Elbow

JointEdit

The elbow joint has three different portions surrounded by a common joint capsule. These are joints between the three bones of the elbow, the humerus of the upper arm, and the radius and the ulna of the forearm.

Quando em posição anatómica existem quatro marcos ósseos principais do cotovelo. Na parte inferior do úmero estão os epicôndilos medial e lateral, no lado mais próximo do corpo (medial) e no lado afastado das superfícies do corpo (lateral). O terceiro ponto de referência é o olecrânio encontrado na cabeça do cúbito. Estes encontram-se sobre uma linha horizontal chamada linha Hueter. Quando o cotovelo é flexionado, formam um triângulo chamado triângulo Hueter, que se assemelha a um triângulo equilátero.

Na superfície do úmero onde está de frente para a articulação está a troquela. Na maioria das pessoas, a ranhura que atravessa a tróclea é vertical no lado anterior, mas espirala-se no lado posterior. Isto resulta no alinhamento do antebraço com o antebraço durante a flexão, mas formando um ângulo com o antebraço durante a extensão – um ângulo conhecido como o ângulo de transporte.

A articulação radioulnar superior partilha a cápsula articular com a articulação do cotovelo mas não desempenha qualquer papel funcional no cotovelo.

Cápsula articularEdit

A articulação do cotovelo e a articulação radioulnar superior são encerradas por uma única cápsula fibrosa. A cápsula é reforçada por ligamentos nos lados, mas é relativamente fraca na frente e atrás.

No lado anterior, a cápsula é constituída principalmente por fibras longitudinais. Entretanto, alguns feixes entre essas fibras correm obliquamente ou transversalmente, engrossando e fortalecendo a cápsula. Estes feixes são chamados de ligamento capsular. Fibras profundas do músculo braquialis se inserem anteriormente na cápsula e atuam para puxá-la e a membrana subjacente durante a flexão a fim de evitar que elas sejam beliscadas.

No lado posterior, a cápsula é fina e composta principalmente de fibras transversais. Algumas destas fibras estendem-se através da fossa olecrânica sem se apegarem a ela e formam uma banda transversal com uma borda superior livre. No lado ulnar, a cápsula desce até à parte posterior do ligamento anular. A cápsula posterior é ligada ao tendão do tríceps, o que impede que a cápsula seja apertada durante a extensão.

Membrana sinovialEdit

A membrana sinovial da articulação do cotovelo é muito extensa. No úmero, estende-se para cima a partir das margens articulares e cobre a fossa coronóide e radial anteriormente e a fossa olécrânica posteriormente. Distalmente, prolonga-se até ao colo do rádio e à articulação radioulnar superior. É apoiado pelo ligamento quadrático abaixo do ligamento anular onde também forma uma prega que dá à cabeça do rádio liberdade de movimento.

P>Pregas sinoviais transversais projetam-se para os recessos da articulação.Essas pregas ou plículas são remanescentes do desenvolvimento embrionário normal e podem ser categorizadas em anterior (recesso anterior do úmero) ou posterior (recesso do olecrânio). Uma prega em forma de crescente está comumente presente entre a cabeça do rádio e o capitulo do úmero.

No úmero existem almofadas de gordura extra-sinoviais adjacentes às três fossas articulares. Estas almofadas preenchem a fossa radial e coronóide anteriormente durante a extensão, e a fossa olécrânica posteriormente durante a flexão. Elas são deslocadas quando as fossas são ocupadas pelas projecções ósseas do cúbito e do rádio.

LigamentosEdit

O cotovelo, como outras articulações, tem ligamentos em ambos os lados. Estes são bandas triangulares que se misturam com a cápsula articular. Elas são posicionadas de modo que se estendem sempre ao longo do eixo transversal da articulação e, portanto, estão sempre relativamente tensas e impõem limitações estritas à abdução, adução e rotação axial no cotovelo.

O ligamento colateral ulnar tem seu ápice no epicôndilo medial. Sua banda anterior se estende do lado anterior do epicôndilo medial até a borda medial do processo coronóide, enquanto a banda posterior se estende do lado posterior do epicôndilo medial até o lado medial do olecrânio. Estas duas bandas são separadas por uma parte intermédia mais fina e as suas ligações distais são unidas por uma banda transversal abaixo da qual a membrana sinovial se projeta durante os movimentos articulares. A banda anterior está intimamente associada ao tendão dos músculos flexores superficiais do antebraço, sendo mesmo a origem do digitorum superficial do flexor. O nervo ulnar atravessa a parte intermediária ao entrar no antebraço.

O ligamento colateral radial está ligado ao epicôndilo lateral abaixo do tendão extensor comum. Menos distinto que o ligamento colateral ulnar, este ligamento mistura-se com o ligamento anular do rádio e as suas margens são fixadas perto do entalhe radial do ulna.

MúsculosEditar

FlexionEditar

Há três músculos flexores principais no cotovelo:

• Brachialis actua exclusivamente como um flexor do cotovelo e é um dos poucos músculos do corpo humano com uma única função. Tem origem na parte anterior do úmero e é inserido na tuberosidade da ulna.
• Brachioradialis atua essencialmente como um flexor do cotovelo, mas também supina durante a pronação extrema e se pronuncia durante a supinação extrema. Origina-se na crista supracondiliana lateral distalmente no úmero e é inserido distalmente no rádio no processo estilóide.
• Biceps brachii é o principal flexor do cotovelo mas, como músculo biarticular, também desempenha importantes papéis secundários como estabilizador no ombro e como supinador. Tem origem na omoplata com dois tendões: o da cabeça longa no tubérculo supraglenoidal logo acima da articulação do ombro e o da cabeça curta no processo coracoide no topo da escápula. Sua inserção principal é na tuberosidade radial no rádio.

