Vértigo asociado a la migraña: un trastorno común pero difícil de definir
El vértigo asociado a la migraña (MAV) es una causa común y probablemente poco reconocida de vértigo episódico.1-5 El vértigo asociado a la migraña ha sido objeto de varios artículos recientes4-15 pero no es nuevo. Edward Liveing señaló que, entre los migrañosos, «no es raro encontrar la más intensa sensación de vértigo» y «grandes náuseas que aumentan con cada intento de levantarse o moverse… no muy diferente a la primera etapa del mareo».13, 16 La MAV, que puede denominarse con otros términos como migraña vestibular, mareo asociado a la migraña, vértigo recurrente asociado a la migraña, vértigo recurrente benigno, vestibulopatía relacionada con la migraña, vértigo migrañoso,17-18 es una causa común de vértigo recurrente3,19 que afecta a aproximadamente un tercio de todos los migrañosos, 20, 21 Los pacientes con cefaleas migrañosas tienen tres veces más probabilidades de padecer vértigo que los pacientes con cefaleas tensionales.18 Además, la migraña es más frecuente entre los pacientes con vértigo recurrente.22, 23 La coexistencia de vértigo y migraña en un estudio basado en la población fue del 3,2%, tres veces más de lo esperado por el azar. La prevalencia de por vida de la MAV es del uno por ciento y a menudo tiene un impacto negativo en la calidad de vida y una importante utilización de recursos médicos.5, 7
Terminología & Definiciones
La Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea de la Sociedad Internacional de Cefaleas, Edición 2 (ICHD-2)24 no incluye la migraña vestibular o el vértigo asociado a la migraña en su clasificación, per se. Esto no significa que su panel descarte el síndrome, sino que la clasificación es un trabajo en curso logrado por el consenso de muchos expertos en cefaleas. En la actualidad, la clasificación ICHD-2 considera el vértigo en la migraña como «migraña de tipo basilar», aunque difiere ligeramente de las concepciones originales de Bickerstaff25 (Tabla 1).No obstante, utilizando estos criterios, una minoría de pacientes con probable vértigo asociado a la migraña cumplen los criterios estrictos de la migraña de tipo basilar.6,14-15
La existencia de la migraña de tipo basilar como un trastorno distinto se ha puesto en duda. En un estudio de pacientes con migraña con aura o su subtipo de migraña de tipo basilar reclutados de 105 familias, la migraña basilar representó el 10%. El vértigo era el síntoma más común (61 por ciento) y ninguna diferencia genética, clínica o epidemiológica distinguía a estos pacientes de otros pacientes con migraña con aura, incluidos aquellos con migraña hemipléjica.26
Wang y sus colegas, en un estudio reciente de 77 pacientes, encontraron que la única diferencia entre la migraña de tipo basilar y la MAV definitiva o probable era que los pacientes con migraña de tipo basilar tenían un vértigo más grave y más síntomas neurológicos. Los autores concluyeron que la migraña de tipo basilar se encuentra probablemente en el extremo más grave de un espectro de MAV.15 La tabla 2 resume los criterios diagnósticos actuales para la migraña de tipo basilar y el vértigo asociado a la migraña definitiva y probable. A diferencia del vértigo recurrente relacionado con la migraña en los adultos, ahora se reconoce ampliamente que el vértigo paroxístico benigno de la infancia es una manifestación vertiginosa de la migraña no acompañada de dolor de cabeza4,27 y así se reconoce en el ICHD-2. Muchos de estos pacientes desarrollan cefaleas migrañosas típicas más adelante.64
En base a la frecuencia del vértigo aislado, la MAV puede considerarse como otra manifestación de la migraña y no simplemente una parte del dolor de cabeza.17 Por analogía, la tos, la fiebre y el dolor torácico se asocian a la neumonía y, sin embargo, algunos pacientes pueden carecer de una o incluso de todas estas características y, sin embargo, tener neumonía. Del mismo modo, la migraña puede dar lugar a dolor de cabeza, vértigo, fenómenos visuales y muchos otros síntomas, juntos o aislados. A pesar de que el esquema de clasificación del vértigo asociado a la migraña es imperfecto, su reconocimiento y tratamiento adecuados deberían ser el objetivo de todos los médicos que tratan a pacientes con vértigo.
