Vény nélkül kapható antibiotikumok értékesítése a közösségi és online gyógyszertárakban, Kína

Yanhong Gong a, Nan Jiang a, Zhenyuan Chen a, Jing Wang a, Jia Zhang a, Jie Feng a, Zuxun Lu a & Xiaoxv Yin a

a. Department of Social Medicine and Health Management, School of Public Health, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China.

Correspondence to Xiaoxv Yin (email: ).

(Submitted: 05 August 2019 – Revised version received: 2020. február 20. – Elfogadva: 19 March 2020 – Published online: 21 April 2020.)

Bulletin of the World Health Organization 2020;98:449-457. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.242370

Bevezetés

Az antibiotikumokkal való visszaélés és túlhasználat, valamint az e gyakorlatok által okozott antibiotikum-rezisztencia súlyos globális közegészségügyi problémát jelentenek.1-4 A gyógyszertárak az antibiotikumok egyik fő forrása világszerte;4,5 az emberek átlagosan 93%-a számolt be arról, hogy a legutóbb használt antibiotikumokat gyógyszertárból szerezte be.2 Bár az antibiotikumok sok országban vényköteles gyógyszerek, világszerte gyakran vény nélkül adják ki őket. Az antibiotikumok vény nélküli kiadása a közösségi gyógyszertárakban globálisan 62,2%.6 Az ilyen antibiotikum-kiadás különösen elterjedt Szaúd-Arábiában (97,9%; 47/48 tranzakció), Indiában (94,3%; 248/263 tranzakció), Indonéziában (90,9%; 47/48 tranzakció), Indiában (94,3%; 248/263 tranzakció), Indonéziában (90.9%; 80/88 tranzakció) és a Szíriai Arab Köztársaságban (87,0%; 174/200 tranzakció).7-10

Az internet fejlődésével az antibiotikumok online értékesítése megnövelte a nyilvánosság hozzáférését ezekhez a gyógyszerekhez, ami további kihívást jelent az antibiotikum-stewardship számára.11,12 Kutatások kimutatták, hogy az antibiotikumok szabadon, vény nélkül megvásárolhatók voltak az interneten a kanadai, a Nagy-Britannia és Észak-Írország Egyesült Királyságából és az Amerikai Egyesült Államokból származó vásárló számára, ami ösztönzi az öngyógyítást és a rossz minőségű ellátást.13 Egy másik, az Egyesült Királyságban végzett kutatás arról számolt be, hogy az online gyógyszertárak 45,0%-a (9/20) adott ki antibiotikumokat vény nélkül.12

Kínában komoly problémát jelent az antibiotikumokkal való visszaélés és túlhasználat, és a kiskereskedelmi gyógyszertárak a vény nélküli antibiotikumok leggyakoribb forrásai. Korábbi kutatások kimutatták, hogy Kínában a közösségi gyógyszertárak mintegy 70-84%-a adott ki vény nélkül antibiotikumot akut felső légúti fertőzésben szenvedő felnőtteknek.14-16 A kínai kormány irányelveket és rendeleteket adott ki az antibiotikumok racionális használatának javítása érdekében a kiskereskedelmi gyógyszertárakban, és egy 2004-es törvény előírta, hogy a gyógyszertárak csak vényköteles antibiotikumokat adhatnak ki.17 Emellett a kiskereskedelmi gyógyszertárakban külön pultot kell kialakítani az antibiotikumok kiállítására, és a pulton “vényköteles gyógyszer” feliratot kell elhelyezni, jelezve, hogy az antibiotikumokat csak vény ellenében adják el. Ezen túlmenően a gyógyszertáraknak ki kell függeszteniük egy hirdetményt, amely arra kéri a vásárlókat, hogy egy erre a célra fenntartott telefonszám felhívásával jelentsék, ha a gyógyszertárban vagy egy weboldalon vényköteles gyógyszereket adnak ki illegálisan, és az ellenőrzést követően jutalmat kapnak.18 Továbbá a 2012-es 12. ötéves gyógyszerbiztonsági terv kifejezetten kimondta, hogy 2015-re minden közösségi és kórházi gyógyszertárnak rendelkeznie kell engedéllyel rendelkező gyógyszerészekkel, akik munkaidőben felügyelik a gyógyszerek kiadását és biztosítják azok ésszerű használatát.19 2017 végén azonban Kínában 453 738 közösségi gyógyszertár volt, de csak 408 431 engedéllyel rendelkező gyógyszerész.20 Az engedéllyel rendelkező gyógyszerészek hiánya és a gyógyszerészek antibiotikumokkal kapcsolatos speciális képzésének hiánya miatt az antibiotikumok racionális használatának javítása a kiskereskedelmi gyógyszertárakban nem könnyű.21

