11 fattori che differenziano la sciatica dal tendine del ginocchio o da altre cause di dolore alla coscia posteriore

Michael Lancaster discute le potenziali diagnosi nei casi che presentano dolore alla coscia posteriore, e come scoprire la causa.

2018 David Alaba del Bayern Monaco riceve un trattamento alla coscia posteriore dallo staff medico. REUTERS/Andreas Gebert

Il dolore alla parte posteriore della coscia fornisce una grande sfida ai fisioterapisti sportivi di tutto il mondo, con la causa più comune che è lo stiramento del tendine del ginocchio(1). Tuttavia, ci sono diverse strutture che causano dolore sia localmente che riferito. L’identificazione della fonte del dolore permette al professionista di gestire efficacemente il ritorno allo sport. In definitiva si deve accertare se la lesione alla coscia posteriore è una lesione muscolare acuta o un dolore riferito da un’altra fonte. Una comprensione dell’anatomia rilevante della coscia posteriore, dell’articolazione sacroiliaca e della colonna lombare è quindi essenziale per una diagnosi efficace.

Anatomia

I bicipiti femorali sono costituiti dal bicipite femorale (BF), dal semimembranoso (SM) e dal semitendinosus (ST) (vedi figura 1). Il ST e il BF si uniscono per formare un tendine congiunto prima di attaccarsi alla porzione posteromediale della tuberosità ischiatica. Il SM è considerato avere un attacco più profondo, originando appena anterolaterale all’attacco congiunto sulla tuberosità ischiatica. L’adduttore magnus condivide anche un attacco comune al bordo mediale della tuberosità ischiatica. È importante notare che il tendine prossimale ha una relazione intima con il nervo gluteo inferiore e l’arteria, il nervo sciatico e l’inserzione dell’adduttore. Questo può portare ad un’entità prossimale del tendine del ginocchio o dell’adduttore accompagnata da un’irritazione neurale.

Figura 1: Muscoli principali della coscia posteriore

Esame soggettivo

L’importanza di una storia dettagliata non può essere sopravvalutata nella diagnosi differenziale del dolore posteriore della coscia. Uno stiramento dei muscoli del bicipite femorale si verifica come risultato di una forza significativa. L’individuo ricorderà un incidente specifico come uno sprint o una forza eccentrica eccessiva (ad esempio la posizione “Jackal” nel rugby con una flessione forzata dell’anca mentre il ginocchio è relativamente esteso). Il meccanismo di lesione (MOI) è uno strumento chiave nella diagnosi differenziale del dolore posteriore della coscia; se l’atleta non può fornire un MOI e non ci sono segni di muscoli locali, si dovrebbe considerare che il dolore sia riferito da un’altra fonte. La diagnosi di lavoro è ulteriormente raffinata attraverso un’appropriata strutturazione dell’esame obiettivo (vedi box 1).

Box 1: 11 fattori che differenziano la diagnosi

1. Insorgenza del sintomo – C’è stato un incidente senza segni precipitanti? (a) Sì – considerare uno stiramento, un trauma fasciale o neurale. (b) No – considerare lesioni da uso eccessivo, dolore riferito, altra entità patologica.
2. Localizzazione dei sintomi – I sintomi sono di natura più prossimale con dolore alla palpazione diretta (a) Sì – considerare tutte le strutture locali. (b) No, i sintomi distali aumentano la probabilità di uno strain (specialmente in combinazione con un meccanismo). Tuttavia, il dolore riferito e la compromissione neurale dovranno essere eliminati(2).
3. Presenza di sintomi neurologici – Qualsiasi segno di coinvolgimento nervoso deve portare ad un esame neurologico e lombare approfondito.
4. Fattori causali – C’erano sintomi preesistenti? Una revisione dei potenziali fattori causali porterà il professionista a sradicare o almeno a modificare l’attività provocatoria. Per esempio, una tecnica inefficace di deadlift romano che porta al taglio del bicipite femorale contro la tuberosità ischiatica dovrebbe essere inizialmente rimossa dal programma fino a quando i sintomi non si sono risolti e la tecnica corretta può essere inserita nella programmazione (3).
5. Progressi dopo l’infortunio- (a) Un progresso lento indica un infortunio più grave. (b) Un progresso variabile/erratico rende improbabile uno sforzo o indica che i sintomi sono aggravati dall’attività. Questo richiede una revisione dettagliata della gestione attuale e delle attività quotidiane per identificare le attività aggravanti.
6. Risposta all’attività- I sintomi che aumentano con l’attività e sono peggiori dopo, rappresentano una patologia infiammatoria. Se un atleta inizia l’allenamento con un dolore minimo o assente, che aumenta durante ma non è altrettanto grave al termine dell’allenamento, deve essere considerata una claudicazione neurologica o vascolare (4,5).
7. Problema ricorrente- L’atleta ha una storia medica passata di lesioni posteriori alla coscia? Questo richiede un esame approfondito e una revisione biomeccanica per accertare potenziali schemi di movimento che potrebbero predisporre un individuo. Un individuo con stiramenti ricorrenti del tendine del ginocchio richiede un esame approfondito per affrontare la causa principale del problema. Occuparsi solo dello stiramento non fornirà all’atleta la capacità di recupero per evitare un nuovo infortunio.
8. Livello di attività – (a) Un cambiamento nell’allenamento ha coinciso con l’infortunio? (b) C’è una base adeguata di allenamento? Un picco di carico è comunemente la causa dell’infortunio – sia che si tratti di volume totale (può indicare modelli di sovrautilizzo come la tendinopatia prossimale del bicipite femorale o la tendinopatia glutea) o la distanza di sprint (probabile predisposizione dell’individuo agli sforzi)(6).
9. Stile di vita/occupazione- Quali altri fattori esterni allo sport aggravano la condizione? Una seduta prolungata per lunghi periodi di guida o di lavoro alla scrivania o ripetuti movimenti di flessione per prendere i bambini piccoli possono esacerbare i sintomi.
10. Età e sesso del paziente- Anche se non è un indicatore chiave, in assenza di un meccanismo ovvio, ci sono potenziali patologie che un atleta più giovane sarà a rischio, come l’apofisite da trazione. Le atlete possono anche avere un rischio maggiore di fratture da stress a causa della triade dell’atleta donna(7).
11. Dolore notturno- Questo potrebbe indicare una patologia più sinistra, soprattutto in assenza di un meccanismo legato allo sport. Come per tutte le bandiere rosse, è essenziale un riesame dell’atleta con un medico che potrebbe poi prenotare ulteriori esami o esami investigativi(8).

