Normas culturales

Las normas culturales, que se transmiten de una generación a otra, son los sistemas compartidos, sancionados e integrados de creencias y prácticas que caracterizan a un grupo cultural. Estas normas fomentan guías fiables para la vida diaria y contribuyen a la salud y el bienestar del grupo. Como prescripciones de comportamiento correcto y moral, las normas culturales dan sentido y coherencia a la vida, así como los medios para lograr un sentido de integridad, seguridad y pertenencia. Así, las creencias normativas, junto con los valores y rituales relacionados, confieren una sensación de orden y control a aspectos de la vida que de otro modo podrían parecer caóticos o imprevisibles.

Las normas culturales se entretejen en las interpretaciones y expresiones de la salud y la enfermedad a través de relaciones dinámicas e interactivas en todos los niveles de influencia, desde el gen hasta la sociedad. Las normas culturales suelen mediar en la relación entre el origen étnico y la salud, e incluso afectan a la expresión de los genes a través de prácticas como las normas matrimoniales, las elecciones de estilo de vida y las exposiciones ambientales. A nivel individual y de grupo, las normas culturales desempeñan un papel importante en los comportamientos relacionados con la salud, como las prácticas alimentarias, el consumo de tabaco y el ejercicio. A la inversa, la salud puede influir en las normas culturales, como ilustran las leyes dietéticas judías que rigen el kashrut (mantener el kosher), que fueron una respuesta adaptativa a las enfermedades parasitarias hace siglos, pero que todavía se practican ampliamente en la actualidad.

Los sistemas culturales, como herramientas adaptativas, cambian en respuesta a las señales externas, como es evidente en las transmutaciones que se producen en las normas a medida que diversos grupos interactúan y se influyen mutuamente. Las prácticas también se adaptan a nuevos entornos como respuesta a la inmigración o a la tecnología, como la ingeniería genética de los alimentos que puede aumentar la resistencia de los cultivos a las enfermedades o a la sequía y, por tanto, alterar los mensajes morales de los fracasos de las cosechas. Estos sucesos naturales pueden interpretarse como una retribución por transgresiones contra el orden religioso social de una sociedad. Otro ejemplo puede ser el mayor tamaño y peso de un grupo después de una o dos generaciones debido a la abundancia de fuentes de alimentos (por ejemplo, carne, verduras y frutas) que conducen a enfermedades cardiovasculares o diabetes.

La relación de un individuo o grupo con el sistema sanitario occidental contemporáneo está impregnada de normas culturales. Los patrones de utilización o la adherencia a los protocolos de tratamiento pueden estar mediados por una orientación tradicional hacia la salud y la enfermedad, por concepciones particulares sobre la autoridad de los médicos o por lo que se considera una comunicación aceptable entre pacientes y profesionales. Las diferencias culturales también afectan a la capacidad de respuesta del sistema sanitario a las diversas poblaciones de pacientes. Las desigualdades en el acceso a una atención sanitaria adecuada y óptima son una de las principales causas de las disparidades sanitarias entre las minorías raciales y étnicas en Estados Unidos. Aunque se desconoce su alcance, muchas desigualdades en los resultados sanitarios se deben a las incompatibilidades entre las creencias, los valores y las normas culturales de los crecientes segmentos de población minoritaria y la cultura de la biomedicina occidental.

La investigación en salud pública aún no ha reconocido plenamente la importancia de dichas normas culturales para los resultados sanitarios ni la necesidad de cuestionar estas relaciones a una escala integrada amplia. En consecuencia, el campo de la salud pública tiene poco para guiar la práctica en este sentido. De hecho, el reconocimiento de las considerables disparidades en el estado de salud asociadas a la diversidad racial, étnica y cultural es relativamente reciente. Una de las primeras descripciones exhaustivas de las disparidades raciales y étnicas en materia de salud se publicó en 1986, en el Informe del Grupo de Trabajo del Secretario sobre la Salud de los Negros y las Minorías (Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos, 1986).

La documentación sobre el alcance y la naturaleza de las diferencias en el estado de salud ha mejorado, y la investigación y las intervenciones dirigidas a las minorías étnicas han aumentado desde 1985. Sin embargo, las políticas y los programas de salud pública a menudo no abordan las diferencias culturales y étnicas -a diferencia de las diferencias raciales- que son fundamentales para la prestación de la atención sanitaria y para la promoción de la salud de muchas comunidades de riesgo. Estas disparidades persistentes, junto con el extraordinario crecimiento demográfico de algunas de las poblaciones más desatendidas, condujeron a la Iniciativa del Presidente sobre la Raza de 1999, que señala el papel fundamental de las «estrategias de aplicación culturalmente sensibles» (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, 1999).

Un obstáculo para mejorar la comprensión del papel de las normas culturales en la salud es el hecho de que habitualmente no se distingue entre raza, etnia y cultura. Estos conceptos suelen utilizarse indistintamente, lo que implica que las categorías raciales tienen validez científica y que la pertenencia a estas agrupaciones raciales homogéneas tiene una importancia primordial para los resultados de salud. Ninguna de las dos cosas es cierta. Las pruebas indican que las variaciones dentro de los grupos culturales, socioeconómicos y políticos tienen mucha más importancia para el comportamiento, el riesgo y el estado de salud que las diferencias entre grupos. Sin embargo, es evidente que se ha avanzado desde la «primera generación» de estudios de promoción de la salud realizados desde la década de 1960 hasta principios de la de 1980. Durante este tiempo, la investigación se centró en la reducción de los riesgos para la salud a través de intervenciones dirigidas a amplios segmentos de la población, predominantemente a la clase media blanca. Se hizo poca o ninguna diferenciación en cuanto a la focalización en las diferentes poblaciones culturales.

