Comment traiter un patient dont l’INR est trop élevé

Les anticoagulants antagonistes de la vitamine K par voie orale (par exemple, la warfarine sodique) sont prescrits à environ 500 000 patients au Royaume-Uni à tout moment1. Ils sont utilisés pour plusieurs indications, notamment la thromboprophylaxie chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire, ou ayant subi un remplacement mécanique de valve cardiaque ou une thrombose veineuse profonde (TVP). Ils sont également utilisés pour traiter les TVP ou les embolies pulmonaires actuelles.

La gestion appropriée du traitement par warfarine nécessite la surveillance des rapports internationaux normalisés (INR) des patients. Bien que les pharmaciens surveillent souvent les INR de leurs patients, ce sont généralement les médecins qui prennent en charge les patients qui sont devenus trop anticoagulés. Néanmoins, les pharmaciens peuvent être amenés à orienter les patients vers un traitement visant à inverser l’anticoagulation excessive, et il est donc essentiel de bien comprendre comment ces patients sont pris en charge. Il est également utile de comprendre la prise en charge ultérieure des patients qui ont subi un traitement d’inversion de la warfarine.

L’utilisation de la warfarine est associée à un risque accru d’hémorragie. L’incidence précise des hémorragies dues à une anticoagulation excessive est difficile à mesurer, peut-être en raison de la variance de la classification des hémorragies lors de leur traitement dans différents contextes cliniques. Des études suggèrent que près de 1 % des cas d’hémorragie sont mortels2. Les anticoagulants oraux sont donc considérés comme un risque potentiel important pour la sécurité des patients.

Options de traitement

L’utilisation enthousiaste de la vitamine K peut entraîner une résistance à la warfarine lors de la reprise de l’anticoagulation, ce qui expose le patient à un risque accru de thrombose. Avant d’administrer de la vitamine K, le potentiel de résistance à la warfarine doit être mis en balance avec le risque de saignement – déterminé en fonction de l’indication d’anticoagulation du patient.

Les options de traitement pour les patients qui ont été sur-anticoagulés sont :

• L’omission de la dose ;
• La phytoménadione (vitamine K1) par voie orale ;
• La phytoménadione par voie intraveineuse ;
• Le plasma frais congelé (PFC) ;
• Les concentrés de complexe prothrombique (CCP).

L’option à utiliser dépend principalement de la gravité de l’hémorragie du patient, ou du risque d’hémorragie, au moment du traitement. Les cliniciens tiennent également compte de la rapidité et de l’ampleur avec lesquelles l’anticoagulation doit être inversée. Tout besoin de traitement d’inversion de la warfarine peut servir d’occasion pour revoir si le traitement par warfarine est toujours nécessaire pour le patient.

Les recommandations pour la prise en charge des patients qui ont été sur-anticoagulés sont incluses dans le ‘British National Formulary’. Des directives locales peuvent également exister, comme celles des hôpitaux du nord de l’Angleterre sur lesquelles cet article est basé.

Patients asymptomatiques

Lorsque les patients sont asymptomatiques (c’est-à-dire qu’ils ne saignent pas), leur INR est utilisé pour déterminer la nécessité d’un traitement. Quel que soit le traitement utilisé, il est important d’augmenter la fréquence de surveillance de l’INR jusqu’à ce qu’il revienne dans la fourchette souhaitée.

La mesure de l’INR toutes les 24 heures est généralement suffisante, sauf en cas de détérioration clinique.

INR 4,5-7,9

Les patients asymptomatiques dont l’INR n’est que légèrement supérieur au maximum thérapeutique peuvent souvent être pris en charge simplement en omettant leur dose habituelle de warfarine et en augmentant la fréquence de surveillance de l’INR. L’INR diminuera sur plusieurs jours. La warfarine doit être reprise, si nécessaire, lorsque l’INR tombe en dessous de 5,0. La prise en compte des paramètres cliniques individuels (par exemple, le risque de chute, la pression artérielle, les comorbidités) et la sensibilité innée du patient à la warfarine sont importants pour décider du moment où le traitement doit être repris.

