11 tényező, amely megkülönbözteti az isiászt a comb hátsó combfájdalom hátsó szakaszától vagy egyéb okaitól

Michael Lancaster megvitatja a lehetséges diagnózisokat a hátsó combfájdalommal jelentkező esetekben, és azt, hogyan lehet kideríteni az okot.

2018 Bayern München játékosa, David Alaba a hátsó combját kezeli az orvosi személyzet. REUTERS/Andreas Gebert

A hátsó combfájdalom világszerte nagy kihívást jelent a sportfizioterapeutáknak, a leggyakoribb ok a combhajlítóizom-húzódás(1). Azonban számos olyan struktúra van, amely lokálisan vagy áttételesen fájdalmat okoz. A fájdalom forrásának azonosítása lehetővé teszi a szakember számára, hogy hatékonyan kezelje a sportba való visszatérést. Végső soron meg kell állapítani, hogy a comb hátsó részének sérülése akut izomsérülés vagy más forrásból származó, áttételes fájdalom. A hatékony diagnózis felállításához ezért elengedhetetlen a hátsó comb, a keresztcsont-ízület és az ágyéki gerinc releváns anatómiájának megértése.

Anatómia

A combhajlító izmokat a bicepus femoris (BF), a semimembranosus (SM) és a semitendinosus (ST) alkotja (lásd az 1. ábrát). Az ST és a BF egyesül, hogy egy közös inat képezzenek, mielőtt az ülőgumó posteromedialis részéhez kapcsolódnának. Az SM mélyebb rögzítésűnek tekinthető, és csak anterolaterálisan ered a tuberositas ischiálison lévő közös rögzítéshez képest. Az adductor magnusnak is van egy közös kapcsolódási pontja a tuberositas ischiális medialis határán. Fontos megjegyezni, hogy a proximalis ín szoros kapcsolatban áll az inferior glutealis ideggel és artériával, az isiászideggel és az adductor insertióval. Ez ahhoz vezethet, hogy a proximális combhajlító- vagy adductor-egységeket neurális irritáció kíséri.

1. ábra: A hátsó comb főbb izmai

Szubjektív vizsgálat

A részletes anamnézis fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni a hátsó combfájdalom differenciáldiagnózisában. A combfeszítő izmok megerőltetése jelentős erőhatás következtében következik be. Az egyén emlékezni fog egy konkrét eseményre, például sprintelésre vagy túlzott excentrikus erőhatásra (pl. a “Sakál” pozíció a rögbiunióban, amikor a csípő erőltetett hajlítására kényszerül, miközben a térd relatív nyújtásban van). A sérülés mechanizmusa (MOI) kulcsfontosságú eszköz a hátsó combfájdalom differenciáldiagnózisában; ha a sportoló nem tudja megadni a MOI-t, és nincsenek helyi izomtünetek, úgy kell tekinteni, hogy a fájdalom más forrásból ered.

A megfelelő kérdésfeltevéssel és érveléssel jelentősen csökkenthető a lehetséges okozó struktúrák száma. A munkadiagnózis tovább finomítható az objektív vizsgálat megfelelő strukturálásával (lásd 1. doboz).

