Vendas de antibióticos sem receita médica em farmácias comunitárias e online, China

Novembro 18, 2021admin

h2>Yanhong Gong a, Nan Jiang a, Zhenyuan Chen a, Jing Wang a, Jia Zhang a, Jie Feng a, Zuxun Lu a & Xiaoxv Yin a

a. Departamento de Medicina Social e Gestão da Saúde, Escola de Saúde Pública, Faculdade de Medicina de Tongji, Universidade de Ciência e Tecnologia de Huazhong, Wuhan 430030, China.

Correspondência para Xiaoxv Yin (email: ).

(Enviado em: 05 de agosto de 2019 – Versão revisada recebida: 20 de fevereiro de 2020 – Aceito: 19 março 2020 – Publicado online: 21 abril 2020.)

Boletim da Organização Mundial da Saúde 2020;98:449-457. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.242370

Introdução

Mau uso e uso excessivo de antibióticos e a resistência a antibióticos que estas práticas têm causado são problemas graves de saúde pública global.1-4 As farmácias são uma das principais fontes de antibióticos em todo o mundo;4,5 uma média de 93% das pessoas relataram ter obtido seus antibióticos mais recentemente utilizados em farmácias.2 Embora os antibióticos sejam medicamentos de prescrição médica em muitos países, eles são freqüentemente fornecidos sem receita médica em todo o mundo. A prevalência global de distribuição de antibióticos sem prescrição nas farmácias comunitárias é de 62,2%.6 Essa distribuição é particularmente prevalente na Arábia Saudita (97,9%; 47/48 transações), Índia (94,3%; 248/263 transações), Indonésia (90.9%; 80/88 transações) e República Árabe Síria (87,0%; 174/200 transações).7-10

Com o desenvolvimento da Internet, as vendas online de antibióticos aumentaram o acesso público a esses medicamentos, o que é um desafio adicional para a administração de antibióticos.11,12 Pesquisas mostraram que os antibióticos estavam livremente disponíveis para compra na internet sem receita médica para um comprador do Canadá, Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do Norte e Estados Unidos da América, o que incentiva a automedicação e a má qualidade dos cuidados.13 Outras pesquisas no Reino Unido relataram que 45,0% (9/20) das farmácias online dispensaram antibióticos sem receita médica.12

A China tem um sério problema de mau uso e uso excessivo de antibióticos, e as farmácias de varejo são a fonte mais comum de antibióticos sem receita médica. Pesquisas anteriores mostraram que cerca de 70-84% das farmácias comunitárias na China distribuíam antibióticos sem receita para adultos com infecções respiratórias superiores agudas.14-16 O governo chinês emitiu políticas e regulamentos para melhorar o uso racional de antibióticos nas farmácias de varejo, e uma lei de 2004 estipulou que as farmácias só podem dispensar antibióticos com receita médica.17 Além disso, as farmácias de varejo devem ter um balcão separado para exibir os antibióticos e um sinal indicando “medicamento somente com receita médica” afixado no balcão indicando que os antibióticos são vendidos somente com receita médica. Além disso, as farmácias devem afixar um aviso que peça aos clientes para denunciar qualquer distribuição ilegal de medicamentos apenas com receita médica numa farmácia ou num website, ligando para um número de telefone dedicado e uma recompensa será dada uma vez verificada.18 Além disso, o 12º plano quinquenal de segurança de medicamentos em 2012 declarou explicitamente que, até 2015, todas as farmácias comunitárias e hospitalares devem ter farmacêuticos licenciados em serviço durante o horário comercial para supervisionar a distribuição de medicamentos e assegurar o seu uso racional.19 No entanto, no final de 2017, existiam 453 738 farmácias comunitárias mas apenas 408 431 farmacêuticos licenciados na China.20 Como resultado da escassez de farmacêuticos licenciados e da falta de formação específica sobre antibióticos para farmacêuticos, não é fácil melhorar o uso racional de antibióticos nas farmácias de varejo.21