Brachialis é o músculo principal utilizado quando o cotovelo é flexionado lentamente. Durante a flexão rápida e vigorosa, os três músculos são colocados em ação auxiliados pelos flexores superficiais do antebraço originários do lado medial do cotovelo. A eficiência dos músculos flexores aumenta drasticamente à medida que o cotovelo é colocado em flexão média (flexão de 90°) – o bíceps atinge seu ângulo de máxima eficiência a 80-90° e o braquialis a 100-110°.

Flexão activa é limitada a 145° pelo contacto entre os músculos anteriores do antebraço e braço, mais ainda porque são endurecidos pela contracção durante a flexão. A flexão passiva (o antebraço é empurrado contra o antebraço com os flexores relaxados) é limitada a 160° pelas projecções ósseas no rádio e ulna à medida que atingem depressões rasas no úmero; ou seja, a cabeça do rádio sendo pressionada contra a fossa radial e o processo coronóide sendo pressionado contra a fossa coronóide. A flexão passiva é ainda mais limitada pela tensão no ligamento capsular posterior e no tríceps braquial.

Um pequeno músculo acessório, o chamado músculo epitrocloanconeus, pode ser encontrado no aspecto medial do cotovelo que vai do epicôndilo medial ao olecrânio.

ExtensionEdit

Extensão do cotovelo é simplesmente trazer o antebraço de volta à posição anatómica. Esta acção é realizada pelo tríceps braquial com uma assistência negligenciável dos antepassados. O tríceps se origina com duas cabeças posteriores no úmero e com sua cabeça longa na escápula logo abaixo da articulação do ombro. É inserido posteriormente no olecrânio.

Tríceps é maximamente eficiente com o cotovelo flexionado 20-30°. À medida que o ângulo de flexão aumenta, a posição do olecrânio aproxima-se do eixo principal do úmero, o que diminui a eficiência muscular. Na flexão total, no entanto, o tendão do tríceps é “enrolado” no olecrânio como em uma polia, o que compensa a perda de eficiência. Como a cabeça longa do tríceps é biarticular (atua em duas articulações), sua eficiência também depende da posição do ombro.

Extensão é limitada pelo olecrânio atingindo a fossa olecrânica, tensão no ligamento anterior e resistência nos músculos flexores. A extensão forçada resulta em uma ruptura em uma das estruturas limitantes: fratura do olecrânio, cápsula e ligamentos rasgados e, embora os músculos normalmente não sejam afetados, uma artéria braquial machucada.

Fornecimento de sangueEdit

As artérias que fornecem a articulação são derivadas de uma extensa anastomose circulatória entre a artéria braquial e seus ramos terminais. Os ramos colaterais ulnar superior e inferior da artéria braquial e os ramos colaterais radial e médio da artéria braquial profunda descem de cima para se reconectarem na cápsula articular, onde também se conectam com os ramos recorrentes ulnar anterior e posterior da artéria ulnar; o ramo recorrente radial da artéria radial; e o ramo recorrente interósseo da artéria interóssea comum.

O sangue é trazido de volta pelos vasos das veias radial, ulnar e braquial. Existem dois conjuntos de gânglios linfáticos no cotovelo, normalmente localizados acima do epicôndilo medial – os gânglios cubitais profundos e superficiais (também chamados de gânglios epitroclaros). A drenagem linfática no cotovelo é feita através dos gânglios profundos na bifurcação da artéria braquial, os gânglios superficiais drenam o antebraço e o lado ulnar da mão. Os vasos linfáticos eferentes do cotovelo seguem para o grupo lateral dos linfonodos axilares.

Fornecimento nervosoEditar

O cotovelo é interiorizado anteriormente por ramos do nervo musculocutâneo, mediano e radial, e posteriormente do nervo ulnar e do ramo do nervo radial para o ancôneo.

DesenvolvimentoEditar

O cotovelo sofre desenvolvimento dinâmico dos centros de ossificação até a infância e adolescência, sendo a ordem de aparecimento e fusão dos centros de crescimento apófise crucial na avaliação do cotovelo pediátrico na radiografia, a fim de distinguir uma fratura traumática ou separação apófise do desenvolvimento normal. A ordem de aparecimento pode ser entendida pelo CRITOE mnemônico, referente ao capitelum, cabeça radial, epicôndilo interno, tróclea, olécrano e epicôndilo externo na idade de 1, 3, 5, 7, 9 e 11 anos. Estes centros apófise se fundem durante a adolescência, com o epicôndilo interno e o olecrânio fundindo-se por último. As idades de fusão são mais variáveis do que a ossificação, mas normalmente ocorrem aos 13, 15, 17, 13, 16 e 13 anos, respectivamente. Além disso, a presença de um derrame articular pode ser inferida pela presença do sinal de gordura, uma estrutura normalmente fisiologicamente presente, mas patológica quando elevada por fluido, e sempre patológica quando posterior.