Culturele normen

De culturele normen, die van generatie op generatie worden doorgegeven, zijn de gedeelde, gesanctioneerde en geïntegreerde systemen van overtuigingen en praktijken die kenmerkend zijn voor een culturele groep. Deze normen vormen een betrouwbare leidraad voor het dagelijks leven en dragen bij tot de gezondheid en het welzijn van de groep. Als voorschriften voor correct en moreel gedrag geven culturele normen betekenis en samenhang aan het leven, en de middelen om een gevoel van integriteit, veiligheid en saamhorigheid te bereiken. Zo geven normatieve overtuigingen, samen met gerelateerde waarden en rituelen, een gevoel van orde en controle aan aspecten van het leven die anders chaotisch of onvoorspelbaar zouden kunnen lijken.

Culturele normen zijn verweven in interpretaties en uitingen van gezondheid en ziekte door dynamische, interactieve relaties op alle niveaus van invloed – van het gen tot de samenleving. Culturele normen bemiddelen vaak de relatie tussen etniciteit en gezondheid, en beïnvloeden zelfs de genexpressie via praktijken als huwelijksregels, levensstijlkeuzes en milieublootstelling. Op individueel en groepsniveau spelen culturele normen een belangrijke rol in gezondheidsgerelateerd gedrag zoals voedingsgewoonten, tabaksgebruik en lichaamsbeweging. Omgekeerd kan gezondheid culturele normen beïnvloeden, zoals wordt geïllustreerd door de Joodse dieetwetten met betrekking tot kashrut (koosjer houden) die eeuwen geleden een adaptieve reactie waren op parasitaire ziekten, maar vandaag de dag nog steeds op grote schaal worden toegepast.

Culturele systemen, als adaptieve instrumenten, veranderen in reactie op externe signalen, zoals blijkt uit de transmutaties die plaatsvinden in normen als diverse groepen met elkaar interageren en elkaar beïnvloeden. Praktijken worden ook aangepast aan nieuwe omgevingen als reactie op immigratie of technologie, zoals de genetische manipulatie van voedsel die de weerstand van gewassen tegen ziekten of droogte kan verhogen en zo de morele boodschappen van mislukte oogsten kan veranderen. Dergelijke natuurlijke verschijnselen kunnen worden geïnterpreteerd als vergelding voor overtredingen tegen de sociale religieuze orde van een samenleving. Een ander voorbeeld kan zijn dat een groep na één of twee generaties groter en zwaarder wordt door een overvloed aan voedselbronnen (b.v. vlees, groenten en fruit), hetgeen leidt tot hart- en vaatziekten of diabetes.

De verhouding van een individu of een groep tot het hedendaagse westerse gezondheidszorgsysteem is doordrenkt van culturele normen. Gebruikspatronen of het volgen van behandelingsprotocollen kunnen worden bemiddeld door een traditionele oriëntatie op gezondheid en ziekte, door bepaalde opvattingen over de autoriteit van artsen, of door wat wordt beschouwd als acceptabele communicatie tussen patiënten en behandelaars. Culturele verschillen beïnvloeden ook het vermogen van het gezondheidszorgsysteem om in te spelen op diverse patiëntenpopulaties. Ongelijkheid in de toegang tot adequate/optimale gezondheidszorg is een belangrijke oorzaak van gezondheidsverschillen tussen raciale en etnische minderheden in de Verenigde Staten. Hoewel de omvang niet bekend is, zijn veel ongelijkheden in gezondheidsresultaten te wijten aan incompatibiliteit tussen de overtuigingen, waarden en culturele normen van de groeiende minderheidsbevolkingssegmenten en de cultuur van de westerse biogeneeskunde.

Het volksgezondheidsonderzoek heeft nog niet volledig het belang erkend van dergelijke culturele normen voor gezondheidsresultaten of de noodzaak om deze relaties op een brede geïntegreerde schaal in vraag te stellen. Het gevolg is dat het terrein van de volksgezondheid weinig houvast heeft om de praktijk in dit opzicht te sturen. In feite is de erkenning van de aanzienlijke ongelijkheden in gezondheidstoestand die samenhangen met raciale, etnische en culturele diversiteit betrekkelijk recent. Een van de eerste uitvoerige verslagen van raciale en etnische verschillen in gezondheid werd gepubliceerd in 1986, in het Report of the Secretary’s Task Force on Black and Minority Health (U.S. Department of Health, Education, and Welfare 1986).