Em 2018, as vendas de medicamentos das farmácias comunitárias atingiram 391,9 bilhões de yuans chineses (¥; equivalente a 59,2 bilhões de dólares americanos; US$), o que representou cerca de um quinto das vendas totais de medicamentos (¥ 1,71 trilhões; US$ 258,3 bilhões) na China.22 Ao mesmo tempo, com o desenvolvimento do comércio eletrônico, as vendas de medicamentos pela internet aumentaram substancialmente. As vendas totais de medicamentos na internet na China aumentaram 29%; de ¥ 7,7 bilhões (US$ 1,1 bilhão) em 2017 para ¥ 9,9 bilhões (US$ 1,5 bilhão) em 2018.22 Um estudo de 2017 sobre a compra de medicamentos online na China informou que 46,9% (183/390) dos participantes compraram medicamentos na internet.23 Tendo em vista os danos consideráveis causados pelo uso excessivo e indevido de antibióticos, as grandes quantidades de medicamentos vendidos em farmácias de varejo e o rápido aumento das farmácias online, a transparência sobre a distribuição de antibióticos em farmácias online e comunitárias é importante. Portanto, com o objetivo global de melhorar a compreensão da situação atual das vendas de antibióticos na China, este estudo teve como objetivo: (i) comparar a distribuição de antibióticos em farmácias on-line e comunitárias; (ii) explorar fatores associados à distribuição de antibióticos sem prescrição médica; e (iii) comparar a qualidade dos serviços das farmácias on-line e comunitárias em termos das informações solicitadas e dadas aos clientes relacionadas à venda do antibiótico.

Métodos

Realizamos uma análise transversal de uma amostra representativa nacionalmente de farmácias online e comunitárias na China de julho de 2017 a dezembro de 2018.

Farmácias online

O negócio de farmácias online na China opera de duas maneiras. Uma forma envolve as empresas farmacêuticas que prestam serviços de transacção de medicamentos aos clientes directamente através de websites comerciais. Todos esses sites são exibidos no site oficial da National Medical Products Administration (antiga China Food and Drug Administration).24 A outra forma envolve a criação de farmácias online em plataformas comerciais de terceiros, sendo Taobao, Jingdong, Wechat, Amazon e Yihaodian as cinco plataformas mais populares na China.

Em 1 de novembro de 2018, extraímos todos os 693 nomes de domínio exibidos pela National Medical Products Administration para comprar antibióticos através dos sites. Desses domínios, 364 não puderam ser acessados porque seus nomes de domínio tinham expirado, 109 tinham apenas dispositivos médicos ou suplementos dietéticos à venda, e os 220 domínios restantes tinham medicamentos à venda. Desses 220 com medicamentos à venda, apenas 37 venderam antibióticos.

Para farmácias online em plataformas de comercialização de terceiros (Amazon, Jingdong, Taobao, WeChat e Yihaodian), procuramos amoxicilina ou cefalosporina em plataformas diretamente para identificar farmácias online com antibióticos à venda. Esses dois antibióticos são comumente distribuídos por farmácias de varejo e são os mais conhecidos entre os chineses.5,25 Antibióticos estavam à venda em 88 (de 472) farmácias online no WeChat, 72 (de 72) no Taobao, 23 (de 114) no Jingdong e nenhum na Amazônia ou Yihaodian. Verificamos todas as 220 farmácias online que tinham antibióticos à venda durante novembro e dezembro de 2018.

Farmácias comunitárias

Farmácias comunitárias foram selecionadas por amostragem em várias etapas no continente chinês e as investigamos de julho de 2017 a setembro de 2018. Calculamos o número mínimo de farmácias necessárias dentro de uma província pesquisada para estimar as proporções de distribuição de antibióticos não prescritos nas farmácias comunitárias. Utilizámos a fórmula: n = z2p(1-p)/d2, onde n é o tamanho da amostra, p é a proporção de farmácias que dispensam antibióticos sem receita médica, z é o desvio normal (1,96) e d é a margem de erro (0,15p). Pesquisas anteriores sobre a distribuição de antibióticos sem prescrição nas farmácias comunitárias na China haviam relatado uma prevalência de 67-84%.14,26 Portanto, assumimos que 70% das farmácias distribuíam antibióticos sem prescrição (P = 0,7) e estabelecemos o intervalo de confiança (IC) em 95%. O tamanho mínimo de amostra calculado foi de 73 farmácias para cada província, que aumentamos para 75,

