Migrénhez társuló szédülés: gyakori, de nehezen definiálható rendellenesség

A migrénhez társuló szédülés (MAV) az epizodikus szédülés gyakori és valószínűleg alulfelismert oka.1-5 A migrénhez társuló szédülésről számos közelmúltbeli közlemény4-15 szólt, de nem új keletű. Edward Liveing megjegyezte, hogy a migrénes betegek körében “nem volt szokatlan a szédülés legintenzívebb érzése” és a “nagyfokú hányinger, amelyet minden felkelési vagy mozgási kísérlet fokoz… nem különbözik a tengeribetegség első szakaszától”.13, 16 A MAV, amelyre más kifejezésekkel is hivatkozhatunk, mint például vestibuláris migrén, migrénhez társuló szédülés, migrénhez társuló visszatérő szédülés, jóindulatú visszatérő szédülés, migrénhez kapcsolódó vestibulopátia, migrénes szédülés,17-18 a visszatérő szédülés gyakori oka3,19 és a migrénes betegek körülbelül egyharmadát érinti.18 , 20, 21 A migrénes fejfájásban szenvedő betegek háromszor nagyobb valószínűséggel szenvednek szédülésben, mint a feszültség típusú fejfájásban szenvedő betegek.18 Eközben a migrén gyakoribb a visszatérő szédülésben szenvedő betegek körében.22, 23 A szédülés és a migrén együttes előfordulása egy népességen alapuló vizsgálatban 3,2 százalék volt, ami háromszorosa a véletlenszerűen várhatónak. AMAV élettartam-prevalenciája egy százalék, és gyakran negatív hatással van az életminőségre és az egészségügyi erőforrások jelentős igénybevételével jár.5, 7

Terminológia & Definíciók
A Nemzetközi Fejfájás Társaság fejfájásbetegségek nemzetközi osztályozása, 2. kiadás (ICHD-2)24 önmagában nem tartalmazza a vestibularis migrént vagy a migrénnel összefüggő szédülést. Ez nem jelenti azt, hogy a bizottság nem veszi figyelembe ezt a szindrómát, de a klasszifikáció egy folyamatban lévő munka, amelyet számos fejfájás-szakértő konszenzusával értek el. Jelenleg az ICHD-2 osztályozás a migrénben jelentkező szédülést “Basilar-típusú migrén”-ként tartja számon, bár ez némileg eltér Bickerstaff eredeti elképzeléseitől25 (1. táblázat).6,14-15

Mindazonáltal e kritériumok alkalmazásával a valószínűsíthetően migrénhez társuló szédülésben szenvedő betegek egy kisebb része megfelel a basilar-típusú migrén szigorú kritériumainak.6,14-15

A basilar-típusú migrén mint önálló betegség létezése megkérdőjeleződött. A 105 családból toborzott, aurás migrénben vagy annak altípusában, a basilar típusú migrénben szenvedő betegek vizsgálatában a basilar típusú migrén 10 százalékot tett ki. A szédülés volt a leggyakoribb tünet (61 százalék), és semmilyen genetikai, klinikai vagy epidemiológiai különbség nem különböztette meg ezeket a betegeket a többi aurás migrénes betegtől, beleértve a hemiplegikus migrénes betegeket is.26

Wang és munkatársai egy nemrégiben végzett, 77 betegre kiterjedő vizsgálatban azt találták, hogy az egyetlen különbség a baziláris típusú migrén és a határozott vagy valószínűsíthető MAV között az volt, hogy a baziláris típusú migrénes betegeknél súlyosabb szédülés és több neurológiai tünet volt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a basilar típusú migrén valószínűleg a MAV spektrumának súlyosabb végét képviseli.15 A 2. táblázat a basilar típusú migrén, a definitív és a valószínű migrénhez társulóvertigo jelenlegi diagnosztikai kritériumait vázolja fel. A felnőttek migrénjéhez kapcsolódó visszatérő szédüléssel ellentétben ma már széles körben elismert, hogy a gyermekkori benignus paroxizmális szédülés a migrén fejfájással nem járó szédüléses megnyilvánulása4,27 , és ezt az ICHD-2 is elismeri. Sok ilyen betegnél az élet későbbi szakaszában tipikus migrénes fejfájás alakul ki.64

