11 czynników, które odróżniają rwę kulszową od uszkodzenia ścięgna szyjnego lub innych przyczyn bólu tylnej części uda

16 października, 2021admin

by Michael Lancaster in Diagnose & Treat, Hip injuries, Leg injuries, Musculoskeletal injuries

Michael Lancaster omawia potencjalne diagnozy w przypadkach prezentujących ból tylnej części uda oraz jak ustalić przyczynę.

2018 zawodnik Bayernu Monachium David Alaba otrzymuje leczenie tylnej części uda od personelu medycznego. REUTERS/Andreas Gebert

Ból tylnej części uda stanowi duże wyzwanie dla fizjoterapeutów sportowych na całym świecie, a jego najczęstszą przyczyną są naciągnięcia ścięgna szyjnego(1). Istnieje jednak wiele struktur, które powodują ból zarówno miejscowy, jak i przewodzony. Identyfikacja źródła bólu pozwala lekarzowi na efektywne zarządzanie powrotem do sportu. Ostatecznie należy ustalić, czy uraz tylnej części uda jest ostrym uszkodzeniem mięśnia, czy bólem pochodzącym z innego źródła. Zrozumienie odpowiedniej anatomii tylnej części uda, stawu krzyżowo-biodrowego i kręgosłupa lędźwiowego jest zatem niezbędne do postawienia skutecznej diagnozy.

Anatomia

Ścięgna udowe składają się z mięśnia dwugłowego udowego (BF), mięśnia półbłoniastego (SM) i mięśnia półścięgnistego (ST) (patrz Rycina 1). ST i BF łączą się, tworząc połączone ścięgno przed przyczepieniem się do tylno-przyśrodkowej części guzowatości kulszowej. Uważa się, że SM ma głębsze przyczepienie, pochodzące tuż przednio-bocznie w stosunku do przyczepu połączonego na guzowatości kulszowej. Przywodziciel wielki (adductor magnus) również posiada wspólne przyczepienie do przyśrodkowej granicy guzowatości kulszowej. Należy zauważyć, że ścięgno proksymalne pozostaje w ścisłym związku z nerwem pośladkowym dolnym i tętnicą pośladkową, nerwem kulszowym oraz przyczepem przywodziciela. Może to prowadzić do tego, że proksymalnym jednostkom ścięgna lub przywodziciela towarzyszy podrażnienie nerwu.

Rysunek 1: Główne mięśnie tylnej części uda

Badanie podmiotowe

Ważność szczegółowego wywiadu jest nie do przecenienia w diagnostyce różnicowej bólu tylnej części uda. Do nadwyrężenia mięśni ścięgien dochodzi w wyniku działania znacznej siły. Dana osoba pamięta konkretne zdarzenie, takie jak sprint lub nadmierną siłę ekscentryczną (np. pozycja „Szakala” w rugby z wymuszonym zgięciem biodra przy względnym wyproście kolana). Mechanizm urazu (MOI) jest kluczowym narzędziem w diagnostyce różnicowej bólu tylnej części uda; jeśli sportowiec nie jest w stanie podać MOI i nie ma objawów ze strony mięśni lokalnych, należy uznać, że ból pochodzi z innego źródła.

Liczba potencjalnych struktur sprawczych może być znacząco zredukowana poprzez odpowiednie zadawanie pytań i wnioskowanie. Diagnoza robocza jest doprecyzowywana poprzez odpowiednie ustrukturyzowanie badania obiektywnego (patrz ramka 1).