O processo de amostragem específico foi o seguinte. Primeiro, com base na área geográfica (de acordo com o anuário estatístico de saúde e planejamento familiar da China),27 dividimos a China em três regiões: oriental (11 províncias), central (8 províncias) e ocidental (12 províncias). Selecionamos três províncias de cada região ao acaso, sorteando. Em segundo lugar, dentro de cada província, incluímos a capital provincial (a cidade principal), e depois seleccionámos aleatoriamente, por sorteio, uma cidade ao nível da província (cidade menor e menos desenvolvida que a capital provincial) e um condado (zona rural). Em terceiro lugar, começando num hospital geral na zona central de cada cidade, os clientes simulados visitaram uma amostra de conveniência de 25 farmácias comunitárias, um total de 75 farmácias em cada província. No total, os clientes simulados investigaram 675 farmácias comunitárias. O processo de amostragem das farmácias comunitárias é mostrado na Fig. 1.

Fig. 1. Fluxograma do processo de amostragem de farmácias comunitárias, China, 2018

Cliente simulado

Farmácias on-line

Recrutamos dois alunos de pós-graduação em saúde pública como clientes simulados.28 Estes alunos navegaram em farmácias on-line e pediram ao pessoal de atendimento ao cliente duas caixas de amoxicilina oral ou cefalosporina. Se nenhum dos medicamentos estivesse à venda, eles pediam outro tipo de antibiótico, como a azitromicina. Se a farmácia online declarasse que não havia antibióticos à venda ou que não distribuíam antibióticos sem receita médica, a investigação estava concluída. Quando o pessoal de atendimento ao cliente pediu uma prescrição antes da venda de antibióticos, o cliente simulado carregou uma prescrição vencida que havia sido escrita 6 meses antes por um médico licenciado.29 Se a farmácia forneceu os antibióticos com essa prescrição, a investigação foi concluída. Se a farmácia se recusasse a dispensar o antibiótico com esta prescrição, o cliente simulado pediu aos farmacêuticos online que prescrevessem uma prescrição válida para a compra do antibiótico. O processo de compra é mostrado na Fig. 2.

Fig. 2. Fluxograma do processo de compra de antibióticos em farmácias online e comunitárias, China, 2018

Nota: O passo mostrado na caixa a tracejado só foi realizado no processo de compra de farmácias online, não de farmácias comunitárias.

Se perguntado sobre os motivos da compra de antibióticos, o cliente simulado responderia, “Quero levar algumas caixas de antibióticos para uma viagem”, o que implicava que não havia necessidade médica de tomar antibióticos. Portanto, definimos o acordo do pessoal de atendimento ao cliente para vender antibióticos como ilegais.

Farmácias comunitárias

Recrutamos três estudantes de medicina de graduação para visitar farmácias comunitárias como clientes simulados. O cliente simulado não apresentou quaisquer sintomas que exigissem o uso de antibióticos. Se perguntado sobre as razões para comprar antibióticos, o cliente simulado deu a mesma razão que deu às farmácias online. O processo de compra nas farmácias comunitárias (Fig. 2) foi semelhante ao das farmácias online, exceto que não foi feita nenhuma tentativa de obter antibióticos usando uma prescrição vencida, pois não tínhamos prescrições vencidas suficientes.

Qualidade dos serviços

Após cada investigação, o cliente simulado preencheu um questionário padrão sobre se a farmácia tinha ou não feito o seguinte: lembrou o cliente sobre a venda ilegal de medicamentos apenas com prescrição médica; perguntou ao cliente sobre seus sintomas, alergias a medicamentos e histórico de ingestão do antibiótico dispensado; e dispensou o antibiótico. Se a farmácia dispensou o antibiótico, o cliente simulado também documentou os requisitos da prescrição, se o farmacêutico forneceu uma prescrição para dispensar o antibiótico e se foram fornecidas informações sobre a dosagem do antibiótico, duração do curso e possíveis reações adversas ao medicamento. Se a farmácia não dispensou o antibiótico, o cliente simulado registrou as razões para não dispensá-lo.