Az izolált szédülés gyakorisága alapján a MAV inkább tekinthető a migrén egy másik megnyilvánulásának, mint egyszerűen a fejfájás kórkép részének.17 Analóg módon a köhögés, a láz és a mellkasi fájdalom a tüdőgyulladáshoz társul, de egyes betegeknél ezek közül az egyik vagy akár az összes jellemző hiányzik, mégis tüdőgyulladásuk van. Hasonlóképpen a migrén okozhat fejfájást, szédülést, vizuális jelenségeket és sok más tünetet együttesen vagy külön-külön. Annak ellenére, hogy a migrénhez társuló szédülés osztályozási rendszere nem tökéletes, a migrén megfelelő felismerése és kezelése a szédüléses betegeket kezelő valamennyi klinikus célja kell, hogy legyen.

A MAV diagnózisa és klinikai jellemzői
A MAV klinikai diagnózisa az egyéb okok kizárásának kombinációja és a MAV-ra némileg jellemző bizonyos jellemzők jelenléte alapján állítható fel (3. táblázat). A hasonló szédülést okozó egyéb rendellenességek kizárása részben neurológiai vizsgálattal történik, de a beteg kórtörténetétől függően magában foglalhat agyi MRI-t, halántékcsont CT-t, vestibularis vizsgálatot, audiológiai vizsgálatot és egyéb technikákat.

A migrénhez társuló szédüléssel kapcsolatban talán a leggyakoribb téves felfogás az, hogy a szédülés rövid ideig tartó anaura, amely megelőzi a migrénes fejfájást vagy azzal egyidejűleg jelentkezik. Számos vizsgálat szerint azonban a vertigo gyakran (30-70 százalékban) független a fejfájástól, és elkülönül az anaurától.10,11,18,29,30

A vertigo leírása. A legtöbb primer vestibuláris szédüléses betegség, például a jóindulatú helyzeti szédülés, a vestibularisneuritis és a Meniere-kór meglehetősen sztereotip időbeli profilja van a szédülésnek, és az ilyen betegségekben szenvedő betegek többsége a szédülést forgó érzésként írja le. A MAV azonban nagyobb valószínűséggel jelentkezik a tünetleírás bizonyos eltéréseivel. A pörgés a leggyakoribb, de az oda-vissza oszcilláció, a ringatózás és a lebegés vagy egyszerűen a hányingerrel járó mozgásszédülés is elég gyakori.5,10,17,18,31A páciensek gyakran írnak le krónikus ringató szédülést, amelyhez időszakos pörgéses epizódok is társulnak. A 4. táblázat a MAV néhány klinikai jellemzőjét mutatja be, amelyeket egy jelentésben megfigyeltek.5

A szédüléses epizódok időtartama és gyakorisága. A MAV-ban a szédüléses időszakok időtartama változó2,10,13 , amint azt a 4. táblázat is szemlélteti. Néhány beteg töredékes szédülésekről számolt be (néha “gyors pörgésnek” nevezik), amelyek csak egy másodpercig tartottak. Alacsony fokú ringatózás, mozgással kapcsolatos egyensúlyzavar és napokig vagy hetekig tartó mozgásbetegség háttérérzéséről is beszámoltak.18,21,29 A mozgásbetegség szintén gyakori a migrénes betegeknél, a betegek közel felénél fordul elő.18,32,33

Klinikai vizsgálat. A legtöbb MAV-betegnél a neurológiai vizsgálat normális, de a Romberg-teszt során bizonytalanságot mutathat. Néha a betegek erős fényben vagy mozgó optokinetikus csík nézésekor, illetve a tekintet irányának ismételt változtatásakor kellemetlennek tűnnek. Az objektív leletek normális volta ellenére egyes betegeknél a tünetek és a hozzájuk társuló hányinger feltűnően akadályozottak.

Vestibuláris laboratóriumi vizsgálatok. A vestibularis veszteségről vagy pozicionális nystagmusról néhány vizsgálatban video- vagy elektronystagmográfiával számoltak be.98,34 Cass és munkatársai a migrénnel járó szédülésben szenvedők 18 százalékánál találtak egyoldali vestibularis hipofunkciót, négy százalékánál pedig kétoldali vestibularis hipofunkciót,34 bár az ok-okozati összefüggést ebben a vizsgálatban nem állapították meg. Általában, eltekintve a kisebb statikus pozíciós nystagmustól, a legtöbb MAV-betegnél a kalorikus vagy rotációs székvizsgálattal végzett vestibularis vizsgálat normális.