Box 1: 11 czynników różnicujących diagnozę

Początek objawu – Czy wystąpił incydent bez objawów poprzedzających? (a) Tak – należy rozważyć nadwyrężenie, uraz powięzi lub nerwów. (b) Nie – rozważ uraz z nadużycia, ból przeniesiony, inną jednostkę patologiczną.
Lokalizacja objawów – Czy objawy mają charakter bardziej proksymalny z bólem przy bezpośredniej palpacji (a) Tak – rozważ wszystkie struktury lokalne. (b) Nie, objawy dystalne zwiększają prawdopodobieństwo nadwyrężenia (zwłaszcza w połączeniu z mechanizmem). Należy jednak wykluczyć ból przeniesiony i uszkodzenie układu nerwowego(2).
Obecność objawów neurologicznych – Wszelkie oznaki zajęcia nerwów muszą prowadzić do dokładnego badania neurologicznego i lędźwiowego.
Czynniki sprawcze – Czy występowały wcześniejsze objawy? Przegląd potencjalnych czynników sprawczych pozwoli lekarzowi wyeliminować lub przynajmniej zmodyfikować prowokującą aktywność. Na przykład, nieefektywna technika rzymskiego martwego ciągu prowadząca do ścinania proksymalnej części ścięgna szyjnego o guz kulszowy, powinna być początkowo usunięta z programu, aż do ustąpienia objawów, a prawidłowa technika może być następnie włączona do programowania(3).
Postęp po urazie- (a) Powolny postęp wskazuje na poważniejszy uraz. (b) Zmienna/nieregularna progresja czyni szczep nieprawdopodobnym lub wskazuje na nasilenie objawów przez aktywność. Wymaga to szczegółowego przeglądu aktualnego postępowania i codziennej aktywności w celu zidentyfikowania czynności powodujących nasilenie objawów.
Reakcja na aktywność- Objawy, które nasilają się wraz z aktywnością i pogarszają się po niej, wskazują na patologię zapalną. Jeżeli sportowiec rozpoczyna trening z minimalnym bólem lub bez bólu, który narasta podczas treningu, ale nie jest tak silny po jego zakończeniu, należy rozważyć wystąpienie objawów neurologicznych lub naczyniowych(4,5).
Nawracający problem – czy sportowiec ma w przeszłości historię medyczną urazu tylnej części uda? Wymaga to dokładnego badania i przeglądu biomechanicznego w celu ustalenia potencjalnych wzorców ruchowych, które mogą predysponować daną osobę. Osoba z nawracającymi nadwyrężeniami ścięgna mięśnia udowego wymaga dokładnego badania w celu ustalenia przyczyny problemu. Samo zajęcie się nadwyrężeniem nie zapewni sportowcowi odporności, która pozwoli mu uniknąć ponownego urazu.
Poziom aktywności – (a) Czy zmiana treningu zbiegła się w czasie z kontuzją? (b) Czy istnieje odpowiednia baza treningowa? Skokowy wzrost obciążenia jest często przyczyną kontuzji – czy jest to całkowita objętość (może wskazywać na bardziej nadużywane wzorce, takie jak tendinopatia bliższego odcinka ścięgna szyjnego lub ścięgna pośladkowego), czy dystans sprintu (prawdopodobnie predysponuje daną osobę do nadwyrężeń)(6).
Styl życia/zawód- Jakie inne czynniki zewnętrzne w stosunku do sportu pogarszają stan? Przedłużające się siedzenie, dłuższe okresy prowadzenia samochodu lub pracy przy biurku, a także powtarzające się ruchy zgięcia przy podnoszeniu małych dzieci mogą nasilać objawy.
Wiek i płeć pacjenta- Chociaż nie jest to kluczowy wskaźnik, przy braku oczywistego mechanizmu, istnieją potencjalne patologie, na które młodsi sportowcy będą narażeni, takie jak trakcyjne zapalenie wyrostka robaczkowego. Kobiety-sportowcy mogą również mieć większe ryzyko złamań stresowych z powodu triady kobiet-sportowców(7).
Ból nocny- Może to wskazywać na bardziej złowrogą patologię, szczególnie przy braku mechanizmu związanego ze sportem. Jak w przypadku wszystkich czerwonych flag, konieczny jest przegląd sportowca przez lekarza, który może następnie zarezerwować dalsze badania lub przeglądy(8).