2018-ban a közösségi gyógyszertárak gyógyszerértékesítése 391,9 milliárd kínai jüant (¥; 59,2 milliárd USA-dollárral egyenértékű; US $) tett ki, ami a teljes kínai gyógyszerforgalom (1,71 billió ¥; 258,3 milliárd US $) mintegy egyötödét tette ki.22 Ugyanakkor az elektronikus kereskedelem fejlődésével párhuzamosan jelentősen nőtt a gyógyszerek internetes értékesítése. Az interneten történő teljes gyógyszerértékesítés Kínában 29%-kal nőtt; a 2017-es 7,7 milliárd jenről (1,1 milliárd USD) 2018-ban 9,9 milliárd jenre (1,5 milliárd USD).22 Egy 2017-es, a kínai online gyógyszervásárlásról szóló tanulmány szerint a résztvevők 46,9%-a (183/390) vásárolt gyógyszert az interneten.23 Tekintettel az antibiotikumok túlzott és helytelen használata által okozott jelentős károkra, a kiskereskedelmi gyógyszertárakban értékesített nagy mennyiségű gyógyszerre és az online gyógyszertárak gyors növekedésére, fontos az online és közösségi gyógyszertárakban történő antibiotikum-kiadás átláthatósága. Ezért, azzal az átfogó céllal, hogy jobban megértsük az antibiotikum-forgalmazás jelenlegi helyzetét Kínában, ez a tanulmány a következőket célozta meg: (i) összehasonlítani az online és a közösségi gyógyszertárakban történő antibiotikum-kiadást; (ii) feltárni a vény nélküli antibiotikum-kiadással kapcsolatos tényezőket; és (iii) összehasonlítani az online és a közösségi gyógyszertárak szolgáltatásainak minőségét az ügyfelektől kért és nekik adott, az antibiotikum értékesítésével kapcsolatos információk tekintetében.

Módszerek

2017 júliusa és 2018 decembere között keresztmetszeti elemzést végeztünk a kínai online és közösségi gyógyszertárak országosan reprezentatív mintáján.

Az online gyógyszertárak

Az online gyógyszertári üzletág Kínában kétféleképpen működik. Az egyik út olyan gyógyszeripari vállalkozásokat foglal magában, amelyek a kereskedelmi weboldalakon keresztül közvetlenül nyújtanak gyógyszer-tranzakciós szolgáltatásokat a vásárlóknak. Az összes ilyen weboldal megjelenik a Nemzeti Orvostechnikai Termékfelügyelet (korábban a Kínai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal) hivatalos weboldalán.24 A másik út magában foglalja az online gyógyszertárak létrehozását harmadik fél kereskedelmi platformjain, amelyek közül a Taobao, a Jingdong, a Wechat, az Amazon és a Yihaodian az öt legnépszerűbb platform Kínában.

2018. november 1-jén kivontuk mind a 693 domainnevet, amelyeket a Nemzeti Orvostechnikai Termékfelügyelet megjelenített az antibiotikumok weboldalain keresztül történő vásárlásához. Ezek közül 364 domainhez nem lehetett hozzáférni, mert a domainnevük lejárt, 109-en csak orvostechnikai eszközöket vagy étrend-kiegészítőket kínáltak eladásra, a fennmaradó 220 domainen pedig gyógyszereket kínáltak eladásra. Ebből a 220 eladó gyógyszerrel rendelkező domainből csak 37 árult antibiotikumot.

A harmadik fél kereskedelmi platformjain (Amazon, Jingdong, Taobao, WeChat és Yihaodian) található online gyógyszertárak esetében közvetlenül a platformokon kerestünk amoxicillin vagy cefalosporin után, hogy azonosítsuk az eladó antibiotikummal rendelkező online gyógyszertárakat. Ezt a két antibiotikumot gyakran forgalmazzák a kiskereskedelmi gyógyszertárak, és ezek a legismertebb antibiotikumok a kínaiak körében.5,25 A WeChaten 88 (472-ből), a Taobaón 72 (72-ből), a Jingdongon 23 (114-ből), az Amazonon és a Yihaodianon pedig egy sem volt eladó antibiotikum. Mind a 220 online gyógyszertárat ellenőriztük, ahol 2018 novemberében és decemberében antibiotikumokat árusítottak.

Közforgalmú gyógyszertárak

A közösségi gyógyszertárakat többlépcsős mintavétellel választottuk ki Kína szárazföldi részén, és 2017 júliusától 2018 szeptemberéig vizsgáltuk őket. Kiszámítottuk a vizsgált tartományon belül szükséges gyógyszertárak minimális számát, hogy megbecsüljük a közösségi gyógyszertárakban történő vény nélküli antibiotikum-kiadás arányát. A következő képletet használtuk: n = z2p(1-p)/d2, ahol n a mintanagyság, p a vény nélkül antibiotikumot kiadó gyógyszertárak aránya, z a normál eltérés (1,96) és d a hibahatár (0,15p). A közösségi gyógyszertárakban történő vény nélküli antibiotikum-kiadással kapcsolatos korábbi kutatások 67-84%-os gyakoriságról számoltak be Kínában.14,26 Ezért feltételeztük, hogy a gyógyszertárak 70%-a ad ki antibiotikumot vény nélkül (P = 0,7), és a konfidenciaintervallumot (CI) 95%-ban határoztuk meg. A kiszámított minimális mintanagyság tartományonként 73 gyógyszertár volt, amelyet 75-re növeltünk.