Differenciáldiagnózis
Mint már említettük, a szédüléses epizódok MAV-ban változó időtartamúak lehetnek, és nincs definitív diagnosztikai teszt. A differenciáldiagnózis figyelembe vétele ezért különösen fontos az ok megfelelő hozzárendelésének biztosításában.

Meniere-kór. A MAV körülbelül ötször gyakoribb, mint a Meniere-kór5,35 és a két betegség a vártnál gyakrabban fordul elő együtt.A Meniere-kórban szenvedők 56%-ának migrénes fejfájása is van, ami több mint kétszerese az általános populációban tapasztaltaknak.36 Ezenfelül a Meniere-betegek 45 százalékának legalább egy migrénes tünete (migrénes fejfájás, fotofóbia, aura tünetei) van a Ménièreattacks mellett.36

Néhány MAV-betegnél véletlenszerűen fellépő, egy-hat órán át tartó szédülés tapasztalható, amely a Meniere-betegséghez hasonlóan alakul. A MAV-periódusok során a szédülés hányingert okozhat, de ha a beteg teljesen levert, visszatérő hányással jár, az némileg a Meniere-kórnak kedvez. A MAV-betegeket szintén hányinger és mozgásintolerancia sújtja, de általában kisebb súlyossággal. A MAV és a Meniere-kór megkülönböztetésének legjobb módja az egyoldali tompa hallás, fülzúgás és ingadozó hallás jelenléte ugyanazon az oldalon.Az audiometria általában normális MAV esetén, de a Meniere-kórban ingadozó és esetlegesen tartós alacsony frekvenciájú szenzoros halláscsökkenést mutathat.A vestibularis veszteség az érintett oldalon végzett kalorikus vizsgálattal szintén erősen a Meniere-kór mellett szól a MAV-val szemben.A Meniere-kór korai szakaszában a hallás és a vestibularis funkció még normális lehet, ami megnehezíti e két, egymást nem kizáró állapot elkülönítését.

Benignis paroxysmalis positional vertigo (BPPV). Arról számoltak be, hogy a migrénes betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő jóindulatú paroxysmalis pozíciós vertigo (BPPV) is, és hogy a BPPV-s betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő migrén, mint az általános népességben.37,38 A BPPV-t DixHallpike-pozícióval idézik elő, és jellegzetes nystagmusszal jár, és reagál a csatornacsatorna reponáló kezelésére, így általában könnyű megkülönböztetni a MAV-tól. Mindazonáltal a MAV néha pozíciós elemekkel járó szédülést okozhat, amely a jóindulatú pozíciós szédülést utánozhatja.39

A MAV pozíciós szédülése alacsony sebességű statikus pozíciós nystagmushoz társulhat, és a BPPV-től eltérően a szédülés 30 másodperctől néhány percig tartó időszak alatt felépülhet vagy kialakulhat. Egyes migrénes pozíciós szédülésben szenvedő betegek úgy találhatják, hogy bizonyos pozíciókban nem tudnak feküdni, mert perceken belül émelygés és szédülés alakul ki.

Vestibularis neuritis. A vestibularis neuritis a vestibularis ideg gyulladásos megbetegedése, amely a vestibularis funkció akut elvesztését okozza az egyik oldalon.Klinikailag ez egyetlen spontán forgó szédüléses rohamot eredményez, hányingerrel és nystagmussal, amely az érintett oldalról elfordul. A gyógyulás általában több hétig tart, és a legtöbb esetben az egyoldali vestibularis veszteség jelei nyilvánvalóak. Az MAV okozhat egyetlen szédüléses rohamot, de a gyógyulás általában gyorsabb, gyakran egy napon belül, és az egyoldali vestibularis diszfunkciónak nincsenek jelei. Az ilyen módon jelentkező MAV sokkal valószínűbb, hogy kiújul, míg a vestibularis neuritis csak körülbelül két százalékban fordul elő.