Diagnóstico y características clínicas de la MAV
La MAV es un diagnóstico clínico realizado por la combinación de la exclusión de otras causas y por la presencia de algunos rasgos algo característicos de la MAV (Tabla 3). La exclusión de otros trastornos que puedan producir un patrón similar de vértigo se consigue en parte mediante la exploración neurológica, pero puede incluir una resonancia magnética cerebral, una tomografía computarizada del hueso temporal, pruebas vestibulares, pruebas audiológicas y otras técnicas, en función de los antecedentes del paciente.
Quizás la percepción errónea más común del vértigo asociado a la migraña es que el vértigo es un anura que es breve y que precede o es contemporáneo de una cefalea migrañosa. Sin embargo, en numerosos estudios, el vértigo es con frecuencia (30-70 por ciento) independiente de la cefalea y es distinto de la anura.10,11,18,29,30
Descripción del vértigo. La mayoría de los trastornos vestibulares primarios, como el vértigo posicional benigno, la vestibularneuritis y la enfermedad de Meniere, tienen un perfil temporal de vértigo bastante estereotipado y la mayoría de los pacientes con estas afecciones describen sus mareos como una sensación de giro. El MAV, sin embargo, es más probable que se manifieste con algunas variaciones en la descripción de los síntomas. La sensación de giro es la más común, pero las oscilaciones de ida y vuelta, el balanceo y la flotación o simplemente el mareo con náuseas son bastante comunes.5,10,17,18,31 De hecho, es común que los pacientes describan mareos crónicos de balanceo junto con episodios periódicos de giro también. La tabla 4 describe algunas de las características clínicas de la MAV observadas en un informe.5
Duración y frecuencia de los episodios de vértigo. La duración de los períodos de vértigo en la MAV es variable2,10,13, como se ejemplifica en la Tabla 4. Algunos pacientes informaron de vértigos fragmentarios (a veces denominados «giros rápidos») que duraban sólo un segundo o algo así. También se han notificado sensaciones de fondo de un balanceo de bajo grado, desequilibrio relacionado con el movimiento y cinetosis que duran de días a semanas.18,21,29 La cinetosis también es común en los migrañosos, ocurriendo en casi la mitad de los pacientes.18,32,33
Examen clínico. La mayoría de los pacientes con MAV presentan un examen neurológico normal, pero pueden mostrar inestabilidad en la prueba de Romberg. En ocasiones, los pacientes se muestran incómodos ante la luz brillante o cuando miran una tira optocinética en movimiento o cuando cambian repetidamente la dirección de la mirada. A pesar de la normalidad de los hallazgos objetivos, algunos pacientes se ven notablemente perjudicados por sus síntomas y las náuseas asociadas.
Pruebas de laboratorio vestibulares. La pérdida vestibular o el nistagmo posicional se han notificado en algunos estudios de video o electronistagmografía.98,34 Cass y sus colegas encontraron que el 18 por ciento de los que tenían mareos asociados a la migraña tenían hipofunción vestibular unilateral y el cuatro por ciento tenían hipofunción vestibular bilateral,34 aunque en ese estudio no se estableció una relación de causa y efecto. En general, aparte del nistagmo posicional estático menor, las pruebas vestibulares mediante estudios calóricos o de rotación en silla son normales en la mayoría de los pacientes con MAV.
Diagnóstico diferencial
Como ya se ha mencionado, los episodios de vértigo en el MAV pueden variar en cuanto a su duración y no existe una prueba diagnóstica definitiva. Por lo tanto, es especialmente importante tener en cuenta el diagnóstico diferencial para asegurar la correcta asignación de la causa.