1. doboz: 11 tényező, amelyek differenciálják a diagnózist

2. A tünetek kezdete- Volt-e olyan esemény, amelynek nem voltak előidéző jelei? (a) Igen – megfeszülésre, fasciális vagy idegi traumára kell gondolni. (b) Nem – túlhasználati sérülést, áttételes fájdalmat, egyéb kóros entitást kell figyelembe venni.
4. A tünetek elhelyezkedése- A tünetek proximálisabb jellegűek, közvetlen tapintásra fájdalommal (a) Igen – minden helyi struktúrát figyelembe kell venni. (b) Nem, a distalis tünetek növelik a húzódás valószínűségét (különösen egy mechanizmussal együtt). Azonban az áttételes fájdalmat és az idegi kompromisszumot tisztázni kell(2).
5. Neurológiai tünetek jelenléte – Az idegek érintettségére utaló bármely jelnek alapos neurológiai és lumbális vizsgálatot kell eredményeznie.
6. Okozó tényezők- Voltak-e korábban fennálló tünetek? A lehetséges kiváltó tényezők áttekintése elvezeti a kezelőt a provokáló tevékenység megszüntetéséhez vagy legalábbis módosításához. Például egy nem hatékony római deadlift technikát, amely a proximális combnyúlványnak az ülőcsonti gumóhoz való nyíródásához vezet, kezdetben el kell távolítani a programból, amíg a tünetek meg nem szűnnek, és a helyes technikát ezután be lehet építeni a programozásba(3).
8. Fejlődés a sérülés után- (a) A lassú fejlődés súlyosabb sérülésre utal. (b) Változó/hibás előrehaladás valószínűtlenné teszi a megerőltetést, vagy azt jelzi, hogy a tünetek súlyosbodnak a tevékenység hatására. Ez a jelenlegi kezelés és a napi tevékenységek részletes áttekintését igényli a súlyosbító tevékenységek azonosítása érdekében.
10. Válasz az aktivitásra- Az aktivitással fokozódó és utána rosszabbodó tünetek gyulladásos patológiát jelentenek. Ha egy sportoló minimális vagy semmilyen fájdalommal kezdi az edzést, amely az edzés során erősödik, de az edzés befejezésekor már nem olyan súlyos, akkor neurológiai vagy érrendszeri sántítást kell figyelembe venni(4,5).
11. Visszatérő probléma- Van-e a sportolónak a múltban hátsó combsérülése? Ez átfogó vizsgálatot és biomechanikai felülvizsgálatot igényel annak megállapítására, hogy milyen lehetséges mozgásminták hajlamosíthatják az egyént. A visszatérő combizomhúzódással küzdő egyénnél alapos vizsgálatot kell végezni a probléma kiváltó okának feltárása érdekében. Ha csak a húzódással foglalkozunk, az nem biztosítja a sportoló számára a rugalmasságot az újbóli sérülés elkerülésére.
12. Az aktivitás szintje- (a) Egybeesett-e az edzésben bekövetkezett változás a sérüléssel? (b) Van-e megfelelő edzésalap? A terhelés megugrása általában a sérülés oka – legyen az a teljes volumen (több túlterhelési mintázatot jelezhet, mint például proximális combhajlító ínhüvely- vagy gluteális ínhüvelygyulladás) vagy sprint táv (valószínűleg hajlamosítja az egyént a húzódásokra)(6).
13. Életmód/foglalkozás- Milyen egyéb, a sporton kívüli tényezők súlyosbítják az állapotot? A hosszan tartó ülés a vezetés vagy az íróasztalnál végzett hosszan tartó munka vagy a kisgyermekek felvétele céljából végzett ismételt hajlító mozgások mind súlyosbíthatják a tüneteket.
15. A páciens életkora és neme- Bár nem kulcsfontosságú mutató, nyilvánvaló mechanizmus hiányában vannak olyan potenciális kórképek, amelyek egy fiatalabb sportolót veszélyeztetnek, mint például a húzódási apofízis. A női sportolóknál a női sportolói triász miatt a stressztörések kockázata is nagyobb lehet(7).
17. Éjszakai fájdalom- Ez baljósabb patológiára utalhat, különösen sporttal kapcsolatos mechanizmus hiányában. Mint minden vörös zászlós jelhez hasonlóan, a sportoló orvos általi felülvizsgálata elengedhetetlen, aki ezt követően további vizsgálati vizsgálatokat vagy felülvizsgálatot rendelhet(8).

Objektív vizsgálat

A szubjektív anamnézist követő objektív vizsgálat tovább finomítja a munkahipotéziseket. Az értékelés pragmatikus megközelítése biztosítja, hogy minden lehetséges patológiát figyelembe vettek. Az alapos objektív vizsgálat elvégzésének képességét feltételezzük; azonban az 1. táblázatban kiemeljük azokat a pontokat, amelyeket a szerző különösen fontosnak tart az egyes lehetséges diagnózisok szempontjából.