Pánikbetegség és szorongással összefüggő szédülés: A pánikbetegséggel járó szédülés előfordulhat a pánikrohamoktól függetlenül vagy azok alatt. A szorongás vagy a pánikbetegség okozhatja a ringatózás vagy a lebegés vagy a “belső pörgés” érzését. A szédülés gyakran elhúzódó, napokig vagy akár folyamatosan tart, de az MAV-tól eltérően nem súlyosbítja különösebben a fejmozgás, és a hányinger minimális vagy hiányzik. Egyes betegek leírják, hogy a túl sok érzékszervi információ miatt túlterheltnek érzik magukat, ami zajos környezetben, vagy stressz és vizuális felfordulás esetén előfordulhat.Ezt az állapotot “szenzoros túlterhelésnek” nevezik. A MAV-val leginkább keveredő szindrómák közül a szorongással kapcsolatos szédülés jelenti a legnagyobb kihívást. Ez részben az átfedő tünetek miatt van így, de a krónikusvertigóban40, 41 és migrénben szenvedő betegek körében megfigyelhető jelentős szorongásos komorbiditás miatt is.42

Tranziens iszkémiás roham (TIA) vagy stroke: Az ismétlődő, általában percekig tartó izolált szédülés előfordulhat tranziens iszkémiás roham esetén43 , és meg kell különböztetni a MAV-tól. A MAV nagyobb valószínűséggel jelentkezik több hónapon vagy éven át tartó, többször ismétlődő szédüléses rohamokkal. Ha TIA és stroke jöhet szóba, a MAV diagnosztizálása előtt megfelelő cerebrovaszkuláris és agyi képalkotó vizsgálatokat, valamint metabolikus és kardiológiai vizsgálatokat kell végezni az érrendszeri okok kizárása érdekében.

A migrénben jelentkező szédülés patofiziológiája
A migrén epizodikus CNS-rendellenesség, de egyre több bizonyíték utal arra, hogy a migrénes események között is megváltozhat az neurofiziológia44-47. Lehetséges, hogy minden ember rendelkezik azzal az idegrendszerrel, amely képes migrénes tüneteket okozni. Ami megkülönböztetheti a migrénes tüneteket mutató és a tünetmentes embereket, az a tünetek kialakulásának veleszületett küszöbe, és kisebb mértékben a környezeti ingereknek való kitettség, amelyek aktiválják a neurobiológiai folyamatok kaszkádját, amely a migrénnek nevezett állapothoz vezet.

A veleszületett küszöböt befolyásolhatják öröklött tényezők11,48 , amelyek valószínűleg szintén befolyásolják, hogy egy adott egyén hajlamos-e a migrén egyik vagy másik típusának tüneteire. A vestibularis magok neuronális válaszait nem csak a labyrinthusi bemenetek határozzák meg, hanem az intrinsic ioncsatorna-aktivitásuk is49. Mivel egyes vestibularis neuronok mind a VOR, mind az optokinetikus ingerekre a tekintet stabilizálását közvetítik, egyes betegeket nemcsak a fejmozgás, hanem a mozgásban lévő tárgyak megfigyelése is zavarhat (optokinetikus mozgásbetegség, más néven vizuálisvertigo).21,50

Az agytörzsi magkomplexek (nucleus trigeminalis caudalis, locus ceruleus, dorsalis raphe mag) hiperszenzitizációját erős bizonyítékok támasztják alá migrénben, ami fokozott “jelerősödéshez” vezet.44,51 A nucleus caudalis és a raphe magok részt vehetnek a fájdalom túlérzékenységben és allodíniában.44,45Hasonlóképpen, vestibularis hiperszenzitizáció is előfordulhat, talán a vestibularis magokban, ami ingadozó vestibularis jelekhez vezet, ami ingadozóvestibularis aszimmetriát és ezáltal vertigót, optokinetikus mozgásbetegséget és általános mozgásintoleranciát okoz.A migrénes vertigót központi és talán perifériás vestibularis mechanizmusok okozzák 29,44 a kalcitonin génnel kapcsolatos peptidek, katekolaminok és izgalmi aminosavak felszabadulásán keresztül. A vestibuláris kéregre ható terjedő depresszió elégségesnek tűnik a MAV megfelelő magyarázatához, bár ez az egyik lehetséges mechanizmus a sok közül.6