A konkrét mintavételi eljárás a következő volt. Először is, a földrajzi terület alapján (a Kínai egészségügyi és családtervezési statisztikai évkönyv27 szerint) Kínát három régióra osztottuk: keleti (11 tartomány), központi (8 tartomány) és nyugati (12 tartomány). Minden régióból véletlenszerűen, sorsolással választottunk ki három tartományt. Másodszor, minden tartományon belül bevontuk a tartományi fővárost (a fő várost), majd sorsolással véletlenszerűen kiválasztottunk egy prefektúra szintű várost (kisebb, kevésbé fejlett város, mint a tartományi főváros) és egy megyét (vidéki terület). Harmadszor, az egyes városok központi területén található általános kórházból kiindulva a szimulált ügyfelek felkerestek egy 25 közösségi gyógyszertárból álló kényelmi mintát, összesen 75 gyógyszertárat minden tartományban. A szimulált ügyfelek összesen 675 közösségi gyógyszertárat vizsgáltak meg. A közösségi gyógyszertárak mintavételi eljárását az 1. ábra mutatja.

1. ábra. A közösségi gyógyszertárak mintavételi folyamatának folyamatábrája, Kína, 2018

Szimulált ügyfél

Online gyógyszertárak

Két posztgraduális közegészségügyi hallgatót vettünk fel szimulált ügyfélként.28 Ezek a hallgatók online gyógyszertárakat böngésztek, és két doboz szájon át szedhető amoxicillint vagy cefalosporint kértek az ügyfélszolgálati személyzettől. Ha egyik gyógyszer sem volt kapható, más típusú antibiotikumot kértek, például azitromicint. Ha az online gyógyszertár azt állította, hogy nincs eladó antibiotikum, vagy hogy nem adnak ki antibiotikumot vény nélkül, a vizsgálatot lezárták. Amikor az ügyfélszolgálati személyzet receptet kért az antibiotikumok eladása előtt, a szimulált ügyfél feltöltött egy lejárt receptet, amelyet 6 hónappal korábban írt ki egy engedéllyel rendelkező orvos.29 Ha a gyógyszertár ezzel a recepttel adta ki az antibiotikumokat, a vizsgálatot lezárták. Ha a gyógyszertár megtagadta az antibiotikum kiadását ezzel a recepttel, a szimulált ügyfél megkérte az online gyógyszerészeket, hogy írjanak fel érvényes receptet az antibiotikum vásárlásához. A vásárlás folyamata a 2. ábrán látható.

2. ábra. Az antibiotikum-vásárlási folyamat folyamat folyamatábrája online és közösségi gyógyszertárakban, Kína, 2018

Megjegyzés: A szaggatott dobozban látható lépést csak az online gyógyszertárak vásárlási folyamatában hajtották végre, a közösségi gyógyszertárakban nem.

Ha az antibiotikum-vásárlás okairól kérdezték őket, a szimulált ügyfél azt válaszolta: “Néhány doboz antibiotikumot szeretnék elvinni egy utazásra”, ami arra utalt, hogy nincs orvosi szükség az antibiotikumokra. Ezért az ügyfélszolgálati személyzet beleegyezését az antibiotikumok eladásába illegálisnak definiáltuk.

Közösségi gyógyszertárak

Három orvostanhallgatót toboroztunk, hogy szimulált ügyfélként látogassák meg a közösségi gyógyszertárakat. A szimulált ügyfél nem mutatott olyan tüneteket, amelyek antibiotikum-használatot igényeltek volna. Ha megkérdezték őket az antibiotikum-vásárlás okairól, a szimulált ügyfél ugyanazt az indokot adta meg, mint amit az online gyógyszertáraknak. A közösségi gyógyszertárakban történő vásárlás folyamata (2. ábra) hasonló volt az online gyógyszertárakban történő vásárláshoz, azzal a különbséggel, hogy nem próbáltunk lejárt recept alapján antibiotikumot beszerezni, mivel nem állt rendelkezésünkre elegendő lejárt recept.

