Kulturella normer

Kulturella normer, som överförs från en generation till nästa, är de gemensamma, sanktionerade och integrerade system av föreställningar och metoder som kännetecknar en kulturell grupp. Dessa normer främjar tillförlitliga riktlinjer för det dagliga livet och bidrar till gruppens hälsa och välbefinnande. Som föreskrifter för korrekt och moraliskt beteende ger kulturella normer livet mening och sammanhang och ger möjlighet att uppnå en känsla av integritet, trygghet och tillhörighet. Således ger normativa uppfattningar, tillsammans med relaterade värderingar och ritualer, en känsla av ordning och kontroll över aspekter av livet som annars skulle kunna verka kaotiska eller oförutsägbara.

Kulturella normer vävs in i tolkningar och uttryck av hälsa och sjukdom genom dynamiska, interaktiva relationer på alla nivåer av inflytande – från genen till samhället. Kulturella normer förmedlar ofta förhållandet mellan etnicitet och hälsa och påverkar till och med genuttrycket genom sådana metoder som äktenskapsregler, livsstilsval och miljöexponering. På individ- och gruppnivå spelar kulturella normer en betydande roll för hälsorelaterade beteenden som kostvanor, tobaksbruk och motion. Omvänt kan hälsa påverka kulturella normer, vilket illustreras av judiska kostlagar som reglerar kashrut (kosherhållning) och som var ett anpassningsbart svar på parasitsjukdomar för flera hundra år sedan, men som fortfarande tillämpas i stor utsträckning i dag.

Kulturella system, som anpassningsbara verktyg, förändras som svar på externa signaler, vilket är uppenbart i de omvandlingar som sker i normer när olika grupper interagerar och påverkar varandra. Praktiker anpassas också till nya miljöer som ett svar på invandring eller teknik, t.ex. genteknik av livsmedel som kan öka grödornas motståndskraft mot sjukdomar eller torka och på så sätt ändra moraliska budskap om misslyckade skördar. Sådana naturliga händelser kan ha tolkats som vedergällning för överträdelser av den sociala religiösa ordningen i ett samhälle. Ett annat exempel kan vara större storlek och vikt hos en grupp efter en eller två generationer på grund av ett överflöd av livsmedelskällor (t.ex. kött, grönsaker och frukt) som leder till hjärt- och kärlsjukdomar eller diabetes.

En individs eller grupps förhållande till det moderna västerländska hälsovårdssystemet är genomsyrad av kulturella normer. Användningsmönster eller följsamhet till behandlingsprotokoll kan förmedlas av en traditionell inriktning på hälsa och sjukdom, av särskilda uppfattningar om klinikers auktoritet eller av vad som anses vara acceptabel kommunikation mellan patienter och behandlare. Kulturella skillnader påverkar också hälso- och sjukvårdssystemets förmåga att svara på olika patientgrupper. Ojämlikhet i tillgången till adekvat/optimal hälso- och sjukvård är en viktig orsak till hälsoskillnader bland rasistiska och etniska minoriteter i Förenta staterna. Även om omfattningen inte är känd, beror många ojämlikheter i hälsoresultat på inkompatibilitet mellan övertygelser, värderingar och kulturella normer hos de växande minoritetsbefolkningssegmenten och den västerländska biomedicinska kulturen.

För folkhälsoforskningen har ännu inte fullt ut insett betydelsen av sådana kulturella normer för hälsoresultaten eller behovet av att ifrågasätta dessa relationer på en bred integrerad skala. Följaktligen har folkhälsoområdet lite att vägleda praxis i detta avseende. Det är faktiskt relativt nytt att man erkänner de betydande skillnader i hälsostatus som är förknippade med ras, etnicitet och kulturell mångfald. En av de första omfattande redogörelserna för skillnader i hälsa på grund av ras och etnicitet publicerades 1986 i Report of the Secretary’s Task Force on Black and Minority Health (U.S. Department of Health, Education and Welfare 1986).

Dokumentationen av omfattningen och arten av skillnaderna i hälsostatus har förbättrats, och forskning och insatser riktade till etniska minoriteter har ökat sedan 1985. Ändå misslyckas folkhälsopolitiken och folkhälsoprogrammen ofta med att ta itu med kulturella och etniska skillnader – till skillnad från rasskillnader – som är av avgörande betydelse för tillhandahållandet av hälso- och sjukvård och främjandet av hälsan i många riskgrupper. Dessa ihållande skillnader, tillsammans med en extraordinär demografisk tillväxt i några av de mest missgynnade befolkningsgrupperna, ledde till presidentens initiativ om ras från 1999, där den kritiska rollen av ”kulturellt känsliga genomförandestrategier” (U.S. Department of Health and Human Services 1999) påpekas.

Ett hinder för en förbättrad förståelse av den roll som kulturella normer spelar för hälsan är den vanliga underlåtenheten att göra åtskillnad mellan ras, etnicitet och kultur. Dessa begrepp används ofta synonymt, vilket innebär att raskategorier har vetenskaplig giltighet och att ens medlemskap i dessa homogena rasgrupperingar har en överordnad betydelse för hälsoresultaten. Ingetdera är sant. Det finns bevis för att variationer inom kulturella, socioekonomiska och politiska grupper har mycket större betydelse för hälsobeteende, risk och status än skillnader mellan grupper. Det har dock gjorts tydliga framsteg sedan den ”första generationen” av hälsofrämjande studier som genomfördes från 1960-talet till början av 1980-talet. Under denna tid var forskningen inriktad på att minska hälsoriskerna genom insatser riktade till breda befolkningsgrupper – huvudsakligen till den vita medelklassen. Det gjordes lite eller ingen differentiering när det gällde att rikta sig till olika kulturella populationer.