Nem tudjuk, hogy a szédülés hogyan kapcsolódik a migrén folyamatához. Lehetséges azonban, hogy az ingadozóvestibuláris aszimmetria, akár a központi, akár aperifériás vestibuláris szinten, neurotranszmitter- és ioncsatorna hatások miatt. Amikor akut vestibularis aszimmetria van, a páciens szédülést érez.A relatív aszimmetria mértéke befolyásolhatja, hogy heves pörgés (nagy akut aszimmetria) vagy enyhe lebegés vagy ringatózás (kisebb vagy oszcilláló aszimmetria) jelentkezik. Akut vestibularis asszimetria esetén a fejmozgás fokozza a szédülést. A vestibularis aszimmetria ingadozó foka magyarázhatja az általános mozgásintoleranciát a MAV-ban.

A migrén is veleszületett mozgásszomjassági hajlammal jár, amelynek okai még mindig tisztázatlanok.21,52 Ezenfelül sok visszatérő szédülésben szenvedő betegnél reaktív szorongás alakul ki, amely hozzájárulhat a szédüléshez és összezavarhatja a kórtörténetet, így nehéz eldönteni, hogy a szédülés a szorongásból ered-e vagy annak következménye.40-41

Végezetül, krónikus vagy időszakos optokinetikus mozgásbetegség, a szédülés egy formája, amelyet a vizuális környezetben lévő tárgyak ismétlődő mozgásának megfigyelése okoz,53 előfordulhat MAV esetén. Az optokinetikus ingerlés során a retinális jelek a pretectumba és a látóidegmagba (NOT) jutnak, az MLF oldalsó részén ereszkednek le a pontine tegmentum retikuláris szubsztanciáján (NRTP) keresztül a vestibularis magokba49 , és ez az útvonal migrénben túlműködhet.

Kezelés
A migrénhez társuló szédülés számos olyan gyógyszerre reagálhat, amelyeket a migrénes fejfájás kezelésére használnak33,52,53 , de nagyon kevés adat áll rendelkezésre a migrén ezen megnyilvánulásának kezeléséről.A flunarazin, egy kalciumcsatorna-antagonista, amely az Egyesült Államokban nem kapható, bizonyos sikerrel alkalmazható a migrén és a szédülés kezelésében2,55,56 , valamint az utazási betegség megelőzésére57 .A zolmitriptánt 10 betegnél vizsgálták 17 különálló szédüléses rohammal, de nem bizonyult hatékonynak.58 A Harker és Rassekh59 által leírt, szédüléssel járó arteria basilaris migrén több esetben is sikeresen alkalmazták a propranololt, a metoprololint pedig.2 Az acetazolamid, egy szénsav anhidrázgátló, anekdotikusan hasznosnak bizonyult a családi szédüléses migrénben.19 Egy másik kis esetszámú, “élelmiszerbolti folyosó szindrómáról” szóló, valószínűleg migrénes szédülésben szenvedő betegekből álló sorozat arról számolt be, hogy hét betegből hatnak javult az acetazolamid hatására.60

A lamotriginnel végzett retrospektív vizsgálat 19 migrénhez társuló szédülésben szenvedő beteg kezelésében megállapította, hogy a 19 beteg közül 18-an legalább 50 százalékos csökkenésről számoltak be a szédülés gyakoriságában; átlagosan a rohamok havi 18-ról havi ötre csökkentek.31Egy vizsgálatban a triciklikus antidepresszánsok étrendváltoztatással kombinálva több mint 75 százalékos javulást eredményeztek a szédüléses rohamok gyakoriságában az így kezelt 31 beteg közül 24-nél.13

A migrénnel kapcsolatos szédülés és szédülés Johnson által készített átfogó áttekintése szerint 79 beteg mintegy kétharmada érte el a szédülés “optimális kontrollját” egyetlen gyógyszeres kezeléssel, a legtöbb esetben kizárólag benzodiazepinnel.52 A benzodiazepinek szinte általános (90 százalékos) használata miatt ebben a kohorszban más kezelések hatását nehéz megállapítani.