Enfermedad de Meniere. La MAV es aproximadamente cinco veces más común que la enfermedad de Meniere5,35 y las dos afecciones ocurren juntas más de lo esperado.Entre las personas con enfermedad de Meniere, el 56 por ciento también tiene migrañas, lo cual es más del doble de lo que se observa en la población general.36 Además, el 45 por ciento de los pacientes de Meniere tienen al menos un síntoma de migraña (dolor de cabeza migrañoso, fotofobia, síntomas de aura) con Ménièreattacks.36
Algunos pacientes con MAV experimentan vértigos que ocurren aleatoriamente y que duran de una a seis horas en un patrón muy parecido al que se ve en Meniere. Durante los episodios de MAV, el vértigo puede dar lugar a náuseas, pero si el paciente está completamente postrado con vómitos recurrentes, esto favorece un poco a la enfermedad de Meniere. Los pacientes con MAV también padecen náuseas e intolerancia al movimiento, pero generalmente de menor gravedad. La mejor manera de distinguir la MAV de la de Meniere es por la presencia de audición amortiguada unilateral, tinnitus y audición fluctuante, todo en el mismo lado.La audiometría es generalmente normal en la MAV, pero puede mostrar una pérdida de audición de baja frecuencia sensorineural fluctuante y eventualmente permanente en la de Meniere.La pérdida vestibular mediante pruebas calóricas en el lado afectado también favorece fuertemente la enfermedad de Meniere sobre la MAV.Al principio del curso de Meniere, la audición y la función vestibular pueden seguir siendo normales, lo que hace más difícil separar estas dos condiciones que no son mutuamente excluyentes.
Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Se ha informado de que los pacientes con migraña son más propensos a tener también vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) y que los pacientes con VPPB son más propensos a tener migraña que los de la población general.37,38 El VPPB se evoca con el posicionamiento de DixHallpike y se asocia con un nistagmo característico y responde al tratamiento de reposicionamiento del canal, por lo que generalmente es fácil de distinguir del VAM. Sin embargo, el MAV puede producir a veces vértigo con elementos posicionales que pueden imitar el vértigo posicional benigno.39
El vértigo posicional del MAV puede estar asociado a un nistagmo posicional estático de baja velocidad y, a diferencia del VPPB, el vértigo puede acumularse o evolucionar durante un período de 30 segundos a varios minutos. Algunos pacientes con vértigo posicional migrañoso pueden descubrir que no pueden acostarse en ciertas posiciones porque desarrollan náuseas y mareos en cuestión de minutos.
Neuritis vestibular. La neuritis vestibular es un trastorno inflamatorio del nervio vestibular que provoca la pérdida aguda de la función vestibular en un lado.Clínicamente, esto conduce a un único ataque espontáneo de vértigo giratorio con náuseas con nistagmo que se aleja del lado afectado. La recuperación suele durar varias semanas y, en la mayoría de los casos, los signos de pérdida vestibular unilateral son evidentes. La MAV puede provocar un único ataque de vértigo, pero la recuperación suele ser más rápida, a menudo en un día aproximadamente, y no hay signos de disfunción vestibular unilateral. La MAV que se manifiesta de esta manera también es mucho más probable que reaparezca, mientras que la neuritis vestibular sólo reaparece en un dos por ciento aproximadamente.
Trastorno de pánico y vértigo relacionado con la ansiedad.El vértigo que se produce con el trastorno de pánico puede ocurrir independientemente o durante los ataques de pánico. La ansiedad o el trastorno de pánico pueden provocar sensaciones de balanceo o flotación o «giro interno». El mareo suele ser prolongado, durando días o incluso de forma continua, pero a diferencia del MAV, no se agrava especialmente con el movimiento de la cabeza y las náuseas son mínimas o están ausentes. Algunos pacientes describen que se sienten abrumados por demasiada información sensorial, como puede ocurrir en entornos ruidosos o cuando están expuestos al estrés y a la conmoción visual. De todos los síndromes con mayor probabilidad de mezclarse con la MAV, el mareo relacionado con la ansiedad es el más difícil. Esto se debe en parte a la superposición de síntomas, pero también a la importante comorbilidad de ansiedad que se observa entre los pacientes con vértigo crónico40, 41 y migraña.42
Ataques isquémicos transitorios (AIT) o ictus.El vértigo aislado recurrente, que suele durar minutos, puede producirse con los ataques isquémicos transitorios43 y debe distinguirse de la MAV. Es más probable que el MAV se manifieste con múltiples episodios de vértigo recurrentes durante muchos meses o años. Cuando se considere la posibilidad de un AIT o un ictus, deben realizarse estudios de imagen cerebrovascular y cerebral adecuados, así como estudios metabólicos y cardíacos, para excluir las causas vasculares antes de diagnosticar la MAV.