A szolgáltatások minősége

Minden vizsgálat után a szimulált ügyfél kitöltött egy szabványos kérdőívet arról, hogy a gyógyszertár a következőket tette-e: emlékeztette az ügyfelet a vényköteles gyógyszerek illegális árusítására; megkérdezte az ügyfelet a tüneteiről, gyógyszerallergiájáról és a kiadott antibiotikum szedésének előzményeiről; és kiadta az antibiotikumot. Ha a gyógyszertár adta ki az antibiotikumot, a szimulált ügyfél dokumentálta a vénykötelezettséget is, azt, hogy a gyógyszerész adott-e receptet az antibiotikum kiadásához, és hogy kapott-e tájékoztatást az antibiotikum adagolásáról, a kúra időtartamáról és a lehetséges mellékhatásokról. Ha a gyógyszertár nem adta ki az antibiotikumot, a szimulált ügyfél feljegyezte a ki nem adás okait.

Statisztikai elemzések

Az adatelemzéshez a SAS 9.4-es verzióját használtuk Windowsra (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). A leíró statisztikai elemzéseket százalékos arányokban közöljük. A Fisher-féle egzakt teszteket használtuk a vény nélküli antibiotikum-értékesítés gyakoriságának összehasonlítására az online és a közösségi gyógyszertárak között, valamint a közösségi gyógyszertárak elhelyezkedése és jellemzői között. Egyváltozós és többváltozós logisztikus regressziós elemzéseket végeztünk az érvényes vény nélkül antibiotikumokat kiadó közösségi gyógyszertárakkal összefüggő tényezők felmérésére. A különbségeket akkor tekintettük statisztikailag szignifikánsnak, ha a P kisebb volt, mint 0,05.

Etikai nyilatkozat

A Tongji Medical College (Wuhan, Kína) etikai és emberi jogi bizottsága jóváhagyta a kutatást (no. 2014IEC(S078)). Tekintettel arra, hogy a vizsgálat minimális kockázatot jelent a gyógyszertárak számára, és hogy reális eredményeket kapjunk, a vizsgálatról nem közöltünk információt a gyógyszertárakkal. Mivel a célunk annak megállapítása volt, hogy az antibiotikumokat vény nélkül adják-e ki, és nem az, hogy feljelentést tegyünk a gyógyszertárak ellen bármilyen illegális magatartás miatt, minden adatot névtelenül és bizalmasan kezeltünk.

Eredmények

878 olyan online gyógyszertárat találtunk, ahol gyógyszereket árultak, de csak 220 (25,1%) árult antibiotikumot. A 220 online gyógyszertárat és 675 közösségi gyógyszertárat vizsgáltunk meg Kína kilenc tartományából. A 220 online gyógyszertárból 111 (50,4%) weboldalán volt az ügyfeleknek szóló felhívás arról, hogy az antibiotikumok vény nélküli értékesítése illegális (1. táblázat), de a közösségi gyógyszertárak közül egyikben sem volt ilyen felhívás. A 675 közösségi gyógyszertárból 651-ben (96,4%) volt külön pult az antibiotikumok kiadására (1. táblázat).

• 1. táblázat. Érvényes recept nélküli antibiotikum-kiadás az online és közösségi gyógyszertárakban, a gyógyszertár jellemzői szerint, Kína, 2018
  html, 10kb

Az online gyógyszertárak felmérése során háromféle illegális antibiotikum-értékesítést találtunk: (i) vény nélküli antibiotikum-értékesítés; (ii) lejárt vényű antibiotikum-értékesítés; és (iii) antibiotikum-értékesítés a saját gyógyszertár által kiállított vény felhasználásával. A 220 olyan online gyógyszertárból, ahol antibiotikumokat árultak, 174 (79,1%) vállalta, hogy érvényes vény nélkül ad ki antibiotikumokat. Az antibiotikumokat kiadó gyógyszertárak közül 118 (67,8%) vény nélkül, 44 (25,3%) lejárt vény feltöltése után, 12 (6,9%) pedig maga az online gyógyszertár által kiadott vényt követően adta ki ezeket a gyógyszereket (1. táblázat). A vényköteles gyógyszerek illegális értékesítéséről szóló értesítéssel nem rendelkező online gyógyszertárak nagyobb valószínűséggel adtak el illegálisan antibiotikumokat, mint az ilyen értesítéssel rendelkező gyógyszertárak (P 0,001;>

Az antibiotikumok közösségi gyógyszertárak általi illegális értékesítésének két típusa volt: az antibiotikumok vény nélküli kiadása és az antibiotikumok kiadása a gyógyszertár által kiadott vény felhasználásával. A legtöbb közösségi gyógyszertár (86,8%; 586/675) érvényes vény nélkül adott ki antibiotikumokat: 568 (96,9%) recept nélkül adta ki az antibiotikumokat, 18 (3,1%) pedig a gyógyszertár által kiállított recept alapján (1. táblázat). Az antibiotikumok vény nélkül történő értékesítésének gyakorisága a tartományi fővárosi gyógyszertárakban (71,6%; 161/225) lényegesen alacsonyabb volt, mint a prefektusi szintű városokban (95,1%; 214/225) és a megyékben (93,8%; 211/225; 1. táblázat). A prefektúrai szintű városokban (kiigazított esélyhányados, OR: 8,05; 95% CI: 4,08-15,89) vagy megyékben (kiigazított OR: 6,09; 95% CI: 3,27-11,36) a közösségi gyógyszertárakban dolgozók szignifikánsan nagyobb valószínűséggel adtak ki antibiotikumot érvényes recept nélkül, mint a tartományi fővárosokban dolgozók. Továbbá a nyugati régió gyógyszertári dolgozói nagyobb valószínűséggel adtak ki antibiotikumot érvényes vény nélkül, mint a keleti régióban dolgozók (kiigazított VAGY: 2,35; 95% CI: 1,27-4,34; 2. táblázat). A 89 közösségi gyógyszertárból, amelyek megtagadták az antibiotikumok kiadását, 84-ben a vény hiánya miatt tették ezt. A többi öt úgy ítélte meg, hogy az ügyfélnek nem szükséges az antibiotikum-tartalékot az utazáshoz.