Egy argentin nyílt vizsgálat 10, migrénes szédülés miatt topiramáttal kezelt betegnél talált előnyt a szédülés csökkentésében.61 Egy nemrégiben végzett, topiramátot alkalmazó kettős vak vizsgálat 14, 6-18 éves korú, baziláris típusú migrénben szenvedő gyermeknél a szédülés, szédülés és ataxia 74 százalékos (25 mg-os dóziscsoport) és 83 százalékos (100 mg-os dóziscsoport) csökkenését találta. A fejfájás gyakorisága is szignifikánsan csökkent mindkét dóziscsoportban.62

A kiválasztott betegek számára előnyös lehet a vestibularisrehabilitációs fizikoterápia.65 Mindazonáltal a legtöbb MAV-ban szenvedő betegnél hányinger és fokozott szédülés alakul ki, amely nem javul kielégítően a későbbiekben, ami ahhoz vezet, hogy abbahagyják vagy kérik a terápia abbahagyását. a vestibularis fizikoterápia leginkább azoknál hasznos, akiknek a járási nehézségei nem állnak arányban a vizsgálati leleteikkel.

Röviden, nagyon kevés tudományos adat áll a klinikusok rendelkezésére a MAV kezelésében való eligazodáshoz. A migrénes fejfájásra hatásos migrénprofilaktikus gyógyszerek ugyanolyan hatásosnak tűnnek a MAV esetében is, még akkor is, ha a fejfájás nem szembetűnő. n

Szerkesztette: Dr. Steven Mandel
Terry D. Fife, MD, FAAN, FANS az Arizonai Egyetem Orvosi Főiskolájának klinikai neurológia professzora és az Arizona Balance Center, BarrowNeurológiai Intézet igazgatója.
1. Liptan RB, Steward WF, Von Korff M. Burden of migraine: review of cost to society.Pharmacoeconomics 1994;6:215-221.
2. Dieterich M, Brandt. Migrénhez kapcsolódó epizodikus szédülés (90 eset): vestibularis migrén? JNeurol 1999;246:883-96.
3. Stahl JS, Daroff RB. Ideje nagyobb figyelmet fordítani a migrénes szédülésre. Neurology 2001;56:428-429.
4. Brandt T. Kaméleon az epizodikus szédülés szindrómák között: “migrénes szédülés” vagy “vestibuláris migrén”. Cephalalgia 2004;24:81-2.
5. Neuhauser HK, Radtke A, von Brevern M, et al. Migrénes szédülés: Prevalencia és hatása az életminőségre. Neurology 2006;67:1028-33.
6. Eggers SDZ. Migrénnel összefüggő szédülés: diagnózis és kezelés. Curr Neurol NeurosciReports 2006;6:106-15.7. Lempert T, vonBrevern M. Migrén okozta szédülés. In: Zee DS, Eggers DS. Vestibularisneurofiziológia, New York: Elsevier, 2009 (in press).