Esame obiettivo

L’esame obiettivo che segue l’anamnesi soggettiva affinerà ulteriormente le vostre ipotesi di lavoro. Un approccio pragmatico alla valutazione assicurerà che tutte le potenziali patologie siano state considerate. Si presuppone la capacità di condurre un esame obiettivo completo; tuttavia, i punti che l’autore considera particolarmente pertinenti per ogni diagnosi potenziale sono evidenziati nella tabella 1.

Tabella 1. Diagnosi differenziale nel dolore posteriore della coscia (adattato da Caine 2017)(9)

Tensioni del tendine del ginocchio

Le distorsioni acute del tendine del ginocchio sono spesso il nostro primo pensiero quando un giocatore afferra la sua coscia posteriore. Il dolore locale con tenerezza alla palpazione diretta, la perdita di gamma e la perdita di potenza muscolare possono aiutare a confermare questa diagnosi. Il ponte a gamba singola è un test riconosciuto facile e veloce per valutare la funzione degli hamstring. Il coinvolgimento del tendine allungherà i tempi e probabilmente altererà il piano di gestione, l’imaging lo confermerà(10). La tabella 2 fornisce un confronto facilmente digeribile tra lo stiramento del tendine del ginocchio e la tendinopatia alle strutture circostanti e il dolore riferito.

L’avulsione del tendine del ginocchio – sebbene non comune – può verificarsi nella popolazione sportiva; un corridore anziano con tendinopatia cronica prossimale del tendine del ginocchio può rompersi dal suo attacco osseo prossimale. Nella popolazione più giovane, (tra i 14 e i 18 anni) possono verificarsi avulsioni dell’apofisi ischiatica. Questo si presenterà come una lesione alta del tendine del ginocchio, e l’imaging aiuterà a chiarire l’estensione (11). Negli adulti, la rottura completa è rara, ma può verificarsi con l’improvvisa flessione forzata dell’anca e l’estensione del ginocchio, come nel powerlifting e nel rugby(12,13).

Tabella 2: Caratteristiche cliniche dello strappo del bicipite femorale rispetto alla tendinopatia e al dolore riferito al bicipite femorale (adattato da Brukner & Kahn 2012)(11)

Dolore riferito

In assenza di chiari segni e sintomi di lesioni muscolari, il dolore riferito deve essere considerato. Il dolore posteriore della coscia potrebbe essere causato dalla colonna lombare, dall’articolazione sacroiliaca, dall’articolazione dell’anca o da una compromissione neurale o vascolare, e tutti questi devono essere completamente esclusi. Lo slump test dovrebbe essere utilizzato per rilevare la meccano-sensibilità neurale. Uno slump test positivo è fortemente suggestivo del dolore riferito. Tuttavia, uno slump test negativo non esclude questa possibilità(14). È importante notare che i fattori predisponenti per la lesione dell’hamstring possono essere trovati quando la valutazione prossimale dettagliata è stata completata.

I punti trigger sono fonti comuni di dolore riferito alla parte posteriore della coscia. I punti trigger più comuni che riferiscono il dolore al bicipite femorale sono nel gluteo minimo, medio e piriforme (15). La presentazione classica sarà una sensazione di tensione o crampi e l’atleta può riferire che il tendine del ginocchio si sente come se fosse “sull’orlo di uno strappo”. Un ulteriore esame può evidenziare una restrizione all’interno del bicipite femorale e dei glutei, ma con un riferimento diretto al bicipite femorale alla palpazione del trigger point.