I slutet av 1980- och 1990-talet fördjupade sig den ”andra generationen” av hälsofrämjande studier i skillnader mellan raser och etniska grupper. Dessa studier var främst inriktade på beskrivande studier och interventionsstudier av afroamerikanska och latinamerikanska befolkningar, men de visade liten förmåga att skilja universella från kulturspecifika faktorer, både på grund av dessa befolkningsgruppers heterogenitet och den oprecisa användningen av begreppen ras, etnicitet och kultur.

De nuvarande teorier som används för att förklara beteende och informera om hälsofrämjande interventioner fortsätter dock att bygga på ett antagande om universalitet (gemensamma drag i mänskligt beteende mellan olika grupper). Denna monokulturella syn på hälsobeteende bygger på eurocentriska kulturella värderingar om autonomi och individualitet, vilket till exempel noteras i Patientens rättighetsförklaring (Annas 1998) och Belmontrapporten (USDHEW 1979). Detta fokus på individualitet ramar också in hur yrkesverksamma utbildas för att tillhandahålla vård och hur patienter förväntas reagera inom systemet. Dessa värderingar bygger dock på en särskild kulturell konstruktion av verkligheten som står i motsats till många andra kulturer där gruppens behov går före individens betydelse. Detta fokus på individens autonomi erkänns alltmer som alltför restriktivt för att vara giltigt eller funktionellt för att förutsäga beteende eller för att utforma effektiva insatser i andra kulturella grupper än de som dessa teorier och modeller utvecklades för.

Behovet av en ”tredje generation” av hälsofrämjande studier har föreslagits för att belysa likheter och skillnader genom tvärkulturell forskning som gör åtskillnad mellan mer meningsfulla undergrupper baserade på kulturella normer och andra relevanta gemensamma egenskaper. På så sätt skulle insatser för att förbättra tillgången till vård och främja hälsa inte bara kunna riktas mer exakt till dem som är i behov, utan också anpassas till lämpliga kulturella normer, vilket skulle ge större sannolikhet för acceptans, relevans och framgång. Med ökande klarhet i de kulturella normernas roll och karaktär när det gäller hälsa kommer framsteg att vara uppenbara i folkhälsoinsatser som erkänner, respekterar och reagerar på likheterna och skillnaderna i alla delar av det amerikanska samhället.

Marjorie Kagawa-Singer

Rena J. Pasick

(se även: Acculturation; Attityder; Beteende, hälsorelaterat; Bikulturalism; Samhällshälsa; Interkulturell kommunikation, kompetens; Kulturell lämplighet; Kulturella faktorer; Kulturell identitet; Seder och bruk; Hälsofrämjande och hälsoupplysning; Livsstil; Predisponerande faktorer; Ras och etnicitet; Teorier om hälsa och sjukdom )

Bibliografi

Annas, G. J. (1998). ”A National Bill of Patients’ Rights”. The New England Journal of Medicine 338:10.

Kagawa-Singer, M. (1996). ”Kulturella system relaterade till cancer”. I Cancer Nursing, 2nd edition, ed. S. B. Baird, R. McCorkle och M. Grant.

— (1997). ”Att ta itu med frågor om tidig upptäckt och screening i etniska befolkningsgrupper”. Oncology Nursing Society 24 (10):1705-1711.

— (2000). ”Improving the Validity and Generalizability of Studies with Underserved U.S. Populations: Expanding the Research Paradigm”. Annals of Epidemiology 10 (8):S92-S103.

Kagawa-Singer, M. och Chung, R. (1994). ”A Paradigm for Culturally Based Care for Minority Populations”. Journal of Community Psychology 2: 192-208.

LaViest, T. (1994). ”Beyond Dummy Variables and Sample Selection: What Health Services Researchers Ought to Know About Race As a Variable”. Health Services Research (1):1-16.

Pasick, R. J. (1997). ”Socioekonomiska och kulturella faktorer i utvecklingen och användningen av teorier”. I Health Behavior and Health Education, red. K. Glanz, F. M. Lewis och B. K. Rimer. San Francisco: Jossey-Bass Publishers.

Pasick, R. J.; D’Onofrio, C. N.; och Otero-Sabogal, R. (1996). ”Likheter och skillnader mellan olika kulturer: Questions to Inform a Third Generation for Health Promotion Research”. Health Education Quarterly 23 (suppl.): S142-S161.

Starr, P. (1982). The Social Transformation of American Medicine (Den sociala omvandlingen av den amerikanska medicinen). New York: Basic Books.

U.S. Department of Health, Education, and Welfare (1979). The Belmont Report. Etiska principer och riktlinjer för skydd av mänskliga forskningssubjekt. Washington, DC: The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedicine and Behavioral Research.

— (1987). Rapport från ministerns arbetsgrupp för svarta och minoriteters hälsa. (Publikation nr 0-174-719) Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

U.S. Department of Health and Human Services (1999). Eliminating Racial and Ethnic Disparities in Health. Tillgänglig på http://raceandhealth.hhs.gov.

Williams, D. R.; Lavizzo-Mourey, R.; och Warren, R. C. (1994). ”Begreppet ras och hälsostatus i Amerika”. Public Health Reports 109: 26-40.

Yankauer, A. ”Hispanic/Latino-What’s in a Name?” American Journal of Public Health 77:15-17.