• 2. táblázat. A vény nélküli antibiotikum-kiadással összefüggő tényezők egyváltozós és többváltozós logisztikus regressziója a közösségi gyógyszertárakban, Kína, 2018
  html, 4kb

Összességében az online gyógyszertárak 220 alkalmazottja közül 23 (10,4%), a 675 közösségi gyógyszertári alkalmazott közül 104 (15,4%) érdeklődött az allergiáról, miután a szimulált ügyfelek antibiotikumot kértek. A 174 online gyógyszertár közül, amelyek beleegyeztek az antibiotikumok kiadásába, csak egy gyógyszertár magyarázta el az adagolást, kettő pedig a lehetséges mellékhatásokat. Egyetlen online gyógyszertár sem magyarázta el az antibiotikum-kúra időtartamát. A közösségi gyógyszertárak esetében a gyógyszertári személyzet 20,1%-a (118/586) és 5,3%-a (31/586) magyarázta el az adagolást és a kúra időtartamát. Egyetlen alkalmazott sem adott magyarázatot a mellékhatásokról (3. táblázat).

• 3. táblázat. A gyógyszertári személyzet által a szimulált ügyfeleknek feltett kérdések és adott információk a kiadott antibiotikumokkal kapcsolatban, Kína, 2018
  html, 3kb

Diszkusszió

Ez a tanulmány az online és a közösségi gyógyszertárak antibiotikum-kiadási gyakorlatának különbségeit hasonlítja össze szimulált ügyfelek segítségével. A szimulált ügyfeleknek nem voltak olyan tünetei, amelyek antibiotikum-használatot igényeltek volna, ezért az antibiotikumok értékesítése ezeknek az ügyfeleknek illegális volt.

A vényköteles antibiotikumok érvényes vény nélkül történő értékesítése mind az online, mind a közösségi gyógyszertárakban gyakori volt, különösen a kisvárosokban és megyékben működő közösségi gyógyszertárakban. Hasonló tanulmányok kimutatták, hogy az antibiotikumok vény nélküli kiadása elterjedt a kínai közösségi gyógyszertárakban. A mi vizsgálatunkban a vény nélküli antibiotikum-kiadás előfordulási gyakorisága hasonló egy másik kínai tanulmányban (83,6%; 925/1106),16 de magasabb, mint a 2017-es (77,7%; 199/256) és 2019-es (70,1%; 1690/2411) tanulmányokban leírtak.14,15 Mindazonáltal ezek az eredmények mind azt jelzik, hogy a kínaiak könnyen, érvényes vény nélkül juthatnak antibiotikumhoz, és ez a probléma sürgős figyelmet igényel.

Az online gyógyszertárakban háromféle illegális antibiotikum-kiadást találtunk. Míg az antibiotikumokat értékesítő gyógyszertárak többsége egyáltalán nem igényelt receptet, 12 gyógyszertár receptet adott ki és adott el antibiotikumokat, miután megszerezte a vásárlók nevét és személyi igazolványának számát, 44 gyógyszertár pedig lejárt receptet fogadott el. Bár az ilyen receptek előfordulása alacsony, a hamisított és érvénytelen receptek megnehezítik az antibiotikumokra vonatkozó előírások betartatását. A kormányzatnak ezért nemcsak arra kell figyelmet fordítania, hogy az antibiotikumokat vénnyel adják-e el, hanem célzott irányítási stratégiák révén az ilyen vények érvényességére is.

