11 fatores que diferenciam a dor ciática do tendão ou outras causas de dor na coxa posterior

Michael Lancaster discute diagnósticos potenciais em casos que apresentem dor na coxa posterior e como investigar a causa.

2018 David Alaba, do Bayern de Munique, recebe tratamento para a coxa posterior da equipe médica. REUTERS/Andreas Gebert

P>Posterior Thigh Pain oferece um grande desafio aos fisioterapeutas desportivos de todo o mundo, sendo a causa mais comum as estirpes de tendões do tendão(1). No entanto, há uma série de estruturas que causam dor tanto localmente como referidas. A identificação da fonte da dor permite que o praticante gerencie eficazmente o retorno ao esporte. Em última análise, deve-se verificar se a lesão na coxa posterior é uma lesão muscular aguda ou uma dor referida de outra fonte. A compreensão da anatomia relevante da coxa posterior, articulação sacroilíaca e coluna lombar é, portanto, essencial para um diagnóstico eficaz.

Anatomia

Os tendões do tendão consistem no bíceps femoral (FB), semimembranoso (SM) e semitendinoso (ST) (ver figura 1). O ST e o BF unem-se para formar um tendão conjugado antes de se fixar à porção póstero-medial da tuberosidade isquial. O SM é considerado como tendo uma ligação mais profunda, originando apenas anterolateralmente à ligação conjunta na tuberosidade isquiátrica. O adutor magnus também partilha uma ligação comum à borda medial da tuberosidade isquiática. É importante notar que o tendão proximal tem uma relação íntima com o nervo e artéria glútea inferior, o nervo ciático e a inserção do adutor. Isto pode levar a que o tendão proximal do tendão ou entidades adutoras sejam acompanhados por uma irritação neural.

Figura 1: Músculos maiores da coxa posterior

Exame subjetivo

A importância de uma história detalhada não pode ser superestimada no diagnóstico diferencial de dor na coxa posterior. Uma tensão nos músculos do tendão do tendão ocorre como resultado de uma força significativa. O indivíduo irá se lembrar de um incidente específico, como sprint ou força excêntrica excessiva (por exemplo, a posição ‘Jackal’ na união do rugby com flexão forçada do quadril enquanto em extensão relativa do joelho). O mecanismo da lesão (MOI) é uma ferramenta chave no diagnóstico diferencial da dor na coxa posterior; se o atleta não puder fornecer um MOI e não houver sinais musculares locais, deve-se considerar a dor a ser encaminhada de outra fonte.

O número de estruturas causais potenciais pode ser significativamente reduzido através de perguntas e raciocínios apropriados. O diagnóstico de trabalho é aperfeiçoado através de uma estruturação apropriada do exame objetivo (ver quadro 1).

Box 1: 11 Fatores que diferenciam o diagnóstico

1. Início do sintoma – Houve algum incidente sem sinais precipitantes? (a) Sim – considere uma deformação, trauma fascial ou neural. (b) Não – considerar lesões por uso excessivo, dor referida, outra entidade patológica.
2. Localização dos sintomas – São sintomas de natureza mais proximal com dor à palpação direta (a) Sim – considerar todas as estruturas locais. (b) Não, os sintomas distais aumentam a probabilidade de uma tensão (especialmente em conjunto com um mecanismo). Entretanto, a dor referida e o comprometimento neural precisarão ser esclarecidos(2).
3. Presença de sintomas neurológicos – Qualquer sinal de comprometimento nervoso deve levar a um exame neurológico e lombar completo.
4. Fatores causais – Havia algum sintoma pré-existente? Uma revisão dos potenciais fatores causais levará o médico a erradicar ou, no mínimo, modificar a atividade provocativa. Por exemplo, uma técnica ineficaz de Lifting Romano que leva à ruptura do tendão proximal do tendão contra a tuberosidade isquial deve ser removida do programa inicialmente até que os sintomas tenham sido resolvidos e a técnica correta possa então ser classificada na programação(3).
5. Progresso após a lesão – (a) Progresso lento indica uma lesão mais grave. (b) O progresso variável/errático torna improvável uma tensão ou indica que os sintomas estão sendo agravados pela atividade. Isto requer uma revisão detalhada do manejo atual e das atividades diárias para identificar as atividades agravantes.
6. Resposta à atividade – Os sintomas que aumentam com a atividade e são piores depois, representam uma patologia inflamatória. Se um atleta inicia um treinamento com dor mínima ou nenhuma, que se desenvolve durante, mas não é tão grave ao término do treinamento, deve-se considerar claudicação neurológica ou vascular(4,5).
7. Problema recorrente- O atleta tem histórico médico passado de lesão posterior da coxa? Isso requer um exame extenso e uma revisão biomecânica para verificar padrões potenciais de movimento que possam predispor um indivíduo. Um indivíduo com cepas recorrentes de tendões do tendão requer uma revisão minuciosa para abordar a causa raiz do problema. O atendimento somente à deformidade não proporcionará ao atleta a resistência necessária para evitar a reincidência da lesão.
8. Nível de atividade – (a) Uma mudança no treinamento coincidiu com a lesão? (b) Existe uma base adequada de treinamento? Um pico de carga é geralmente a causa da lesão – seja aquele volume total (pode indicar padrões de uso mais excessivo, como tendinopatia proximal do tendão do tendão do joelho ou tendinopatia glútea) ou a distância do sprint (susceptível de predispor o indivíduo a esforços)(6).
9. Estilo de vida/ocupação – Que outros fatores externos ao esporte agravam a condição? Sentados prolongados por longos períodos de direção ou trabalho de escrivaninha ou movimentos repetidos de flexão para pegar crianças pequenas podem exacerbar os sintomas.
10. Idade e sexo do paciente – Embora não seja um indicador chave, na ausência de um mecanismo óbvio, há potenciais patologias das quais um atleta mais jovem estará em risco, como a apofisite de tração. Atletas do sexo feminino também podem ter maior risco de fraturas de estresse devido à tríade feminina(7).
11. Dor noturna- Isto pode indicar uma patologia mais sinistra, especialmente na ausência de um mecanismo relacionado ao esporte. Como em todas as bandeiras vermelhas, uma revisão do atleta com um médico é essencial, que poderá então reservar mais exames ou revisões investigativas(8).