De documentatie van de omvang en de aard van de verschillen in gezondheidstoestand is verbeterd, en het onderzoek en de interventies gericht op etnische minderheden zijn sinds 1985 toegenomen. Toch wordt in het volksgezondheidsbeleid en de volksgezondheidsprogramma’s vaak geen rekening gehouden met culturele en etnische verschillen – te onderscheiden van raciale verschillen – die van cruciaal belang zijn voor de verstrekking van gezondheidszorg en voor de bevordering van de gezondheid van vele risicogemeenschappen. Deze hardnekkige verschillen, in combinatie met de buitengewone demografische groei van enkele van de meest achtergestelde bevolkingsgroepen, hebben in 1999 geleid tot het President’s Initiative on Race, waarin wordt gewezen op de cruciale rol van “cultuurgevoelige implementatiestrategieën” (U.S. Department of Health and Human Services 1999).

Een belemmering voor een beter begrip van de rol van culturele normen in de gezondheid is het feit dat vaak geen onderscheid wordt gemaakt tussen ras, etniciteit, en cultuur. Deze begrippen worden vaak door elkaar gebruikt, waarbij wordt geïmpliceerd dat rassencategorieën wetenschappelijke geldigheid hebben en dat iemands lidmaatschap van deze homogene raciale groepering van doorslaggevend belang is voor de gezondheidsresultaten. Geen van beide is waar. Er zijn aanwijzingen dat variaties binnen culturele, sociaal-economische en politieke groepen veel meer van belang zijn voor gezondheidsgedrag, -risico’s en -status dan verschillen tussen groepen. Er is echter duidelijk vooruitgang geboekt sinds de “eerste generatie” van gezondheidsbevorderende studies die van de jaren zestig tot het begin van de jaren tachtig zijn uitgevoerd. Gedurende deze periode was het onderzoek gericht op het verminderen van gezondheidsrisico’s door middel van interventies gericht op brede bevolkingssegmenten – voornamelijk de blanke middenklasse. Er werd weinig of geen differentiatie gemaakt in termen van gerichtheid op verschillende culturele populaties.

In de late jaren tachtig en de jaren negentig werd de “tweede generatie” van gezondheidsbevorderingsstudies ondergedompeld in raciale en etnische groepsverschillen. Deze studies richtten zich voornamelijk op beschrijvende en interventiestudies van Afro-Amerikaanse en Latijns-Amerikaanse bevolkingsgroepen, maar ze toonden weinig vermogen om universele van cultureel specifieke factoren te onderscheiden, zowel vanwege de heterogeniteit van deze bevolkingsgroepen als vanwege het onnauwkeurige gebruik van de begrippen ras, etniciteit en cultuur.

De huidige theorieën die worden gebruikt om gedrag te verklaren en gezondheidsbevorderende interventies te informeren, zijn echter nog steeds gebaseerd op een aanname van universaliteit (overeenkomsten in menselijk gedrag tussen groepen). Deze monoculturele visie op gezondheidsgedrag is gebaseerd op Eurocentrische culturele waarden van autonomie en individualiteit, zoals bijvoorbeeld te lezen is in de Patient’s Bill of Rights (Annas 1998) en het Belmont Report (USDHEW 1979). Deze gerichtheid op individualiteit bepaalt ook de manier waarop gezondheidswerkers worden opgeleid om zorg te verlenen en hoe patiënten binnen het systeem moeten reageren. Toch zijn deze waarden gebaseerd op een bepaalde culturele constructie van de werkelijkheid die haaks staat op vele andere culturen waarin de behoeften van de groep belangrijker zijn dan het belang van het individu. Deze focus op individuele autonomie wordt in toenemende mate erkend als te beperkend om geldig of functioneel te zijn voor het voorspellen van gedrag of voor het ontwerpen van effectieve interventies in andere culturele groepen dan die waarvoor deze theorieën en modellen werden ontwikkeld.