Patofisiología del vértigo en la migraña
La migraña es un trastorno episódico del SNC, pero cada vez hay más pruebas que sugieren que puede haber una neurofisiología alterada incluso entre los episodios de migraña.44-47 Es posible que todos los seres humanos tengan el neurocircuito cableado capaz de provocar síntomas de migraña. Lo que puede distinguir a los que tienen síntomas de migraña de los que no los tienen es el umbral innato para el desarrollo de los síntomas y, en menor medida, nuestra exposición a los estímulos ambientales que activan la cascada de procesos neurobiológicos que conducen a la condición que llamamos migraña.
El umbral innato puede verse afectado por factores hereditarios11,48 que probablemente también influyen en la propensión de un individuo determinado a manifestar uno u otro tipo de síntomas de migraña. Las respuestas neuronales de los núcleos vestibulares están determinadas no sólo por sus entradas laberínticas, sino también por su actividad intrínseca de canales iónicos.49 Dado que algunas neuronas vestibulares son las que estabilizan la mirada tanto para el VOR como para los estímulos optocinéticos, algunos pacientes pueden sufrir molestias no sólo por el movimiento de la cabeza, sino también por la observación de objetos en movimiento (cinetosis optocinética, también llamada vértigo visual).21,50
Existen pruebas sólidas que apoyan la hipersensibilización de los complejos nucleares del tronco del encéfalo (núcleo del trigémino caudal, locus ceruleus, núcleo del rafe dorsal) en la migraña, lo que conduce a un aumento de la «ganancia de señal».44,51 El núcleo del trigémino caudal y los núcleos del rafe pueden participar en la hipersensibilidad al dolor y la alodinia.44,45Del mismo modo, también puede producirse una hipersensibilización vestibular, tal vez en los núcleos vestibulares, lo que da lugar a señales vestibulares oscilantes que crean una asimetría vestibular fluctuante y, por tanto, vértigo, mareo optocinético e intolerancia general al movimiento.El vértigo migrañoso está causado por mecanismos vestibulares centrales y tal vez también periféricos 29,44 mediante la liberación de péptidos relacionados con el gen de la calcitonina, catecolaminas y aminoácidos excitatorios. La depresión generalizada que afecta a la corteza vestibular parece ser suficiente para explicar adecuadamente la MAV, aunque éste es uno de los muchos mecanismos posibles.6
No sabemos cómo se relaciona el mareo con el proceso de la migraña. Sin embargo, es posible que la asimetría vestibular fluctuante, ya sea a nivel vestibular central o periférico, se deba a efectos de neurotransmisores y canales iónicos. El grado de asimetría relativa puede influir en si hay un giro violento (una gran asimetría aguda) o una flotación o balanceo leve (una asimetría menor o oscilante). El movimiento de la cabeza acentúa el vértigo en presencia de una asimetría vestibular aguda. Los grados fluctuantes de asimetría vestibular podrían explicar la intolerancia general al movimiento en la MAV.
