat na omezení v rámci hamstringů a gluteálů, ale s přímým odkazem do hamstringů při palpaci spoušťového bodu.

Bederní páteř a další kloubní struktury

Bederní páteř je častým zdrojem bolesti zadní části stehna. Bolest může být referována z řady struktur, jako jsou disky, facetové klouby, svaly, vazy, nervové kořeny(16). Zásadní je podrobné vyšetření včetně důkladného neurologického screeningu, při kterém může pomoci zobrazovací vyšetření. Doporučuje se však opatrnost, protože mohou být přítomny již existující změny. Komprese nervových kořenů obvykle poskytne mnohem definitivnější obraz. Vždy je třeba vzít v úvahu červené vlajky; identifikace kaudy equiny je zásadní pro umožnění odpovídající a včasné léčby(17). Spondylolistéza a spondylolýza jsou spojeny s bolestí a napětím hamstringů a měly by být vyloučeny při opakovaných/recidivujících prezentacích.

Sakroiliakální kloub (SIJ) často odkazuje na bolest hýždí a oblasti vysokých hamstringů; 94 % případů dysfunkce SIJ uvádí bolest hýždí(18). K upozornění na postižení SIJ lze použít provokační testy SIJ(19). Přední impingement kyčelního kloubu se může projevovat bolestí v tříslech, laterální bolestí kyčle/stehna a bolestí hýždí(20). Negativní FAIR/FABER test se běžně používá k vyloučení významné FAI a/nebo labrální patologie(21).

Syndrom hluboké hýždě

Syndrom hluboké hýždě (DGS) je souhrnný termín, který zahrnuje řadu patologií. Nejčastěji se jedná o piriformis syndrom, který komprimuje sedací nerv(22) , ale může se jednat také o fibrózní pruhy svazující sedací nerv, kompresi v rámci komplexu Gemelli-obturator internus, cévní patologie nebo léze zabírající prostor. Hyperaktivita piriformis je běžnou reakcí na slabé hýžďové svaly; potřeba posoudit biomechanickou kontrolu sportovců umožní představit možné příčinné faktory. McCory a Bell zdůrazňují, že jsou to také zevní rotátory kyčelního kloubu, které mohou stlačovat sedací nerv(23). Kombinace testu protažení pirformis vsedě a aktivního piriformis testu má vysokou senzitivitu a specificitu pro útlak sedacího nervu(24).

Cévní

Endofibróza zevní tepny může vyvolat bolest zadní strany stehna (i když je velmi vzácná ve srovnání s častějším projevem bolesti laterální a přední strany stehna). Může se vyskytnout u cyklistů nebo triatlonistů. Bolest je klaudikační povahy a postupuje během 10-20 minut cvičení, ale ustupuje okamžitě po ukončení cvičení.

Shrnutí

Při posuzování bolesti zadní části stehna by měl lékař postupovat postupně, nejprve by měl stanovit pracovní diagnózu na základě subjektivních nálezů a vyloučit všechny červené příznaky. Důkladné objektivní posouzení pak může pracovní hypotézy buď potvrdit, nebo vyloučit. Je důležité, abychom se nenechali vést vlastní konfirmační tendencí k nejčastější patologii. Dlužíme sportovci, abychom se ujistili, že jsme před stanovením definitivní diagnózy vyloučili co nejvíce možných příčin. This allows implementation of the most appropriate evidence-based management plan and a prompt return to sport.

1. Br J Sports 2012; 46: 86-7.
2. B Prac Res Clin Rheumatol 2007; 21 (2): 261-77.
3. Br J Sports 2012; 46: 833-834.
4. Sports Med 2002; 32: 371-91.
5. Eur J Vasc Endo Surj 2003; 26 (6).
6. Br J Sports Med 2016; 0: 1-9.
7. Military Med 2011 176; 420-430.
8. BMJ 2013; 347: f7095.
9. Sports Physio 2017; 2: 20-24.
10. Am J Sports Med 2012; 41 (1): 111-115.
11. Clinical Sports Medicine 2012; 30: 600.
12. Am J Sports Med 1998; 26 (6): 785-8.
13. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16: 797-802.
14. JCR 2008; 14 (2): 87-91.
15. B J Sports Med 2005; 39 (2): 84-90.
16. Spine 2002; 27 (22): 2538-2545.
17. Br J Neurosurg; 2010; 24 (4): 383-6.
18. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81 (3): 334-8.
19. Arthroscopy J 2005; 10 (3): 207 – 18.
20. Clin Orth & Rel Res 2009; 467 (3): 638-644.
21. Scand J Med Sci Sports 2017 27 (3): 342-350.
22. Am J Sports Med 1998; 16 (5): 517-21.
23. Sports Med 2002 32 (6) 371-91.