Spina lombare e altre strutture articolari

La colonna lombare è una fonte comune di dolore posteriore alla coscia. Il dolore può essere riferito da un certo numero di strutture come dischi, articolazioni della faccetta, muscoli, legamenti, radici nervose (16). Un esame dettagliato che includa uno schermo neurologico completo è vitale, e l’imaging può aiutare in questo. Tuttavia, si consiglia cautela perché possono essere presenti cambiamenti preesistenti. La compressione delle radici nervose di solito fornisce una presentazione molto più definitiva. Bisogna sempre considerare le bandiere rosse; l’identificazione della cauda equina è vitale per permettere una gestione appropriata e tempestiva(17). La spondilolistesi e la spondilolisi sono state entrambe associate al dolore e alla tensione del tendine del ginocchio e devono essere escluse nelle presentazioni ricorrenti/recidivanti.

L’articolazione sacroiliaca (SIJ) spesso riferisce il dolore alle natiche e alla regione alta del tendine del ginocchio; il 94% dei casi di disfunzione dell’SIJ riferisce dolore alle natiche(18). I test di provocazione dell’articolazione sacroiliaca possono essere utilizzati per evidenziare il coinvolgimento dell’articolazione sacroiliaca(19). L’impingement anteriore dell’anca può presentarsi con dolore all’inguine, dolore laterale all’anca/alla coscia e dolore alle natiche(20). Un test FAIR/FABER negativo è comunemente usato per escludere una FAI significativa e/o una patologia labrale(21).

Sindrome glutea profonda

La sindrome glutea profonda (DGS) è un termine generico che copre una serie di patologie. La sindrome del piriforme, che comprime il nervo sciatico, è la più comune(22), ma ci possono essere anche bande fibrose che legano il nervo sciatico, compressione nel complesso Gemelli-otturatore interno, patologie vascolari o lesioni che occupano spazio. L’iperattività del piriforme è una risposta comune ai glutei deboli; la necessità di valutare il controllo biomeccanico degli atleti permetterà di presentare possibili fattori causali. McCory e Bell sottolineano che sono anche i rotatori esterni dell’anca che possono comprimere il nervo sciatico(23). Una combinazione del test di stiramento del piriforme seduto e del piriforme attivo ha un’alta sensibilità e specificità per l’intrappolamento del nervo sciatico(24).

Vascolare

L’endofibrosi dell’arteria esterna può produrre dolore posteriore alla coscia (anche se molto raro rispetto alla presentazione più comune di dolore laterale e anteriore alla coscia). Questo può verificarsi in ciclisti o triatleti. Il dolore è di natura claudicante e progredisce entro 10-20 minuti di esercizio, ma si risolve immediatamente al termine dell’esercizio.

In sintesi

Quando si valuta il dolore posteriore alla coscia, il medico dovrebbe adottare un approccio graduale, formando prima una diagnosi di lavoro basata sui risultati soggettivi, dopo aver escluso qualsiasi bandiera rossa. Una valutazione oggettiva approfondita può poi escludere o escludere le ipotesi di lavoro. È importante non permettere che il nostro bias di conferma ci guidi verso la patologia più comune. Abbiamo il dovere verso l’atleta di assicurarci di aver escluso il maggior numero di cause potenziali prima della nostra diagnosi definitiva. This allows implementation of the most appropriate evidence-based management plan and a prompt return to sport.

1. Br J Sports 2012; 46: 86-7.
2. B Prac Res Clin Rheumatol 2007; 21 (2): 261-77.
3. Br J Sports 2012; 46: 833-834.
4. Sports Med 2002; 32: 371-91.
5. Eur J Vasc Endo Surj 2003; 26 (6).
6. Br J Sports Med 2016; 0: 1-9.
7. Military Med 2011 176; 420-430.
8. BMJ 2013; 347: f7095.
9. Sports Physio 2017; 2: 20-24.
10. Am J Sports Med 2012; 41 (1): 111-115.
11. Clinical Sports Medicine 2012; 30: 600.
12. Am J Sports Med 1998; 26 (6): 785-8.
13. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16: 797-802.
14. JCR 2008; 14 (2): 87-91.
15. B J Sports Med 2005; 39 (2): 84-90.
16. Spine 2002; 27 (22): 2538-2545.
17. Br J Neurosurg; 2010; 24 (4): 383-6.
18. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81 (3): 334-8.
19. Arthroscopy J 2005; 10 (3): 207 – 18.
20. Clin Orth & Rel Res 2009; 467 (3): 638-644.
21. Scand J Med Sci Sports 2017 27 (3): 342-350.
22. Am J Sports Med 1998; 16 (5): 517-21.
23. Sports Med 2002 32 (6) 371-91.