Exame objetivo

O exame objetivo que segue a história subjetiva refinará ainda mais suas hipóteses de trabalho. Uma abordagem pragmática da avaliação assegurará que todas as patologias potenciais tenham sido consideradas. Assume-se a capacidade de realizar um exame objetivo completo; entretanto, os pontos que o autor considera especialmente pertinentes a cada diagnóstico potencial são destacados na tabela 1.

Tabela 1. Diagnóstico diferencial na dor posterior das coxas (Adaptado de Caine 2017)(9)

Estirpes de tendões do tendão

Estirpes agudas de tendões do tendão são muitas vezes o nosso primeiro pensamento quando um jogador agarra a sua coxa posterior. Dor local com sensibilidade à palpação direta, perda de alcance e perda de força muscular podem ajudar a confirmar este diagnóstico. A ponte de perna única é um teste rápido e fácil reconhecido para avaliar a função do tendão do tendão. O envolvimento dos tendões alongará o período de tempo e provavelmente alterará o plano de tratamento; a imagem confirmará isso(10). A Tabela 2 fornece uma comparação de fácil digestão entre a tensão e a tendinopatia do tendão do tendão do tendão do joelho com as estruturas circundantes e a dor referida.

Avulsão do tendão do tendão do joelho – embora não seja comum – pode ocorrer na população esportiva; um corredor mais velho com tendinopatia proximal crônica do tendão do joelho pode romper-se de sua fixação óssea proximal. Na população mais jovem (14-18 anos), podem ocorrer avulsões da apófise isquial. Em adultos, a ruptura completa é rara, mas pode ocorrer com flexão forçada súbita do quadril e extensão do joelho, como em powerlifting e rúgbi(12,13).

Tabela 2: Características clínicas da ruptura do tendinopatia e dor no tendinopatia (Adaptado de Brukner & Kahn 2012)(11)

Pode ter espinha lombar anormal / sinais SIJ Pode ter espinha lombar anormal / sinais SIJ Frequentemente ter espinha lombar anormal / sinais SIJ

Som possivelmente anormal / Ressonância magnéticaSom normal / Ressonância magnética

Dores diferidos

Na ausência de sinais e sintomas claros de lesão muscular, A dor referida deve ser considerada. A dor na coxa posterior pode ser causada pela coluna lombar, articulação sacroilíaca, articulação da anca ou comprometimento neural ou vascular, e todas devem ser totalmente excluídas. O teste de depressão deve ser usado para detectar a mecanossensibilidade neural. Um teste de depressão positivo é fortemente sugestivo de dor referida. Entretanto, um “slump” negativo não exclui essa possibilidade(14). É importante notar que fatores predisponentes para lesão do tendão do tendão podem ser encontrados quando a avaliação proximal detalhada tiver sido completada.

P>Pontos de acionamento são fontes comuns de dor referida para a coxa posterior. Os pontos de gatilho mais comuns que se referem à dor no tendão do tendão do joelho estão nos glúteos mínimo, médio e piriforme(15). A apresentação clássica será uma sensação de aperto ou cãibra e o atleta pode relatar que o tendão do tendão do joelho parece estar “no limite de uma tensão”. Um exame mais aprofundado pode realçar a restrição dentro do tendão do tendão e dos glúteos, mas com referência direta ao tendão do tendão à palpação do ponto de gatilho.

