Cómo tratar a un paciente cuyo INR es demasiado alto

Los anticoagulantes antagonistas orales de la vitamina K (p. ej., warfarina sódica) se recetan a unos 500.000 pacientes en el Reino Unido en cualquier momento1. Se utilizan para varias indicaciones, como la tromboprofilaxis en pacientes con fibrilación auricular o que han sido sometidos a una sustitución mecánica de la válvula cardíaca o han sufrido una trombosis venosa profunda (TVP). También se utilizan para tratar las trombosis venosas profundas o las embolias pulmonares actuales.

La gestión adecuada del tratamiento con warfarina requiere el control de las relaciones internacionales normalizadas (RIN) de los pacientes. Aunque los farmacéuticos suelen controlar los INRs de sus pacientes, suelen ser los médicos los que gestionan a los pacientes que se han anticoagulado en exceso. No obstante, es posible que los farmacéuticos tengan que derivar a los pacientes para que reciban un tratamiento que revierta la sobreanticoagulación, por lo que es esencial comprender claramente cómo se gestionan estos pacientes. También ayuda a entender el cuidado posterior de los pacientes que han sido sometidos a un tratamiento de reversión de la warfarina.

El uso de la warfarina se asocia con un mayor riesgo de hemorragia. La incidencia precisa de las hemorragias debidas a una anticoagulación excesiva es difícil de medir, posiblemente debido a la variación en la forma de clasificar las hemorragias cuando se tratan en diferentes entornos clínicos. Los estudios sugieren que casi el 1% de los casos de hemorragia son mortales2. Por lo tanto, los anticoagulantes orales se consideran un riesgo potencial significativo para la seguridad del paciente.

Opciones de tratamiento

El uso excesivo de la vitamina K puede causar resistencia a la warfarina cuando se reinicia la anticoagulación, lo que expone al paciente a un mayor riesgo de trombosis. Antes de administrar la vitamina K, hay que sopesar el potencial de resistencia a la warfarina con el riesgo de hemorragia -determinado según la indicación de anticoagulación del paciente-.

Las opciones de tratamiento para los pacientes sobreanticoagulados son:

• Omisión de la dosis;
• Fitomenadiona oral (vitamina K1);
• Fitomenadiona intravenosa;
• Plasma fresco congelado (PFC);
• Concentrados de complejo de protrombina (CCP).

La opción a utilizar depende principalmente de la gravedad de la hemorragia del paciente, o del riesgo de hemorragia, en el momento del tratamiento. Los clínicos también tienen en cuenta la rapidez y el grado en que es necesario revertir la anticoagulación. Cualquier necesidad de terapia de reversión de warfarina puede servir como una oportunidad para revisar si el tratamiento con warfarina sigue siendo necesario para el paciente.

Las recomendaciones para el manejo de los pacientes que han sido anticoagulados en exceso se incluyen en el «British National Formulary». También pueden existir directrices locales, como las de los hospitales del norte de Inglaterra en las que se basa este artículo.

Pacientes asintomáticos

Cuando los pacientes son asintomáticos (es decir, no sangran), se utiliza su INR para determinar la necesidad de tratamiento. Independientemente del tratamiento que se utilice, es importante aumentar la frecuencia de la monitorización del INR hasta que vuelva al rango deseado.

Medir el INR cada 24 horas suele ser suficiente, a menos que se produzca un deterioro clínico.

INR 4,5-7,9

Los pacientes asintomáticos con un INR que está sólo ligeramente por encima del máximo terapéutico a menudo pueden ser manejados simplemente omitiendo su dosis habitual de warfarina y aumentando su frecuencia de monitorización del INR. El INR se reducirá durante varios días. La warfarina debe reiniciarse, si es necesario, cuando el INR caiga por debajo de 5,0. La consideración de los parámetros clínicos individuales (p. ej., riesgo de caídas, presión arterial, comorbilidades) y la sensibilidad innata del paciente a la warfarina son importantes a la hora de decidir cuándo debe reiniciarse el tratamiento.

Los pacientes con mayor riesgo de hemorragia incluyen3:

• Los mayores de 70 años;
• Los que tienen hipertensión, diabetes o insuficiencia renal;
• Los que han sufrido un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular o una hemorragia gastrointestinal previos.