A finales de los 80 y en los 90, la «segunda generación» de estudios de promoción de la salud se sumergió en las diferencias raciales y étnicas. Estos estudios se centraron principalmente en estudios descriptivos y de intervención en poblaciones afroamericanas e hispanas, pero mostraron poca capacidad para distinguir los factores universales de los culturalmente específicos, tanto por la heterogeneidad de estas poblaciones como por el uso impreciso de los conceptos de raza, etnia y cultura.

Sin embargo, las teorías actuales utilizadas para explicar el comportamiento e informar sobre las intervenciones de promoción de la salud siguen basándose en un supuesto de universalidad (puntos comunes en el comportamiento humano entre grupos). Esta visión monocultural del comportamiento sanitario se basa en los valores culturales eurocéntricos de la autonomía y la individualidad, como se observa, por ejemplo, en la Declaración de Derechos del Paciente (Annas 1998) y el Informe Belmont (USDHEW 1979). Este enfoque en la individualidad también enmarca la forma en que se educa a los profesionales para que presten atención y cómo se espera que los pacientes respondan dentro del sistema. Sin embargo, estos valores se basan en una construcción cultural particular de la realidad que es antitética a muchas otras culturas en las que las necesidades del grupo superan la importancia del individuo. Este enfoque en la autonomía individual se reconoce cada vez más como demasiado restrictivo para ser válido o funcional para predecir el comportamiento o para diseñar intervenciones eficaces en grupos culturales distintos de aquellos para los que se desarrollaron estas teorías y modelos.

Se ha sugerido la necesidad de una «tercera generación» de estudios de promoción de la salud para dilucidar las similitudes y diferencias a través de la investigación transcultural que distingue entre subgrupos más significativos basados en las normas culturales y otras características compartidas relevantes. De este modo, las intervenciones para mejorar el acceso a la atención sanitaria y promover la salud no sólo podrían dirigirse con mayor precisión a los necesitados, sino que podrían adaptarse a las normas culturales apropiadas, proporcionando así una mayor probabilidad de aceptación, relevancia y éxito. Con una mayor claridad en el papel y la naturaleza de las normas culturales en relación con la salud, los avances serán evidentes en las intervenciones de salud pública que reconocen, respetan y responden a las similitudes y diferencias en todos los segmentos de la sociedad estadounidense.

Marjorie Kagawa-Singer

Rena J. Pasick

(ver también: Aculturación; Actitudes; Comportamiento, relacionado con la salud; Biculturalismo; Salud comunitaria; Comunicación transcultural, competencia; Adecuación cultural; Factores culturales; Identidad cultural; Costumbres; Promoción y educación sanitaria; Estilo de vida; Factores predisponentes; Raza y etnia; Teorías de la salud y la enfermedad )

Bibliografía

Annas, G. J. (1998). «Una declaración nacional de derechos de los pacientes». The New England Journal of Medicine 338:10.

Kagawa-Singer, M. (1996). «Sistemas culturales relacionados con el cáncer». En Cancer Nursing, 2nd edition, ed. S. B. Baird, R. McCorkle y M. Grant.

(1997). «Cómo abordar los problemas para la detección temprana y el cribado en las poblaciones étnicas». Oncology Nursing Society 24 (10):1705-1711.

— (2000). «Improving the Validity and Generalizability of Studies with Underserved U.S. Populations: Expandiendo el paradigma de la investigación». Annals of Epidemiology 10 (8):S92-S103.

Kagawa-Singer, M., y Chung, R. (1994). «Un paradigma para la atención basada en la cultura para las poblaciones minoritarias». Journal of Community Psychology 2: 192-208.

LaViest, T. (1994). «Beyond Dummy Variables and Sample Selection: What Health Services Researchers Ought to Know About Race As a Variable». Health Services Research (1):1-16.

Pasick, R. J. (1997). «Factores socioeconómicos y culturales en el desarrollo y uso de la teoría». En Health Behavior and Health Education, ed. K. Glanz, F. M. Lewis y B. K. Rimer. San Francisco: Jossey-Bass Publishers.

Pasick, R. J.; D’Onofrio, C. N.; y Otero-Sabogal, R. (1996). «Similitudes y diferencias entre culturas: Preguntas para informar a una tercera generación para la investigación de la promoción de la salud». Health Education Quarterly 23 (suppl.): S142-S161.

Starr, P. (1982). La transformación social de la medicina americana. New York: Basic Books.

Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos (1979). The Belmont Report. Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research. Washington, DC: The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedicine and Behavioral Research.

— (1987). Report of the Secretary’s Task Force on Black and Minority Health. (Publicación nº 0-174-719) Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (1999). Eliminación de las disparidades raciales y étnicas en la salud. Disponible en http://raceandhealth.hhs.gov.

Williams, D. R.; Lavizzo-Mourey, R.; y Warren, R. C. (1994). «El concepto de raza y el estado de salud en Estados Unidos». Public Health Reports 109: 26-40.

Yankauer, A. «Hispanic/Latino-What’s in a Name?» American Journal of Public Health 77:15-17.