La migraña también se asocia con tendencias innatas al mareo por razones que aún no están claras.21,52 Además, muchos pacientes con vértigo recurrente desarrollan una ansiedad reactiva que puede contribuir al mareo y confundir la historia, lo que dificulta saber si el mareo se originó con la ansiedad o es consecuencia de ella.40-41
Por último, el mareo optocinético crónico o intermitente, una forma de mareo causada por la observación del movimiento repetitivo de objetos en el entorno visual,53 puede ocurrir con la MAV. Las señales de la retina durante la estimulación optocinética viajan al pretectum y al núcleo del tracto óptico (NOT), descienden lateralmente a la FML a través de la sustancia reticular del tegmento pontino (NRTP) hasta los núcleos vestibulares49 y esta vía puede hiperactivarse en la migraña.
Tratamiento
El vértigo asociado a la migraña puede responder a muchos de los mismos medicamentos utilizados para tratar la cefalea migrañosa33,52,53, pero hay muy pocos datos sobre el tratamiento de esta manifestación de la migraña.La flunarazina, un antagonista de los canales de calcio no disponible en Estados Unidos, se ha utilizado con cierto éxito en el tratamiento de la migraña y el vértigo2,55,56 y también en la prevención del mareo.57El zolmitriptán se estudió en 10 pacientes con 17 ataques de vértigo por separado, pero no resultó eficaz.58 El propranolol se utilizó con éxito en varios casos de migraña de la arteria basilar con vértigo descritos por Harker y Rassekh59 y la metoprololina en otro.2 La acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica, se ha descrito anecdóticamente como útil en la migraña familiar con vértigo.19 Otra pequeña serie de casos del «síndrome del pasillo de la tienda de comestibles», que consistía en pacientes probablemente afectados por vértigo migrañoso, informó de que seis de siete pacientes mejoraron con acetazolamida.60
Un estudio retrospectivo sobre la lamotrigina en el tratamiento de 19 pacientes con vértigo asociado a la migraña reveló que 18 de los 19 informaron de una disminución de al menos el 50 por ciento en la frecuencia del vértigo; de media, los episodios disminuyeron de 18 al mes a cinco al mes.31Los antidepresivos tricíclicos combinados con cambios en la dieta se asociaron con una mejora superior al 75 por ciento en la frecuencia de los ataques de vértigo en 24 de los 31 pacientes tratados en un estudio.13
Una revisión exhaustiva de los mareos y vértigos relacionados con la migraña, realizada por Johnson, informó de que aproximadamente dos tercios de los 79 pacientes alcanzaron un «control óptimo» del vértigo con una sola medicación, la mayoría de las cuales eran benzodiazepinas.52 Debido al uso casi universal (90%) de las benzodiacepinas en esa cohorte, el efecto de cualquier otro tratamiento es difícil de discernir.
Un estudio abierto de Argentina encontró beneficios en la reducción de los mareos en 10 pacientes tratados con topiramato para el vértigo migrañoso.61 Un estudio doble ciego reciente en el que se utilizó topiramato en 14 niños de entre 6 y 18 años de edad con migraña de tipo basilar encontró una reducción del 74% (grupo de dosis de 25 mg) y del 83% (grupo de dosis de 100 mg) en los mareos, el vértigo y la ataxia. La frecuencia del dolor de cabeza también se redujo significativamente en ambos grupos de dosis.62
Los pacientes seleccionados pueden beneficiarse de la fisioterapia de rehabilitación vestibular.65 Sin embargo, la mayoría de los pacientes con MAV desarrollan náuseas y un aumento de los mareos que no mejoran satisfactoriamente con el paso del tiempo, lo que les lleva a abandonar o pedir que se interrumpa la terapia.La fisioterapia vestibular es más útil en aquellos con una dificultad de la marcha desproporcionada con respecto a los resultados de su examen.
En resumen, hay muy pocos datos científicos para orientar a los clínicos en el tratamiento de la MAV. Los medicamentos profilácticos para la migraña que son eficaces para las cefaleas parecen ser igualmente eficaces para la MAV, incluso cuando la cefalea no es prominente. n
Editado por Steven Mandel, MD
Terry D. Fife, MD, FAAN, FANS es Profesor Asociado de Neurología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Arizona y Director del Centro de Equilibrio de Arizona, Instituto Neurológico Barrow.
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