Les patients présentant un risque accru de saignement sont notamment3:

• ceux âgés de plus de 70 ans;
• ceux qui souffrent d’hypertension, de diabète ou d’insuffisance rénale;
• ceux qui ont déjà subi un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral ou un saignement gastro-intestinal.

Pour ces patients, il convient d’administrer des mg de phytoménadione par voie orale (ainsi que d’omettre leur dose de warfarine). Dans la plupart des cas, une préparation IV (par exemple, Konakion MM) est administrée par voie orale. Cependant, les preuves suggèrent une grande variation dans l’efficacité et le temps nécessaire pour qu’une dose de phytoménadione orale abaisse l’INR4 d’un patient.

INR supérieur à 8,0

Les patients asymptomatiques avec un INR supérieur à 8,0 devraient voir leur dose de warfarine omise et recevoir 1mg de phytoménadione par voie orale.

Si l’INR est largement supérieur à 8,0 (jusqu’à 10,0 pour un patient sans facteurs de risque de chute ou d’hémorragie), ou si le patient est âgé et à risque de chute, 1 à 2 mg de phytoménadione par voie IV peuvent être envisagés.

Patients qui saignent

Une hémorragie peut survenir même lorsque l’INR se situe dans la fourchette prévue. Pour les patients qui saignent, la gravité de l’hémorragie régit l’utilisation ou non d’un traitement d’inversion de la warfarine et le type de traitement – et non le niveau de l’INR.

Saignement mineur

Le saignement mineur inclurait les patients qui présentent des ecchymoses ou une épistaxis de durée limitée. Les patients anticoagulés qui présentent des saignements mineurs devraient voir leurs doses de warfarine supprimées et recevoir 2mg de phytoménadione orale. Si le patient présente un INR significativement élevé (supérieur à 8,0 pour un patient ne présentant aucun facteur de risque de chute ou d’hémorragie) ou s’il présente un risque de chute, il doit recevoir 1 à 2 mg de phytoménadione par voie IV.

Saignement majeur

Le saignement majeur peut être subdivisé en deux catégories. La première est l’hémorragie qui présente un risque pour la vie, les membres ou la vue. Cela inclut les hémorragies intracrâniennes, rétropéritonéales, intraoculaires, péricardiques et musculaires. La deuxième catégorie est celle des hémorragies qui ne provoquent pas d’altération hémodynamique majeure (c’est-à-dire une baisse substantielle de la pression artérielle) et qui ne menacent donc pas la vie, les membres ou la vue. Il s’agit par exemple de certains saignements gastro-intestinaux ou d’une épistaxis continue2.

L’objectif du traitement doit être d’arrêter l’hémorragie aussi rapidement que possible et de stabiliser le patient, limitant ainsi les dommages supplémentaires.

Le risque de résistance à la warfarine est moins pertinent dans cette situation mais doit tout de même être pris en compte, en particulier pour les patients présentant un risque majeur de thrombose (par exemple, ceux atteints d’une thrombophilie majeure ou les receveurs de prothèses valvulaires cardiaques anciennes). La méthode de traitement d’inversion dépend du tableau clinique global du patient.

Concentré de complexe prothrombique

Les PCC sont des concentrés de quantités spécifiques de facteurs de coagulation vitamine K-dépendants obtenus à partir de produits plasmatiques groupés. Il existe plusieurs CCP disponibles au Royaume-Uni, chacun contenant des quantités différentes de facteurs II, VII, IX et X, et de protéines C et S.

Beriplex, par exemple, contient des niveaux thérapeutiques de ces quatre facteurs. D’autres produits ne contiennent que trois de ces facteurs. En outre, les niveaux de facteur VII dans ces produits sont plus faibles que dans Beriplex. Des études suggèrent que les PCC abaissent davantage et plus rapidement l’INR d’un patient que le FFP5,6. Cependant, l’obtention de données sur les résultats des patients pour cette cohorte de patients est difficile, en raison de l’urgence avec laquelle le traitement doit être administré.