Análises estatísticas

Utilizamos a versão 9.4 do SAS para Windows (SAS Institute Inc., Cary, NC, EUA) para análise dos dados. Relatamos análises estatísticas descritivas como percentagens. Utilizamos testes exatos de Fisher para comparar a prevalência de vendas de antibióticos sem prescrição entre farmácias online e comunitárias, e entre a localização e características das farmácias comunitárias. Fizemos análises de regressão logística univariável e multivariável para avaliar os fatores associados às farmácias comunitárias que dispensam antibióticos sem prescrição médica válida. Consideramos as diferenças como estatisticamente significativas se P fosse inferior a 0,05.

Declaração ética

O Comitê de Ética e Sujeitos Humanos do Tongji Medical College, Wuhan, China aprovou a pesquisa (no. 2014IEC(S078)). Dado o risco mínimo do estudo para as farmácias e para obter resultados realistas, não divulgamos informações sobre a investigação para as farmácias. Como nosso objetivo era verificar se os antibióticos estavam sendo administrados sem prescrição médica, ao invés de informar as farmácias sobre qualquer comportamento ilegal, todos os dados foram mantidos anônimos e confidenciais.

Resultados

Encontramos 878 farmácias online que tinham medicamentos à venda, mas apenas 220 (25,1%) venderam antibióticos. Pesquisamos as 220 farmácias online e 675 farmácias comunitárias de nove províncias da China. Das 220 farmácias online, 111 (50,4%) tinham um aviso para clientes no seu site que era ilegal vender antibióticos sem receita médica (Tabela 1), mas nenhum dos farmacêuticos comunitários tinha tal aviso. Das 675 farmácias comunitárias, 651 (96,4%) tinham um balcão separado para distribuição de antibióticos (Tabela 1).

Na pesquisa das farmácias online, encontramos três tipos de venda ilegal de antibióticos: (i) venda de antibióticos sem receita médica; (ii) venda de antibióticos com prescrição vencida; e (iii) venda de antibióticos com receita médica fornecida pela própria farmácia. Das 220 farmácias online que tinham antibióticos à venda, 174 (79,1%) concordaram em dispensar antibióticos sem receita médica válida. Das farmácias que dispensaram antibióticos, 118 (67,8%) venderam esses medicamentos sem receita médica, 44 (25,3%) venderam-nos após o carregamento de uma receita vencida e 12 (6,9%) dispensaram-nos após a própria farmácia online ter fornecido uma receita médica (Tabela 1). As farmácias online sem aviso prévio sobre a venda ilegal de medicamentos sujeitos a receita médica eram mais propensas a vender antibióticos ilegalmente do que as farmácias com este aviso prévio (P 0.001;>

Havia dois tipos de venda ilegal de antibióticos pelas farmácias comunitárias: a distribuição de antibióticos sem receita médica e a distribuição de antibióticos com receita médica fornecida pela farmácia. A maioria das farmácias comunitárias (86,8%; 586/675) distribuía antibióticos sem receita médica válida: 568 (96,9%) dispensaram os antibióticos sem receita médica e 18 (3,1%) dispensaram-nos com receita médica fornecida pela própria farmácia (Tabela 1). A prevalência de vendas sem prescrição de antibióticos nas farmácias das capitais provinciais (71,6%; 161/225) foi significativamente menor do que nas cidades de nível provincial (95,1%; 214/225) e nos municípios (93,8%; 211/225; Tabela 1). O pessoal das farmácias comunitárias nas cidades de nível provincial (odds ratio ajustado, OR: 8,05; IC 95%: 4,08-15,89) ou nos condados (OR ajustado: 6,09; IC 95%: 3,27-11,36) tinha uma probabilidade significativamente maior de administrar antibióticos sem uma prescrição válida do que os das capitais provinciais. Além disso, o pessoal das farmácias na região ocidental tinha mais probabilidade de dispensar antibióticos sem uma prescrição válida do que o pessoal da região oriental (OR ajustado: 2,35; IC 95%: 1,27-4,34; Tabela 2). Das 89 farmácias comunitárias que se recusaram a dispensar antibióticos, 84 o fizeram por causa da ausência de prescrição médica. As outras cinco consideraram desnecessário que o cliente tivesse uma reserva de antibióticos para uma viagem.