Para estos pacientes, deben administrarse mg de fitomenadiona por vía oral (además de omitir su dosis de warfarina). En la mayoría de los casos, se administra un preparado intravenoso (por ejemplo, Konakion MM) por vía oral. Sin embargo, la evidencia sugiere una amplia variación en la eficacia y el tiempo que tarda una dosis de fitomenadiona oral en reducir el INR de un paciente4.

INR superior a 8,0

Los pacientes asintomáticos con un INR superior a 8,0 deben omitir su dosis de warfarina y recibir 1mg de fitomenadiona por vía oral.

Si el INR es muy superior a 8,0 (más de 10,0 para un paciente sin factores de riesgo de caídas o hemorragias), o el paciente es de edad avanzada y corre el riesgo de sufrir una caída, puede considerarse la administración de 1-2 mg de fitomenadiona por vía intravenosa.

Pacientes con hemorragias

Puede producirse una hemorragia incluso cuando el INR está dentro de su rango previsto. Para los pacientes con hemorragias, la gravedad de la hemorragia determina si se utiliza o no el tratamiento de reversión de warfarina y el tipo de tratamiento – no el nivel de INR.

Sangrado menor

El sangrado menor incluiría a los pacientes que presentan hematomas o epistaxis de duración limitada. A los pacientes anticoagulados que presenten una hemorragia menor se les debe omitir la dosis de warfarina y se les debe administrar 2 mg de fitomenadiona oral. Si el paciente tiene un INR significativamente alto (por encima de 8,0 para un paciente sin factores de riesgo de caídas o hemorragias) o corre el riesgo de caerse, debe recibir 1-2mg de fitomenadiona intravenosa.

Hemorragia mayor

La hemorragia mayor puede subdividirse en dos categorías. La primera es la hemorragia que supone un riesgo para la vida, las extremidades o la vista. Esto incluye las hemorragias intracraneales, retroperitoneales, intraoculares, pericárdicas y musculares. La segunda es la hemorragia que no causa un compromiso hemodinámico importante (es decir, una caída sustancial de la presión arterial), por lo que no pone en peligro la vida, las extremidades o la vista. Ejemplos de ello son algunas hemorragias gastrointestinales o la epistaxis continua2.

El objetivo del tratamiento debe ser detener la hemorragia lo más rápidamente posible y estabilizar al paciente, limitando así los daños posteriores.

El riesgo de resistencia a la warfarina es menos relevante en esta situación, pero aún debe tenerse en cuenta, especialmente en el caso de los pacientes con mayor riesgo de trombosis (por ejemplo, aquellos con una trombofilia importante o receptores de prótesis valvulares cardíacas antiguas). El método de tratamiento de reversión depende del cuadro clínico general del paciente.

Concentrado de complejo de protrombina

Los CCP son concentrados de cantidades específicas de factores de coagulación dependientes de la vitamina K obtenidos a partir de productos plasmáticos agrupados. Existen varios CCP disponibles en el Reino Unido, cada uno de los cuales contiene diferentes cantidades de los factores II, VII, IX y X, y de las proteínas C y S.

Beriplex, por ejemplo, contiene niveles terapéuticos de estos cuatro factores. Otros productos sólo contienen tres de estos factores. Además, los niveles de Factor VII en estos productos son más bajos que en Beriplex. Los estudios sugieren que los CCP reducen el INR del paciente más y más rápidamente que el PFC5,6. Sin embargo, la obtención de datos sobre los resultados de los pacientes de esta cohorte es difícil, debido a la urgencia con la que debe administrarse el tratamiento.

Los CCP se recomiendan para las hemorragias graves que ponen en peligro la vida, la vista y las extremidades. Son especialmente útiles para tratar a los pacientes con hemorragia intracraneal. Los resultados de estos pacientes pueden empeorar a medida que aumenta el volumen de la hemorragia original y el tamaño del hematoma. Por lo tanto, la capacidad de la PCC para inducir una reversión rápida y completa de la sobreanticoagulación es beneficiosa.

Las desventajas de la PCC incluyen su alto coste y su potencial para causar infecciones con patógenos desconocidos – a pesar de ser tratada para la inactivación del virus. La PCC puede ser trombogénica y, en particular, puede causar coagulación intravascular diseminada (véase el recuadro). Sin embargo, esto es menos problemático para los pacientes que han sido excesivamente anticoagulados2.