Les PCC sont recommandés en cas d’hémorragie majeure menaçant la vie, la vue et les membres. Ils sont particulièrement utiles pour traiter les patients présentant une hémorragie intracrânienne. Les résultats pour ces patients sont susceptibles de s’aggraver à mesure que le volume de l’hémorragie initiale et la taille de l’hématome augmentent. La capacité du PCC à induire une inversion rapide et complète de la sur-anticoagulation est, par conséquent, bénéfique.

Les inconvénients du PCC incluent son coût élevé et son potentiel à provoquer une infection par des agents pathogènes inconnus – malgré un traitement d’inactivation des virus. La PCC peut être thrombogène et, en particulier, peut provoquer une coagulation intravasculaire disséminée (voir encadré). Cependant, ce problème est moins important pour les patients qui ont été excessivement anticoagulés2.

Le PCC doit être administré avec 5mg de phytoménadione IV. Cela rétablit la capacité de l’organisme à fabriquer des facteurs de coagulation dépendant de la vitamine K, ce qui permet de maintenir la réduction de l’INR générée par le PCC.

Plasma frais congelé

Le PFC est le surnageant obtenu après la centrifugation d’une unité de sang. Traditionnellement, il constitue le traitement de choix pour les patients qui présentent des hémorragies dues à une anticoagulation excessive par la warfarine. Cependant, en raison de problèmes qui limitent sa pertinence, il n’est plus utilisé aussi largement qu’auparavant.

Le FFP étant un produit sanguin, il présente les mêmes risques de transmission d’infections que toute transfusion sanguine. Ce risque peut être limité en utilisant du PFC qui a été traité au bleu de méthylène ou au détergent solvant. Cependant, le PFC traité tend à n’être utilisé de manière routinière que chez les patients de moins de 16 ans – probablement en raison de son coût plus élevé. La teneur en facteurs de coagulation dépendant de la vitamine K dans les produits FFP est variable. Certaines données suggèrent qu’en utilisant ces produits, il peut être difficile d’atteindre un niveau suffisant de facteur IX pour induire l’hémostase.

Le PFC ne peut généralement pas être utilisé chez les patients qui sont surchargés de liquide. De plus, le FFP ne peut pas être administré aussi rapidement que le PCC, il est donc moins susceptible d’être utilisé lorsqu’une coagulopathie doit être corrigée rapidement.

Malgré ces limitations, le FFP continue d’être largement utilisé pour une anticoagulation excessive dans de nombreuses régions du Royaume-Uni et d’autres pays. Cela est probablement dû à son faible coût et à la disponibilité limitée du PCC. Les résultats de deux études5,6 suggèrent que le FFP pourrait être utilisé pour les saignements majeurs (sans compromis hémodynamique) qui ne menacent pas la vie, un membre ou la vue. Cet avis est repris par le Northern Regional Haematologists Group2.

Le FFP doit également être administré avec Smg de phytoménadione IV pour assurer la production de facteurs de coagulation endogènes dépendants de la vitamine K.

1. Baglin TP, Cousins D, Keeling DM et al. Recommandations du Comité britannique pour les normes en hématologie et de l’Agence nationale de sécurité des patients. Br J Haematol 2006;136:26-9.

2. Hanley JP. Inversion de la warfarine. J Clin Cathol 2004;57:1132-9.

3. Comité britannique pour les normes en hématologie. Lignes directrices sur l’anticoagulation orale : troisième édition. Br J Haematol 1998;101:374-87.

4. Watson HG, Baglin T, Laidlaw SL. Une comparaison de l’efficacité et du taux de réponse à la vitamine K orale et intraveineuse dans l’inversion de la sur-anticoagulation avec la warfarine. Br J Haematol 2001;115:145-9.

5. Makris M, Greaves M, Phillips WS et al. Emergency oral anticoagulant reversal : the relative efficacy of infusions of fresh frozen plasma and clotting factor concentrates on correction of the coagulopathy. J Thromb Haemost 1997;77:47 7-80.

6. Nitu IC, Perry DJ & Lee CA. Expérience clinique de l’utilisation de concentrés de facteurs de coagulation dans l’inversion de l’anticoagulation orale. Clin Lab Haematol 2003;20:363-8.