Kimutattuk, hogy a vényköteles gyógyszerek vény nélküli értékesítésének jogellenességéről szóló felhívás feltüntetésére vonatkozó követelmény betartása összefüggött azzal, hogy az online gyógyszertárakban kevesebb vény nélküli antibiotikumot adtak el. Az értesítés pozitív hatása ellenére azonban az online gyógyszertárak továbbra is használtak érvénytelen recepteket a vénykötelezettség megkerülésére. A jövőben a közleményt meg kell erősíteni annak hangsúlyozása érdekében, hogy a vényeknek érvényesnek és jogszerűnek kell lenniük. Bár a legtöbb közösségi gyógyszertárban volt külön pult az antibiotikumok számára, mégis vény nélkül adtak el antibiotikumokat. Továbbá a vizsgálatban részt vevő közösségi gyógyszertárak egyike sem helyezett ki hirdetményt. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a gyógyszerek vénykötelesnek nyilvánítása anélkül, hogy a lakosságot felhatalmaznák a gyógyszertári gyakorlat aktív ellenőrzésére, nem csökkenti az antibiotikumok vény nélküli értékesítését a közösségi gyógyszertárakban.

A vény nélküli antibiotikum-kiadás mellett a gyógyszertári szolgáltatások minősége is rossz volt, különösen az online gyógyszertárakban. A legtöbb gyógyszertár munkatársai elmulasztották, hogy a gyógyszer kiadása előtt fontos információkat kérjenek az ügyféltől, vagy hogy az antibiotikummal kapcsolatban szükséges információkat adjanak az ügyfélnek. A probléma egyik fontos oka, hogy a kiskereskedelmi gyógyszertárakban nem áll rendelkezésre elegendő képzett gyógyszerészi személyzet.20 A gyógyszertári személyzet fontos szerepet játszik a lakosság gyógyszerekkel kapcsolatos tanácsadásában, az antibiotikumok körültekintő használatának ösztönzésében és az antimikrobiális rezisztencia csökkentésében. A rossz gyógyszerészi gyakorlat azonban gyakori probléma a fejlődő országokban.6,30 2012-ben a Nemzetközi Gyógyszerészeti Szövetség és az Egészségügyi Világszervezet kiadta a helyes gyógyszerészi gyakorlatra vonatkozó iránymutatásokat, amelyek leírják, hogy a gyógyszerészek hogyan javíthatják az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést, az egészségfejlesztést és a gyógyszerhasználatot az általuk kiszolgált ügyfelek számára.31 Mivel a gyógyszerészek gyakran a legelső kapcsolatot jelentik az emberek számára az egészségügyi ellátórendszerrel, néhány ország már nemzeti iránymutatásokat ad a gyógyszerészek számára a vény nélküli gyógyszerértékesítés kezelése és a gyógyszerészi készségek növelése érdekében.32 Kínában még nem dolgoztak ki nemzeti szabványokat a helyes gyógyszerészi gyakorlatra vonatkozóan. Az érvényes recept nélküli antibiotikum-kiadásra és a rossz gyógyszertári gyakorlatra vonatkozó megállapításaink azonban azt sugallják, hogy szükség van ilyen szabványokra, különösen a kiskereskedelmi gyógyszertárakban. A gyógyszertári személyzetnek képzésre van szüksége arról, hogy milyen információkat kell kérniük a vásárlóktól és milyen információkat kell adniuk nekik, és hogy milyen fontos a gyógyszertárakban a hirdetmények kihelyezése.

Bár Kína az elmúlt évtizedben számos politikát és rendeletet adott ki az antibiotikumok ésszerű használatának javítása érdekében, ezek a rendeletek gyakran a kórházakra irányulnak, és nem veszik figyelembe a kiskereskedelmi gyógyszertárakat. Az antibiotikumok könnyű hozzáférhetősége a kiskereskedelmi gyógyszertárakban arra ösztönözheti az embereket, hogy az egészségügyi intézmények helyett a kiskereskedelmi gyógyszertárakat keressék fel antibiotikumokért, és ez a vényköteles gyógyszerekre vonatkozó szabályozás laza betartatására utal. Ez a helyzet veszélyeztetheti a kínai kormány által 2011-ben bevezetett antibiotikum-gondozást az egészségügyi intézményekben. A kínai kormánynak fel kell ismernie, hogy az ésszerű antibiotikum-használat előmozdítása összetett és szisztematikus megközelítést igényel, és hogy az antibiotikum-használat csökkentése csak az egészségügyi intézményekben nem elegendő. A kínai kormány számára az antibiotikum-stewardship egyik prioritása kell, hogy legyen az előírások végrehajtásának megerősítése, egy állami felügyeleti rendszer létrehozása és a gyógyszertári személyzet képzése a gyógyszerészeti szolgáltatások minőségének javítása érdekében.

Bár csak 220 online gyógyszertár árul antibiotikumokat, ezek a gyógyszertárak az ország egész területén élő emberek számára nyújtanak szolgáltatásokat. Ezért az online gyógyszertárak nyomon követése és felügyelete nagy figyelmet igényel. Az internetes domainnevekre vonatkozó korlátozások miatt nem gyűjtöttünk adatokat annak megállapítására, hogy az online gyógyszertárak Kínán kívül is árultak-e antibiotikumokat. Egy korábbi tanulmány kimutatta, hogy a brit állampolgárok az Egyesült Királyságon kívüli online gyógyszertárakból érvényes recept nélkül is hozzájuthatnak antibiotikumokhoz.9 A globalizációval összefüggésben Kínának is szabályoznia kellene az érvényes recept nélküli antibiotikum-értékesítést a Kínán kívül élő emberek számára a kínai online gyógyszertárakon keresztül.