Tabela 2. Regressão logística univariável e multivariável dos fatores associados à distribuição de antibióticos sem prescrição nas farmácias comunitárias, China, 2018
html, 4kb

No total, 23 (10,4%) dos 220 funcionários das farmácias on-line e 104 (15,4%) dos 675 funcionários das farmácias comunitárias perguntaram sobre alergias depois que os clientes simulados pediram para comprar antibióticos. Das 174 farmácias online que concordaram em distribuir antibióticos, apenas uma farmácia explicou a dosagem, e duas explicaram as possíveis reacções adversas. Nenhuma farmácia online explicou a duração do curso de antibióticos. Para farmácias comunitárias, 20,1% (118/586) e 5,3% (31/586) do pessoal da farmácia explicaram a dosagem e a duração do curso, respectivamente. Nenhum pessoal explicou sobre reações adversas (Tabela 3).

Tabela 3. Perguntas feitas e informações dadas pela equipe da farmácia aos clientes simulados sobre antibióticos administrados, China, 2018
html, 3kb

Discussão

Este estudo compara as diferenças nas práticas de administração de antibióticos entre farmácias on-line e farmácias comunitárias utilizando clientes simulados. Os clientes simulados não apresentavam sintomas que exigissem o uso de antibióticos e, portanto, a venda de antibióticos a esses clientes era ilegal.

A venda de antibióticos somente com prescrição médica sem prescrição médica válida era comum em farmácias online e comunitárias, particularmente em farmácias comunitárias de pequenas cidades e municípios. Estudos similares mostraram que a venda de antibióticos sem receita médica é predominante nas farmácias comunitárias na China. A prevalência de distribuição de antibióticos sem prescrição em nosso estudo é semelhante à relatada em outro estudo chinês (83,6%; 925/1106),16 mas superior à relatada em estudos em 2017 (77,7%; 199/256) e 2019 (70,1%; 1690/2411).14,15 No entanto, todos esses resultados indicam que os chineses podem obter antibióticos facilmente sem uma prescrição válida e esse problema requer atenção urgente.

Encontramos três tipos de distribuição ilegal de antibióticos em farmácias on-line. Enquanto a maioria das farmácias que venderam os antibióticos não exigiam receita médica, 12 forneceram receitas e venderam antibióticos após a obtenção dos nomes e números das carteiras de identidade dos clientes e 44 farmácias aceitaram uma receita médica vencida. Embora a prevalência dessas prescrições seja baixa, prescrições forjadas e inválidas aumentam a dificuldade de fazer cumprir as normas sobre antibióticos. O governo, portanto, precisa prestar atenção não só para saber se os antibióticos são vendidos com prescrição, mas também para a validade dessas prescrições através de estratégias de gerenciamento direcionadas.

Mostramos que o cumprimento da exigência de exibir um aviso sobre a ilegalidade da venda de medicamentos apenas com prescrição médica sem prescrição estava associado a menos vendas de antibióticos sem prescrição em farmácias on-line. No entanto, apesar da influência positiva desta nota, as farmácias online ainda usavam prescrições inválidas para contornar a exigência de prescrição. No futuro, o aviso deve ser reforçado para enfatizar que as prescrições devem ser válidas e legítimas. Embora a maioria das farmácias comunitárias tivesse um contador separado para antibióticos, elas, no entanto, vendiam antibióticos sem prescrição. Além disso, nenhuma das farmácias comunitárias do estudo exibiu um aviso público. Esses achados sugerem que rotular os medicamentos como apenas com receita médica sem dar ao público o poder de monitorar ativamente a prática das farmácias não reduz a venda de antibióticos sem receita nas farmácias comunitárias.