De behoefte aan een “derde generatie” van gezondheidsbevorderende studies is geopperd om overeenkomsten en verschillen op te helderen door middel van cross-cultureel onderzoek dat onderscheid maakt tussen meer betekenisvolle subgroepen op basis van culturele normen en andere relevante gedeelde kenmerken. Op die manier zouden interventies ter verbetering van de toegang tot de zorg en ter bevordering van de gezondheid niet alleen nauwkeuriger kunnen worden gericht op degenen die er behoefte aan hebben, maar ook kunnen worden afgestemd op de juiste culturele normen, waardoor de kans op aanvaarding, relevantie en succes groter wordt. Met toenemende duidelijkheid over de rol en de aard van culturele normen in relatie tot gezondheid, zal vooruitgang zichtbaar zijn in interventies op het gebied van de volksgezondheid die de overeenkomsten en verschillen in alle segmenten van de Amerikaanse samenleving erkennen, respecteren en beantwoorden.

Marjorie Kagawa-Singer

Rena J. Pasick

(zie ook: Acculturatie; Houdingen; Gedrag, Gezondheidsgerelateerd; Biculturaliteit; Gezondheid in de Gemeenschap; Interculturele Communicatie, Competentie; Culturele Geschiktheid; Culturele Factoren; Culturele Identiteit; Gewoonten; Gezondheidsbevordering en -educatie; Levensstijl; Voorbestemmende Factoren; Ras en Etniciteit; Theorieën over Gezondheid en Ziekte )

Bibliografie

Annas, G. J. (1998). “Een nationale Bill of Patients’ Rights.” The New England Journal of Medicine 338:10.

Kagawa-Singer, M. (1996). “Cultural Systems Related to Cancer.” In Cancer Nursing, 2nd edition, ed. S. B. Baird, R. McCorkle, and M. Grant.

— (1997). “Addressing Issues for Early Detection and Screening in Ethnic Populations.” Oncology Nursing Society 24 (10):1705-1711.

— (2000). “Improving the Validity and Generalizability of Studies with Underserved U.S. Populations: Expanding the Research Paradigm.” Annals of Epidemiology 10 (8):S92-S103.

Kagawa-Singer, M., and Chung, R. (1994). “A Paradigm for Culturally Based Care for Minority Populations. Journal of Community Psychology 2: 192-208.

LaViest, T. (1994). “Voorbij dummy-variabelen en steekproefselectie: Wat onderzoekers van gezondheidsdiensten zouden moeten weten over ras als variabele”. Health Services Research (1):1-16.

Pasick, R. J. (1997). “Socio-economic and Cultural Factors in the Development and Use of Theory. In Health Behavior and Health Education, ed. K. Glanz, F. M. Lewis, and B. K. Rimer. San Francisco: Jossey-Bass Publishers.

Pasick, R. J.; D’Onofrio, C. N.; and Otero-Sabogal, R. (1996). “Overeenkomsten en verschillen tussen culturen: Questions to Inform a Third Generation for Health Promotion Research.” Health Education Quarterly 23 (suppl.): S142-S161.

Starr, P. (1982). The Social Transformation of American Medicine. New York: Basic Books.

U.S. Department of Health, Education, and Welfare (1979). Het Belmont Rapport. Ethische principes en richtlijnen voor de bescherming van menselijke proefpersonen bij onderzoek. Washington, DC: De Nationale Commissie voor de bescherming van menselijke proefpersonen van biogeneeskundig onderzoek en gedragswetenschappelijk onderzoek.

— (1987). Verslag van de task force van de minister voor de gezondheid van zwarten en minderheden. (Publicatie nr. 0-174-719) Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

U.S. Department of Health and Human Services (1999). Eliminating Racial and Ethnic Disparities in Health. Beschikbaar op http://raceandhealth.hhs.gov.

Williams, D.R.; Lavizzo-Mourey, R.; and Warren, R.C. (1994). “The Concept of Race and Health Status in America. Public Health Reports 109: 26-40.

Yankauer, A. “Hispanic/Latino-What’s in a Name?” American Journal of Public Health 77:15-17.