Tanulmányunknak vannak korlátai. Először is, egy termékre (antibiotikumokra) vonatkozó kéréseket értékeltünk, ami a gyógyszertári eladásoknak csak kis részét teszi ki, és alulbecsülheti az online és közösségi gyógyszertárakban történő vény nélküli antibiotikum-kiadás elterjedtségét. Másodszor, a mintánkat kilenc tartományból vettük fel, de nem alkalmaztunk méretarányos valószínűségi mintavételt. Ez a mintavételezés azt eredményezte, hogy a teljes mintában felülreprezentáltak a prefektúra szintű városok és megyék gyógyszertárai, ami túlbecsülheti a vény nélküli antibiotikum-értékesítés előfordulását a közösségi gyógyszertárakban. Harmadszor, a közösségi gyógyszertárakat kényelmi mintavétel alapján választottuk ki, ami szelekciós torzításhoz és a vény nélküli antibiotikum-kiadás gyakoriságának alulbecsléséhez vezethetett a közösségi gyógyszertárakban.

Finanszírozás:

A tanulmányt a Kínai Nemzeti Természettudományi Alapítvány finanszírozta: No. 71403091 és No. 71874060.

Competing interests:

None declared.

• Drug-resistant infections: a threat to our economic future. Washington, DC: The World Bank; 2017. Elérhető: http://documents.worldbank.org/curated/en/323311493396993758/pdf/final-report.pdf .
• Antibiotikum-rezisztencia: több országra kiterjedő közvélemény-kutatás. Genf: Egészségügyi Világszervezet; 2015. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/194460/9789241509817_eng.pdf?sequence=1 .
• Zaman SB, Hussain MA, Nye R, Mehta V, Mamun KT, Hossain N. A review on antibiotic resistance: alarm bells are ringing. Cureus. 2017 Jun 28;9(6):e1403. http://dx.doi.org/10.7759/cureus.1403 pmid: 28852600
• Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, Zaidi AK, Wertheim HF, Sumpradit N, et al. Antibiotic resistance-the need for global solutions. Lancet Infect Dis. 2013 Dec;13(12):1057-98. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70318-9 pmid: 24252483
• Sakeena MHF, Bennett AA, McLachlan AJ. Az antimikrobiális szerek vény nélkül történő értékesítése a fejlődő országok közösségi gyógyszertáraiban: szisztematikus áttekintés. Int J Antimicrob Agents. 2018 Dec;52(6):771-82. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2018.09.022 pmid: 30312654
• Auta A, Hadi MA, Oga E, Adewuyi EO, Abdu-Aguye SN, Adeloye D, et al. Global access to antibiotics without prescription in community pharmacies: a systematic review and meta-analysis. J Infect. 2019 Jan;78(1):8-18. http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2018.07.001 pmid: 29981773
• Al-Mohamadi A, Badr A, Bin Mahfouz L, Samargandi D, Al Ahdal A. Gyógyszerek vény nélküli kiadása a szaúdi közösségi gyógyszertárban: mérték és megítélés. Saudi Pharm J. 2013 Jan;21(1):13-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.jsps.2011.11.003 pmid: 23960815
• Salunkhe S, Pandit VA, Dawane JS, Sarda KD, More CS. Az antimikrobiális szerek pulton kívüli értékesítésének vizsgálata az indiai Pune város gyógyszertáraiban: keresztmetszeti vizsgálat. Int J Pharma Biol Sci. 2013;4(2):616-22. http://dx.doi.org/10.1016/j.jsps.2011.11.003 pmid: 23960815
• Puspitasari HP, Faturrohmah A, Hermansyah A. Megfelelően reagálnak-e az indonéziai közösségi gyógyszertári dolgozók az antibiotikum-kérésekre? Trop Med Int Health. 2011 Jul;16(7):840-6. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-3156.2011.02782.x pmid: 21545380
• Al-Faham Z, Habboub G, Takriti F. Az antibiotikumok vény nélküli értékesítése a szíriai Damaszkusz gyógyszertáraiban. J Infect Dev Ctries. 2011 May 28;5(5):396-9. http://dx.doi.org/10.3855/jidc.1248 pmid: 21628818
• Orizio G, Merla A, Schulz PJ, Gelatti U. A vényköteles gyógyszereket értékesítő online gyógyszertárak és weboldalak minősége: szisztematikus áttekintés. J Med Internet Res. 2011 Sep 30;13(3):e74. http://dx.doi.org/10.2196/jmir.1795 pmid: 21965220