8. Oleson J. Vertigo and dizziness related to migraine: a diagnostic challenger. Cephalalgia2005;25:761-2.
9. Crevits L, Bosman T. Migrénnel összefüggő szédülés: egy megkülönböztető entitás felé. Clin NeurolNeurosurg. 2005;107:82-7.
10. Brantberg K, Trees N, Baloh RW. Migrénnel összefüggő szédülés. Acta Oto-Laryngol2005;125:276-9.
11. Cha YH, Baloh RW. Migrénnel összefüggő szédülés. J Clin Neurol 2007;3:121-6.
12. Furman JM, Marcus DA, Balaban DC. Migrénes szédülés: patogenetikai modell és strukturált diagnosztikai interjú kidolgozása. Curr Opin Neurol 2003;16:5-13.
13. Reploeg MD,Goebel JA. Migrénnel összefüggő szédülés: a betegek jellemzői és kezelési lehetőségek. Otol and Neurotol 2002;23:364-71.
14. Baier B, Winkenwender E. Dieterich M. Vestibuláris migrén: a különböző gyógyszerekkel végzett profilaktikus terápia hatásai. Egy retrospektív tanulmány. J Neurol 2009;E-pub 2009, March 6.
15. Wang CT, Lai MS, Lai MS, Young YH. Kapcsolat a basilar típusú migrén és a migrénesvertigo között. Headache 2009;49:426-34.
16. Liveing E. A megrim és a Sick-headache és néhány kapcsolódó rendellenességről: hozzájárulás az idegi viharok patológiájához. London, UK: Churchill, 1873, pp120-30.
17. Neuhauser H, Lempert T. Migrénnel kapcsolatos szédülés és szédülés: A diagnostic challenge.Cephalalgia 2004;24:83-91.
18. Kayan A, Hood HD. A migrén neurootológiai manifesztációi. Brain 1984;107:1123-42.
19. Baloh RW. A migrén neurotológiája. Headache 1997;37:615-21.
20. Selby G, Lance JW. Megfigyelések a migrén és a kapcsolódó érrendszeri fejfájások 500 esetéről. JNeurol Neurosurg Psychiatr 1960;23:23-32.
21. Kuritzky A, Ziegler D, Hassanein R. Szédülés, utazási betegség és migrén. Headache1981;21:227-31.
22. Aragones JM, Fortes-Rego J, Fuste J, Cardoza C. Migrén: egy alternatíva az osztályozatlan szédülés diagnózisában. Headache 1993;33:125-8.
23. Savundra PA, Carroll JD, Davies RA, Luxon LM. Migrénnel összefüggő szédülés. Cephalalgia1997;17:505-10.
24. A Nemzetközi Fejfájás Társaság Fejfájás Osztályozási Bizottsága. A fejfájásbetegségek nemzetközi osztályozása. Cephalalgia 2004;24:83-91.
25. Bickerstaff ER. Basilaris artériás migrén. Lancet 1961;1:15-9.
26. Kirchmann M, Thomsen LL, Olesen J. Basilar típusú migrén. Klinikai, epidemiológiai és genetikai jellemzők. Neurology 2006;66:880-6.
27. Fenichel GM. A migrén mint a gyermekkori jóindulatú paroxizmális szédülés oka. J Pediatr1967;71:114-5.
28. Mukamal KJ, Wellenius GA, Suh HH, Mittleman MA. Időjárás és légszennyezés mint a súlyos fejfájás kiváltó okai. Neurology 2009;72:922-27.