Lombar e outras estruturas articulares

A coluna lombar é uma fonte comum de dor na coxa posterior. A dor pode ser referida a partir de várias estruturas, como discos, articulações facetadas, músculos, ligamentos, raízes nervosas(16). Um exame detalhado incluindo uma tela neurológica completa é vital, e a imagem pode ajudar nisso. No entanto, é aconselhável ter cuidado, pois podem estar presentes alterações pré-existentes. A compressão da raiz do nervo geralmente proporciona uma apresentação muito mais definitiva. Deve-se sempre considerar bandeiras vermelhas; a identificação da cauda equina é vital para permitir um manejo apropriado e oportuno(17). A espondilolistese e a espondilólise têm sido ambas associadas à dor e aperto do tendão do tendão e devem ser excluídas em apresentações recorrentes/recitrantes.

A articulação sacroilíaca (articulação sacroilíaca (articulação sacroilíaca) frequentemente refere-se à dor nos glúteos e região do tendão alto; 94% dos casos de disfunção da articulação sacroilíaca (articulação sacroilíaca) relatam dor nos glúteos(18). Os testes de provocação da articulação sacroilíaca (articulação sacroilíaca) podem ser utilizados para realçar o envolvimento da articulação sacroilíaca (articulação sacroilíaca)(19). O impacto anterior do quadril pode apresentar dor na virilha, dor lateral do quadril/coxa e dor nas nádegas(20). Um teste FAIR/FABER negativo é comumente usado para descartar FAI e/ou patologia labral significativa(21).

Síndrome glútea profunda

Síndrome glútea profunda (DGS) é um termo guarda-chuva que cobre uma série de patologias. A síndrome de Piriformis, comprimindo o nervo ciático, é a mais comum(22), mas também pode haver bandas fibrosas amarrando o nervo ciático, compressão dentro do complexo Gemelli-obturator internus, patologias vasculares ou lesões que ocupam o espaço. A hiperatividade do piriformis é uma resposta comum aos glúteos fracos; a necessidade de avaliar o controle biomecânico dos atletas permitirá que possíveis fatores causais se apresentem. McCory e Bell destacam que também são os rotadores externos do quadril que podem comprimir o nervo ciático(23). A combinação do teste de estiramento do pirformis sentado com o teste de piriformis ativo tem alta sensibilidade e especificidade para o aprisionamento do nervo ciático(24).

Vascular

Endofibrose da artéria externa pode produzir dor na coxa posterior (embora muito rara em comparação com a apresentação mais comum de dor lateral e anterior na coxa). Isto pode ocorrer em ciclistas ou triatletas. A dor é claudicante por natureza e progride dentro de 10-20 minutos de exercício, mas se resolve imediatamente ao término do exercício.

Em resumo

Ao avaliar a dor nas coxas posteriores, o praticante deve fazer uma abordagem por etapas, primeiro formando um diagnóstico de trabalho baseado em achados subjetivos, tendo excluído quaisquer flags vermelhos. Uma avaliação objectiva completa pode então excluir ou excluir as hipóteses de trabalho. É importante não permitir que o nosso próprio preconceito de confirmação nos guie para a patologia mais comum. Devemos ao atleta garantir a exclusão de tantas causas potenciais antes do nosso diagnóstico definitivo. This allows implementation of the most appropriate evidence-based management plan and a prompt return to sport.

1. Br J Sports 2012; 46: 86-7.
2. B Prac Res Clin Rheumatol 2007; 21 (2): 261-77.
3. Br J Sports 2012; 46: 833-834.
4. Sports Med 2002; 32: 371-91.
5. Eur J Vasc Endo Surj 2003; 26 (6).
6. Br J Sports Med 2016; 0: 1-9.
7. Military Med 2011 176; 420-430.
8. BMJ 2013; 347: f7095.
9. Sports Physio 2017; 2: 20-24.
10. Am J Sports Med 2012; 41 (1): 111-115.
11. Clinical Sports Medicine 2012; 30: 600.
12. Am J Sports Med 1998; 26 (6): 785-8.
13. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16: 797-802.
14. JCR 2008; 14 (2): 87-91.
15. B J Sports Med 2005; 39 (2): 84-90.
16. Spine 2002; 27 (22): 2538-2545.
17. Br J Neurosurg; 2010; 24 (4): 383-6.
18. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81 (3): 334-8.
19. Arthroscopy J 2005; 10 (3): 207 – 18.
20. Clin Orth & Rel Res 2009; 467 (3): 638-644.
21. Scand J Med Sci Sports 2017 27 (3): 342-350.
22. Am J Sports Med 1998; 16 (5): 517-21.
23. Sports Med 2002 32 (6) 371-91.