• Boyd SE, Moore LSP, Gilchrist M, Costelloe C, Castro-Sánchez E, Franklin BD, et al. Obtaining antibiotics online from within the UK: a cross-sectional study. J Antimicrob Chemother. 2017 May 1;72(5):1521-8. http://dx.doi.org/10.1093/jac/dkx003 pmid: 28333179
• Mainous AG 3rd, Everett CJ, Post RE, Diaz VA, Hueston WJ. Az interneten vény nélkül megvásárolható antibiotikumok elérhetősége. Ann Fam Med. 2009 Sep-Oct;7(5):431-5. http://dx.doi.org/10.1370/afm.999 pmid: 19752471
• Chang J, Ye D, Lv B, Jiang M, Zhu S, Yan K, et al. Recept nélküli antibiotikum-értékesítés a városi gyógyszertárakban Kínában: multicentrikus keresztmetszeti felmérés. J Antimicrob Chemother. 2017 04 1;72(4):1235-42. http://dx.doi.org/10.1093/jac/dkw519 pmid: 28062684
• Chang J, Xu S, Zhu S, Li Z, Yu J, Zhang Y, et al. Assessment of non-prescription antibiotic dispensing at community pharmacies in China with simulated clients: a mixed cross-sectional and longitudinal study. Lancet Infect Dis. 2019 Dec;19(12):1345-54. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(19)30324-X pmid: 31588042
• Chen J, Wang Y, Chen X, Hesketh T. Widespread illegal sales of antibiotics in Chinese pharmacies – a nationwide cross-sectional study. Antimicrob Resist Infect Control. 2020 Jan 15;9(1):12. http://dx.doi.org/10.1186/s13756-019-0655-7 pmid: 31956401
• Peking: China Food and Drug Administration; 2004. Kínai. Elérhető: http://law.pharmnet.com.cn/laws/detail_1057.html .
• Peking: China Food and Drug Administration; 2013. Kínai. Elérhető: http://www.gov.cn/gzdt/2013-10/29/content_2517631.htm .
• . Peking: Kínai Népköztársaság Államtanácsa; 2012. Kínai. Elérhető: http://www.gov.cn/gongbao/content/2012/content_ 2068275.htm .
• Peking: Kínai Népköztársaság Kereskedelmi Minisztériuma; 2018. Kínaiul. Elérhető: http://images.mofcom.gov.cn/sczxs/201806/20180622090409090.pdf .
• Xiao Y, Li L. Legislation of clinical antibiotic use in China. Lancet Infect Dis. 2013 Mar;13(3):189-91. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70011-2 pmid: 23427881
• Peking: Weiming Penguin; 2019. Kínai. Elérhető: http://dy.163.com/v2/article/detail/E9LPFRL50518TH54.html .
• Jia LL, Han L, Hu M, Xiang N. Study on online drug-purchasing behavior-based on the data from Jiangsu Province. Shanghai Med Pharm J. 2018;39(13):62-4.
• Peking: Nemzeti Orvostechnikai Termékfelügyelet; kínai. Elérhető: http://www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2042/ .
• Lin W, Jin HY, Wu L, Yu L, Zhang DD. Chinese Gen Pract. 2015;18:3491-5. Kínai.
• Jiang MH, Fang Y, Chen WJ, Yang SM, Liu J, Hou HJ, et al. Chinese J Health Policy. 2013;6(1):40-5.
• Kína egészségügyi és családtervezési statisztikai évkönyve]. Peking: Nemzeti Egészségügyi és Családtervezési Bizottság; 2017. Kínai. Elérhető: http://navi.cnki.net/KNavi/YearbookDetail?pcode=CYFD&pykm=YSIFE&bh= .
• Watson MC, Norris P, Granas AG. A szimulált betegek használatának és a gyógyszerészi gyakorlati kutatás szisztematikus áttekintése. Int J Pharm Pract. 2006;14(2):83-93. http://dx.doi.org/10.1211/ijpp.14.2.0002
• . Peking: Kínai Népköztársaság Egészségügyi Minisztériuma; 2007. Kínai. Elérhető: http://www.gov.cn/flfg/2007-03/13/content_549406.htm .
• Miller R, Goodman C. Performance of retail pharmacies in low- and middle-income Asian settings: a systematic review. Egészségpolitikai terv. 2016 09;31(7):940-53. http://dx.doi.org/10.1093/heapol/czw007 pmid: 26962123
• Joint FIP/WHO guidelines on good pharmacy practice: standards for quality of pharmacy services. Genf: Egészségügyi Világszervezet; 2012. Elérhető: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s18676en/s18676en.pdf .
• Hoxha I, Malaj A, Kraja B, Bino S, Oluka M, Marković-Peković V, et al. Are pharmacists’ good knowledge and awareness on antibiotics taken for granted? Az albániai helyzet és a jövőbeli következmények az országok között. J Glob Antimicrob Resist. 2018 Jun;13:240-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgar.2018.01.019 pmid: 29414723