1. táblázat. Differenciáldiagnózis a hátsó combfájdalomban (Caine 2017-ből adaptálva)(9)

Hamstring húzódás

Az akut hamstring húzódás gyakran az első gondolatunk, amikor egy játékos megfogja a hátsó combját. A közvetlen tapintásra érzékeny helyi fájdalom, a mozgástartomány csökkenése és az izomerő csökkenése segíthet megerősíteni ezt a diagnózist. Az egylábú híd egy elismert gyors és egyszerű teszt a combhajlítóizom funkciójának felmérésére. Az ín érintettsége meghosszabbítja az időkeretet és valószínűleg megváltoztatja a kezelési tervet, a képalkotás ezt megerősíti(10). A 2. táblázat könnyen emészthető összehasonlítást nyújt a combhajlító ínhúzódások és a környező struktúrák és a ráutalt fájdalom között.

A combhajlító ín kitüremkedése – bár nem gyakori – előfordulhat a sportolói populációban; egy idősebb futó krónikus proximális combhajlító ínhúzódási tendinopátiával szakadhat ki a proximális csontos rögzítésből. A fiatalabb populációban (14-18 éves korban) előfordulhat az ischiális apophysis avulziója. Ez magas combizomsérülésként jelentkezik, és a képalkotás segít tisztázni a mértékét(11). Felnőtteknél a teljes szakadás ritka, de előfordulhat hirtelen erőltetett csípőhajlítás és térdnyújtás esetén, mint például erőemelésnél és rögbiben(12,13).

2. táblázat: A combhajlítóizom-szakadás klinikai jellemzői a tendinopátiával és a vonatkoztatott combhajlítóizom-fájdalommal összehasonlítva (Brukner & Kahn 2012-ből adaptálva)(11)

Referált fájdalom

Egyértelmű izomsérülési jelek és tünetek hiányában, az áttételes fájdalmat kell figyelembe venni. A hátsó combfájdalmat okozhatja az ágyéki gerinc, a keresztcsonti csípőízület, a csípőízület vagy idegi vagy érrendszeri károsodás, és ezeket teljes mértékben ki kell zárni. Az idegi mechano-érzékenység kimutatására a slump-tesztet kell alkalmazni. A pozitív slump-teszt erősen utal az áttételes fájdalomra. A negatív slump azonban nem zárja ki ezt a lehetőséget(14). Fontos megjegyezni, hogy a combcsontsérülésre hajlamosító tényezőket akkor lehet megtalálni, amikor a részletes proximalis felmérés befejeződött.

A triggerpontok a hátsó combra vonatkoztatott fájdalom gyakori forrásai. A leggyakrabban a gluteus minimus, a medius és a piriformis gluteus minimusban és a piriformisban találhatóak olyan triggerpontok, amelyek a combnyúlványra irányítják a fájdalmat(15). A klasszikus megjelenési formája a feszülés vagy görcs érzése, és a sportoló arról számolhat be, hogy a combizom úgy érzi, mintha “a húzódás határán” lenne. A további vizsgálat a combhajlító és a farizomzaton belüli korlátozottságot mutathat ki, de a triggerpontok tapintásakor közvetlenül a combhajlítóra utalhat.

Lumbalis gerinc és egyéb ízületi struktúrák

A lumbalis gerinc gyakori forrása a comb hátsó részén jelentkező fájdalomnak. A fájdalom számos struktúrából, mint például porckorongok, facetális ízületek, izmok, szalagok, ideggyökerek(16), eredhet. A részletes vizsgálat, beleértve az alapos neurológiai szűrést is, létfontosságú, és ebben a képalkotás is segíthet. Azonban óvatosságra int, mivel már meglévő elváltozások is jelen lehetnek. Az ideggyökér-kompresszió általában sokkal határozottabb képet ad. Mindig figyelembe kell venni a vörös zászlókat; a cauda equina azonosítása létfontosságú a megfelelő és időben történő kezelés érdekében(17). A spondylolisthesis és a spondylolysis egyaránt összefüggésbe hozható a combizom fájdalmával és feszességével, és visszatérő/visszatérő esetekben ki kell zárni őket.