La PCC debe administrarse con 5 mg de fitomenadiona IV. Esto restablece la capacidad del organismo para fabricar factores de coagulación dependientes de la vitamina K, lo que permite mantener la reducción del INR generada por la PCC.

Coagulopatía intravascular diseminada

La coagulopatía intravascular diseminada es la formación generalizada de numerosos trombos en respuesta a una variedad de condiciones, como el shock o el traumatismo. Al formarse tantos coágulos, se agotan las reservas de factores de coagulación y plaquetas del organismo. Esto hace que se reduzca la capacidad de formar más coágulos y, por lo tanto, puede provocar hemorragias incontroladas, por ejemplo, en el tracto digestivo, las vías respiratorias y cualquier herida en la piel. El tratamiento de esta afección varía en función de su causa subyacente.

Plasma fresco congelado

El plasma fresco congelado es el sobrenadante que se obtiene tras centrifugar una unidad de sangre. Tradicionalmente, ha sido el tratamiento de elección para los pacientes que sufren hemorragias debido a la sobreanticoagulación con warfarina. Sin embargo, debido a problemas que limitan su idoneidad, ya no se utiliza tan ampliamente como antes.

Dado que el PFC es un producto sanguíneo, presenta los mismos riesgos de transmisión de infecciones que cualquier transfusión de sangre. Este riesgo puede limitarse utilizando PFC que haya sido tratado con azul de metileno o detergente disolvente. Sin embargo, el PFC tratado sólo suele utilizarse de forma rutinaria en pacientes menores de 16 años, presumiblemente debido a su mayor coste. El contenido de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K en los productos de PFC es variable. Algunas evidencias sugieren que, utilizando estos productos, puede ser difícil conseguir un nivel suficiente de Factor IX para inducir la hemostasia.

El PFC no suele ser adecuado para su uso en pacientes con sobrecarga de líquidos. Además, el PFC no puede administrarse tan rápidamente como el PCC, por lo que es menos probable que se utilice cuando es necesario corregir rápidamente una coagulopatía.

A pesar de estas limitaciones, el PFC sigue siendo ampliamente utilizado para la anticoagulación excesiva en muchas zonas del Reino Unido y otros países. Esto se debe posiblemente a su bajo coste y a la limitada disponibilidad de PCC. Los resultados de dos estudios5,6 sugieren que el PFC podría utilizarse para las hemorragias importantes (sin compromiso hemodinámico) que no pongan en peligro la vida, las extremidades o la vista. El Grupo Regional de Hematólogos del Norte2 se hace eco de este consejo.

El PFC también debe administrarse con Smg de fitomenadiona intravenosa para asegurar la producción de factores de coagulación endógenos dependientes de la vitamina K.

En resumen

Tratar a los pacientes que han recibido demasiada warfarina puede ser complicado. La mayoría de los pacientes que tienen un INR elevado pero no están sangrando pueden ser tratados con una simple omisión de la dosis o fitomenadiona oral y un aumento de la frecuencia de monitorización del INR.

Sin embargo, en algunas circunstancias, la warfarina puede causar una hemorragia grave y potencialmente mortal, independientemente de si el INR está elevado o no. Estos pacientes pueden necesitar plasma fresco congelado o concentrados de complejo de protrombina para reponer sus reservas de factores de coagulación dependientes de la vitamina K.

1. Baglin TP, Cousins D, Keeling DM et al. Recomendaciones del Comité Británico de Estándares en Hematología y la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente. Br J Haematol 2006;136:26-9.

2. Hanley JP. Reversión de la warfarina. J Clin Pathol 2004;57:1132-9.

3. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on oral anticoagulation: third edition. Br J Haematol 1998;101:374-87.

4. Watson HG, Baglin T, Laidlaw SL. A comparison of the efficacy and rate of response to oral and intravenous Vitamin K in reversal of over-anticoagulation with warfarin. Br J Haematol 2001;115:145-9.

5. Makris M, Greaves M, Phillips WS et al. Reversión de anticoagulantes orales de emergencia: la eficacia relativa de las infusiones de plasma fresco congelado y concentrados de factor de coagulación en la corrección de la coagulopatía. J Thromb Haemost 1997;77:47 7-80.

6. Nitu IC, Perry DJ & Lee CA. Experiencia clínica con el uso de concentrados de factores de coagulación en la reversión de la anticoagulación oral. Clin Lab Haematol 2003;20:363-8.