Além de dispensar antibióticos sem receita médica, a qualidade dos serviços das farmácias era ruim, particularmente nas farmácias online. A maioria do pessoal das farmácias não pediu informações importantes ao cliente antes de dispensar o medicamento ou de fornecer ao cliente as informações necessárias sobre o antibiótico. A falta de uma mão de obra farmacêutica treinada para o pessoal de todas as farmácias de retalho é uma razão importante para este problema.20 O pessoal da farmácia desempenha um papel importante no aconselhamento do público sobre medicamentos, encorajando o uso prudente de antibióticos e reduzindo a resistência antimicrobiana. No entanto, a má prática farmacêutica é um problema comum nos países em desenvolvimento.6,30 Em 2012, a Federação Farmacêutica Internacional e a Organização Mundial de Saúde emitiram directrizes de boas práticas farmacêuticas, que descrevem formas de os farmacêuticos poderem melhorar o acesso aos cuidados de saúde, a promoção da saúde e o uso de medicamentos para os clientes que servem.31 Dado que os farmacêuticos são muitas vezes o primeiro contacto que as pessoas têm com o sistema de saúde, alguns países fornecem agora directrizes nacionais para os farmacêuticos lidarem com a venda de medicamentos sem receita médica e aumentarem as competências farmacêuticas.32 As normas nacionais de boas práticas farmacêuticas ainda não foram desenvolvidas na China. No entanto, as nossas descobertas sobre a administração de antibióticos sem receita médica válida e as más práticas farmacêuticas sugerem que tais padrões são necessários, especialmente nas farmácias de varejo. O pessoal da farmácia precisa de treinamento sobre quais informações eles devem pedir e dar ao cliente, e a importância de exibir avisos em suas farmácias.

Embora a China tenha emitido uma série de políticas e regulamentos para melhorar o uso racional de antibióticos na última década, esses regulamentos são frequentemente direcionados aos hospitais e negligenciam as farmácias de varejo. O fácil acesso a antibióticos nas farmácias de varejo pode encorajar as pessoas a irem às farmácias de varejo em vez de instituições de saúde para antibióticos e sugere uma aplicação negligente da regulamentação sobre medicamentos sujeitos a prescrição médica. Esta situação pode representar uma ameaça à administração de antibióticos nas instituições de saúde, introduzida pelo governo chinês em 2011. O governo chinês deveria reconhecer que a promoção do uso racional de antibióticos é complexa e precisa de uma abordagem sistemática, e que a diminuição do uso de antibióticos apenas em instituições de saúde é insuficiente. Reforçar a aplicação das regulamentações, estabelecer um sistema de supervisão pública e treinar o pessoal das farmácias para melhorar a qualidade dos seus serviços farmacêuticos deve ser uma prioridade da administração de antibióticos para o governo chinês.

Embora apenas 220 farmácias on-line vendam antibióticos, elas prestam serviços para pessoas de todo o país. Portanto, o monitoramento e a supervisão das farmácias online precisam de muita atenção. Devido às restrições de nomes de domínio na internet, não coletamos dados para determinar se as farmácias online vendiam antibióticos fora da China. Um estudo anterior mostrou que cidadãos britânicos poderiam obter antibióticos sem uma prescrição válida em farmácias online fora do Reino Unido.9 No contexto da globalização, a China também deveria introduzir regulamentos para controlar a venda de antibióticos sem uma prescrição válida para pessoas que vivem fora da China através de farmácias online chinesas.

O nosso estudo tem algumas limitações. Primeiro, avaliamos pedidos para um produto (antibióticos), que representa apenas um pequeno número de vendas de farmácias e pode subestimar a prevalência da distribuição de antibióticos sem prescrição em farmácias online e comunitárias. Segundo, nossa amostra foi recrutada em nove províncias, mas não aplicamos probabilidade proporcional ao tamanho da amostra. Esta amostragem resultou numa sobre-representação de farmácias de cidades e municípios a nível da província na amostra global, o que pode sobrestimar a prevalência da venda de antibióticos sem receita médica nas farmácias comunitárias. Em terceiro lugar, selecionamos farmácias comunitárias com base em amostragem de conveniência, o que poderia ter levado a um viés de seleção e a uma subestimação da prevalência de distribuição de antibióticos sem prescrição nas farmácias comunitárias.

Funding:

Este estudo foi financiado pela National Natural Science Foundation of China: No. 71403091 e No. 71874060.