29. Cutrer FM, Baloh RW. Migrénnel összefüggő szédülés. Headache 1992;32:300-304.
30. Oh AK, Lee H, Jen JC, Corona S. Jacobson KM, Baloh RW. Familial benignus recidiváló szédülés. am J Med Genet 2001;100:287-91.
31. Bisdorff AR. Migrénnel összefüggő szédülés kezelése lamotriginnel: megfigyeléses vizsgálat. Bull Soc Sci Med Grand-Duche de Luxembourg 2004;2:103-8.
32. Barabas G, Matthews WS, Ferrari M. Gyermekkori migrén és mozgásbetegség. Pediatrics1983;72:188-90.
33. Bille BS. Migrén iskolás gyermekeknél. Az előfordulási gyakoriság és a rövid távú prognózis vizsgálata,valamint klinikai, pszichológiai és elektroenkefalográfiai összehasonlítás a migrénes gyermekek és a megfelelő kontrollcsoportok között. Acta Paediatr Suppl 1962;136:1-151.
34. Cass SP, Furman JM, Ankerstjerne JP, Balaban C, Yetiser S, Aydogan B. Migrénnel összefüggővestibulopathia. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997:106:182-189.
35. Wladislavosky-Waserman P, Facer G, et al. Meniere-kór: 30 éves epidemiológiai és klinikai vizsgálat Rochesterben, MN, 1951-1980. Laryngoscope 1996;94:1098-1102.
36. Radtke A, Lempert T, Gresty MA, Brookes GB, Bronstein AM, Neuhauser H. Migrén ésMénière-kór. Van kapcsolat? Neurology 2002;59:1700-4.
37. Ishiyama A, Jacobson KM, Baloh RW. Migrén és jóindulatú helyzeti szédülés. Ann OtolRhinol Laryngol. 2000;109:377-80.
38. Uneri A . Migraine and benign paroxysmal positional vertigo: An outcome study of 476patients. ENT Journal 2004;83:814-5.
39. von Brevern M, Radtke A, Clarke AH, Lempert T. Migrainous vertigo presenting as episodicpositional vertigo. Neurology 2004;62:469-72.
40. Furman JM, Balaban CD, Jacob RG, Marcus DA. Migrén-szorongásos szédülés (MARD): új rendellenesség? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1-8.
41. Jacob RG, Furman JM, Durrant JD, Turner SM. Panic, agoraphobia, and vestibular dysfunction.Am J Psyciatry 1996;153:503-12.
42. Evans RW, Rosen N. Migrén, pszichiátriai társbetegségek és kezelés. Headache2008;48:952-8.
43. Fife TD, Baloh RW, Duckwiler G 1993 [XXX}
44. Goadsby PJ. Migrén patofiziológiája. Headache 2005;45(Suppl 1):S14-S24.
45. Harker LA. Migrénnel összefüggő szédülés. In: Baloh RW, szerk. Disorders of the VestibularSystem. Oxford, Anglia: Oxford University Press Inc; 1996:407-17.
46. Silberstein SD. A migrén patofiziológiája és klinikai vonatkozásai. Cephalalgia2004;24(s2):2-7.
47. Cutrer FM, Charles A. A migrén neurogén alapja. Headache 2008;48:1411-4.
48. van de Ven RCG, Kaja S, Plomp JJ, Frants RR, et al. Genetic models of migraine. ArchNeurol 2007;64:643-6.
49. Beraneck M, Cullen KE. A Vestibularis Nuclei Neuronok aktivitása Vestibularis ésOptokinetikus Stimuláció során az éber egérben. J Neurophysiol 2007;98:1549-65.
50. Goebel JA: Migrénnel összefüggő szédülés: a betegek jellemzői és kezelési lehetőségek. Otol Neurotol 2002;23:364-71.
51. Bahra A, Matharu MS, Buchel C, Frackowiak RS, Goadsby PJ. A migrénes fejfájásra jellemző agytörzsi aktiváció. Lancet 2001;357:1016-17.
52. Johnson G. A migrénnel összefüggő szédülés és szédülés orvosi kezelése. Laryngoscope1998;108-1(suppl.):1-28.
53. Drummond PD. Kapcsolatok a migrénes, vaszkuláris és ortosztatikus tünetek között.Cephalalgia 1982;2:157-62.
54. Bikhazi P, Jackson C, Ruckenstein MJ. A migrénellenes terápia hatékonysága a migrénnel összefüggő szédülés kezelésében. Am J Otology 1997;18:350-4.
55. Verspeelt J, De Locht P, Amery WK. Posztmarketing vizsgálat a flunarizin investibuláris szédülésben és migrénben történő alkalmazásáról. Eur J Clin Pharmacol 1996;51:15-22.
56. de Bock GH, Eelhart J, van Marwijk HW, Tromp TP, Springer MP. Az offlunarizin forgalomba hozatalt követő vizsgálata migrénben és vertigóban. Pharm World Sci 1997;19:269-74.
57. Lee JA, Watson LA, Boothby G. Kalciumantagonisták az utazási betegség megelőzésében.Aviation Space Environ Med 1986;57:45-8.
58. Neuhauser HK, Radtke A, vonBrevern M et al. Zolmitriptan migrénesvertigo kezelésére: Egy kísérleti randomizált placebo-kontrollált vizsgálat. Neurology 2003;60:882-883.
59. Harker LA, Rassekh CH. Epizodikus szédülés basilaris artériás migrénben. Otolaryngol HNS1987;96:239-50.
60. Hester RB 3rd, Farris BK. Acetazolamid az abnormális oculovestibularisreakció kezelésében. Am J Ophthalmol 1991;111:215-20.
61. Carmona S, Settecase N. A topiramát (topamax) alkalmazása a migrénes-vertigopáciensek egy alcsoportjában, akiknél hallási tünetek jelentkeztek. Ann NY Acad Sci 2005;1039:517-20.
62. Lewis D , Paradiso E. A double-blind, dose comparison study of topiramate for prophylaxisof basilar-type migraine in children: a pilot study. Headache 2007;47:1409-17.
63. Neuhauser H, Leopold M,von Brevern M et al. The interrelations of migraine, vertigo andmigrainous vertigo. Neurology 2001;56:436-441.
64. Watson P, Steele JC. Paroxizmális egyensúlyzavar a gyermekkori migrén szindrómában.Arch Otolaryngol 1974;99:177-9.
65. Whitney SL, Wrisley DM, Brown KE, Furman JM. Fizikoterápia migrénnel kapcsolatosvestibulopathia és vestibularis diszfunkció esetén migrénes anamnézissel. Laryngoscope2000;110:1528-34.