A sacroiliacalis ízület (SIJ) gyakran a fenékre és a combizom magas régiójára irányítja a fájdalmat; az SIJ diszfunkciós esetek 94%-a fenékfájdalomról számol be(18). Az SIJ provokációs tesztek felhasználhatók az SIJ érintettségének kiemelésére(19). A csípő elülső impingementje ágyéki fájdalommal, oldalsó csípő/csípőfájdalommal és fenékfájdalommal járhat(20). A negatív FAIR/FABER-tesztet általában a jelentős FAI és/vagy labralis patológia kizárására használják(21).

Mély gluteális szindróma

A mély gluteális szindróma (DGS) egy gyűjtőfogalom, amely számos patológiát takar. A leggyakoribb az isiászideget komprimáló Piriformis-szindróma(22), de előfordulhat az isiászideget összekötő rostos szalagok, a Gemelli-obturator internus komplexen belüli kompresszió, érrendszeri patológiák vagy térfoglaló elváltozások is. A Piriformis-túlműködés gyakori válasz a gyenge farizomzatra; a sportolók biomechanikai kontrolljának felmérésének szükségessége lehetővé teszi a lehetséges kiváltó tényezők bemutatását. McCory és Bell kiemeli, hogy a csípő külső rotátorai is összenyomhatják az ülőideget(23). Az ülő pirformis nyújtási teszt és az aktív piriformis teszt kombinációja nagy érzékenységgel és specificitással rendelkezik az ülőideg beszorulásának kimutatására(24).

Vaszkuláris

A külső artéria endofibrózisa okozhat hátsó combfájdalmat (bár nagyon ritka az oldalsó és elülső combfájdalom gyakoribb megjelenéséhez képest). Ez kerékpárosoknál vagy triatlonistáknál fordulhat elő. A fájdalom claudicans jellegű, és az edzés után 10-20 perccel fokozódik, de az edzés befejeztével azonnal megszűnik.

Összefoglalva

A comb hátsó részén jelentkező fájdalom értékelése során a kezelőorvosnak fokozatos megközelítést kell alkalmaznia, először a szubjektív leletek alapján kell felállítania egy munkadiagnózist, miután kizárta az esetleges piros zászlós jeleket. Az alapos objektív értékelés ezután vagy kizárja, vagy kizárja a munkahipotéziseket. Fontos, hogy ne hagyjuk, hogy a saját megerősítési elfogultságunk a leggyakoribb patológiához vezessen bennünket. Tartozunk annyival a sportolónak, hogy a végleges diagnózis felállítása előtt a lehető legtöbb lehetséges okot kizárjuk. This allows implementation of the most appropriate evidence-based management plan and a prompt return to sport.

1. Br J Sports 2012; 46: 86-7.
2. B Prac Res Clin Rheumatol 2007; 21 (2): 261-77.
3. Br J Sports 2012; 46: 833-834.
4. Sports Med 2002; 32: 371-91.
5. Eur J Vasc Endo Surj 2003; 26 (6).
6. Br J Sports Med 2016; 0: 1-9.
7. Military Med 2011 176; 420-430.
8. BMJ 2013; 347: f7095.
9. Sports Physio 2017; 2: 20-24.
10. Am J Sports Med 2012; 41 (1): 111-115.
11. Clinical Sports Medicine 2012; 30: 600.
12. Am J Sports Med 1998; 26 (6): 785-8.
13. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16: 797-802.
14. JCR 2008; 14 (2): 87-91.
15. B J Sports Med 2005; 39 (2): 84-90.
16. Spine 2002; 27 (22): 2538-2545.
17. Br J Neurosurg; 2010; 24 (4): 383-6.
18. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81 (3): 334-8.
19. Arthroscopy J 2005; 10 (3): 207 – 18.
20. Clin Orth & Rel Res 2009; 467 (3): 638-644.
21. Scand J Med Sci Sports 2017 27 (3): 342-350.
22. Am J Sports Med 1998; 16 (5): 517-21.
23. Sports Med 2002 32 (6) 371-91.