Interesses concorrentes:

Nenhum declarado.

Infecções resistentes a drogas: uma ameaça ao nosso futuro económico. Washington, DC: O Banco Mundial; 2017. Disponível em: http://documents.worldbank.org/curated/en/323311493396993758/pdf/final-report.pdf .
Resistência a antibióticos: pesquisa de conscientização pública multipaíses. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2015. Disponível a partir de: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/194460/9789241509817_eng.pdf?sequence=1 .
Zaman SB, Hussain MA, Nye R, Mehta V, Mamun KT, Hossain N. Uma revisão sobre a resistência aos antibióticos: os sinos de alarme estão tocando. Cureus. 2017 Jun 28;9(6):e1403. http://dx.doi.org/10.7759/cureus.1403 pmid: 28852600
Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, Zaidi AK, Wertheim HF, Sumpradit N, et al. Antibiotic resistance – a necessidade de soluções globais. Lancet Infect Dis. 2013 Dez;13(12):1057-98. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70318-9 pmid: 24252483
Sakeena MHF, Bennett AA, McLachlan AJ. Vendas sem prescrição de agentes antimicrobianos em farmácias comunitárias nos países em desenvolvimento: uma revisão sistemática. Int J Agentes Antimicrobianos. 2018 Dez;52(6):771-82. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2018.09.022 pmid: 30312654

li> Auta A, Hadi MA, Oga E, Adewuyi EO, Abdu-Aguye SN, Adeloye D, et al. Acesso global a antibióticos sem prescrição em farmácias comunitárias: uma revisão sistemática e meta-análise. J Infect. 2019 Jan;78(1):8-18. http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2018.07.001 pmid: 29981773

Al-Mohamadi A, Badr A, Bin Mahfouz L, Samargandi D, Al Ahdal A. Distribuição de medicamentos sem prescrição na farmácia comunitária saudita: extensão e percepção. Saudi Pharm J. 2013 Jan;21(1):13-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.jsps.2011.11.003 pmid: 23960815
Salunkhe S, Pandit VA, Dawane JS, Sarda KD, More CS. Estudo de venda livre de antimicrobianos em farmácias em Pune, Índia: um estudo transversal. Int J Pharma Biol Sci. 2013;4(2):616-22. http://dx.doi.org/10.1016/j.jsps.2011.11.003 pmid: 23960815
Puspitasari HP, Faturrohmah A, Hermansyah A. Os trabalhadores das farmácias comunitárias indonésias respondem apropriadamente aos pedidos de antibióticos? Trop Med Int Health. 2011 Jul;16(7):840-6. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-3156.2011.02782.x pmid: 21545380
Al-Faham Z, Habboub G, Takriti F. A venda de antibióticos sem receita nas farmácias de Damasco, Síria. J Infect Dev Ctries. 2011 May 28;5(5):396-9. http://dx.doi.org/10.3855/jidc.1248 pmid: 21628818
Orizio G, Merla A, Schulz PJ, Gelatti U. Qualidade das farmácias online e sites de venda de medicamentos prescritos: uma revisão sistemática. J Med Internet Res. 2011 Sep 30;13(3):e74. http://dx.doi.org/10.2196/jmir.1795 pmid: 21965220
Boyd SE, Moore LSP, Gilchrist M, Costelloe C, Castro-Sánchez E, Franklin BD, et al. Obtenção de antibióticos online de dentro do Reino Unido: um estudo transversal. J Antimicrob Chemother. 2017 Maio 1;72(5):1521-8. http://dx.doi.org/10.1093/jac/dkx003 pmid: 28333179

li> Mainous AG 3rd, Everett CJ, Post RE, Diaz VA, Hueston WJ. Disponibilidade de antibióticos para compra sem receita médica na internet. Ann Fam Med. 2009 Set-Oct;7(5):431-5. http://dx.doi.org/10.1370/afm.999 pmid: 19752471

Chang J, Ye D, Lv B, Jiang M, Zhu S, Yan K, et al. Venda de antibióticos sem receita médica em farmácias comunitárias na China urbana: uma pesquisa transversal multicêntrica. J Antimicrob Chemother. 2017 04 1;72(4):1235–42. http://dx.doi.org/10.1093/jac/dkw519 pmid: 28062684
Chang J, Xu S, Zhu S, Li Z, Yu J, Zhang Y, et al. Avaliação da distribuição de antibióticos sem prescrição em farmácias comunitárias na China com clientes simulados: um estudo misto transversal e longitudinal. Lancet Infect Dis. 2019 Dez;19(12):1345-54. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(19)30324-X pmid: 31588042
Chen J, Wang Y, Chen X, Hesketh T. Vendas ilegais disseminadas de antibióticos em farmácias chinesas – um estudo transversal de âmbito nacional. Controlo de Infecções Antimicrobianas. 2020 Jan 15;9(1):12. http://dx.doi.org/10.1186/s13756-019-0655-7 pmid: 31956401
Pequim: China Food and Drug Administration; 2004. Chinês. Disponível a partir de: http://law.pharmnet.com.cn/laws/detail_1057.html .
Pequim: Administração de Alimentos e Drogas da China; 2013. Chinês. Disponível a partir de: http://www.gov.cn/gzdt/2013-10/29/content_2517631.htm .

. Beijing: O Conselho de Estado da República Popular da China; 2012. Chinês. Disponível em: http://www.gov.cn/gongbao/content/2012/content_ 2068275.htm .
. Pequim: Ministério do Comércio da República Popular da China; 2018. Chinês. Disponível a partir de: http://images.mofcom.gov.cn/sczxs/201806/20180622090409090.pdf .
Xiao Y, Li L. Legislação de uso clínico de antibióticos na China. Lancet Infect Dis. 2013 Mar;13(3):189-91. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70011-2 pmid: 23427881
Beijing: Weiming Penguin; 2019. Chinês. Disponível a partir de: http://dy.163.com/v2/article/detail/E9LPFRL50518TH54.html .
Jia LL, Han L, Hu M, Xiang N. Estudo sobre o comportamento de compra de drogas online baseado nos dados da província de Jiangsu. Shanghai Med Pharm J. 2018;39(13):62-4.
Beijing: Administração Nacional de Produtos Médicos; Chinês. Disponível em: http://www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2042/ .
Lin W, Jin HY, Wu L, Yu L, Zhang DD. Pract. Gen chinês. 2015;18:3491–5. Chinês.
Jiang MH, Fang Y, Chen WJ, Yang SM, Liu J, Hou HJ, et al. Chinês J Política de Saúde. 2013;6(1):40–5.
Anuário estatístico de saúde e planejamento familiar da China]. Beijing: Comissão Nacional de Saúde e Planeamento Familiar; 2017. Chinês. Disponível a partir de: http://navi.cnki.net/KNavi/YearbookDetail?pcode=CYFD&pykm=YSIFE&bh= .
Watson MC, Norris P, Granas AG. Uma revisão sistemática do uso de pacientes simulados e pesquisa de práticas farmacêuticas. Int J Pharm Pract. 2006;14(2):83–93. http://dx.doi.org/10.1211/ijpp.14.2.0002
. Pequim: Ministério da Saúde da República Popular da China; 2007. Chinês. Disponível em: http://www.gov.cn/flfg/2007-03/13/content_549406.htm .
Miller R, Goodman C. Desempenho das farmácias de varejo em ambientes asiáticos de baixa e média renda: uma revisão sistemática. Plano de Políticas de Saúde. 2016 09;31(7):940–53. http://dx.doi.org/10.1093/heapol/czw007 pmid: 26962123
Diretrizes conjuntas FIP/OMS sobre boas práticas farmacêuticas: padrões de qualidade dos serviços farmacêuticos. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2012. Disponível a partir de: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s18676en/s18676en.pdf .
Hoxha I, Malaj A, Kraja B, Bino S, Oluka M, Marković-Peković V, et al. O bom conhecimento e a sensibilização dos farmacêuticos em relação aos antibióticos são tidos como garantidos? A situação na Albânia e as implicações futuras em todos os países. J Glob Antimicrob Resist. 2018 Jun;13:240-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgar.2018.01.019 pmid: 29414723