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe, które następuje po wywiadzie subiektywnym, pozwoli na dalsze dopracowanie hipotez roboczych. Pragmatyczne podejście do oceny zapewni, że wszystkie potencjalne patologie zostały wzięte pod uwagę. Zakłada się zdolność do przeprowadzenia dokładnego badania obiektywnego; jednakże punkty, które autor uważa za szczególnie istotne dla każdej potencjalnej diagnozy, zostały podkreślone w tabeli 1.

Tabela 1. Diagnostyka różnicowa w bólu tylnej części uda (Adaptacja z Caine 2017)(9)

Możliwe rozpoznania różnicowe	Kryteria wykluczenia
Lumbar spine facet arthropathy Disc degeneration Radiculopathy	No diffuse leg referral +ve hamstring load tests Lumbar palpation (NAD) & -ve quadrant test
Hip joint ischiofemoral impingement +/- Quadratus femoris abnormalities	Femoral external rotation in hip neutral -ve MRI -ve (No loss of space and QF normal) Flexion-adduction-internal rotation (FADDIR) -ve
SIJ somatic referral	Lasletts’s SIJ provocation tests -ve
Sciatic nerve compression	Sciatic tenderness at QF -ve Slump test +ve hamstring but no change with sensitisers (Hip adduction/internal rotation) Modified slump (lx extension) Differential test for specific comparison to PHT *Coexisting pathology possible
Deep gluteal syndrome/ Piriformis syndrome	Sciatic nerve non-tender at piriformis No further provocation with piriformis stretch/contraction or slump with Add/IR MRI imaging -ve
Gluteal tendinopathy	+ve Hamstring load tests -ve gluteal load tests MRI -ve
Ischiogluteal bursitis	Pain with stretch and localised palpation Irritable symptoms with sitting MRI and ultrasound -ve
Partial or complete tear of the gluteal or hamstring muscle/tendon	Gluteal and hamstring tests +ve but MRI and U/S findings -ve for muscle or tendon tear respectively
Posterior pubic or ischial ramus stress fracture	Tenderness over ischial ramus MRI imaging -ve High suspicion in female triad athletes
Adductor magnus pathology, naderwanie lub tendinopatia	Testy przywodziciela -ve, PSST adductor stretch and resist -ve MRI -ve
Endofibroza naczyniowa	Bez natychmiastowego ustąpienia objawów po zaprzestaniu ćwiczeń prowokacyjnych. Bruit sign -ve Echografia lub arteriografia -ve

Naciągnięcia ścięgna udowego

Ostre naciągnięcia ścięgna udowego są często pierwszą myślą, kiedy gracz chwyta się za tylną część uda. Miejscowy ból z tkliwością przy bezpośredniej palpacji, utrata zasięgu i utrata siły mięśniowej mogą pomóc w potwierdzeniu tej diagnozy. Mostek na jednej nodze jest uznanym, szybkim i łatwym testem do oceny funkcji ścięgna udowego. Zaangażowanie ścięgien wydłuży ramy czasowe i prawdopodobnie zmieni plan leczenia, obrazowanie to potwierdzi(10). Tabela 2 przedstawia łatwo przyswajalne porównanie pomiędzy naciągnięciem i tendinopatią ścięgna szyjnego a otaczającymi strukturami i bólem referencyjnym.

Awulsja ścięgna szyjnego – choć nieczęsta – może wystąpić w populacji sportowej; u starszego biegacza z przewlekłą proksymalną tendinopatią ścięgna szyjnego może dojść do zerwania z jego proksymalnego, kostnego przyczepu. W młodszej populacji (w wieku 14-18 lat) może dojść do awulsji apofizy kulszowej. Będzie to wyglądało jak wysoki uraz ścięgna szyjnego, a badania obrazowe pomogą wyjaśnić jego zakres(11). U dorosłych, całkowite zerwanie jest rzadkie, ale może wystąpić przy nagłym wymuszonym zgięciu biodra i wyproście kolana, jak np. w podnoszeniu ciężarów i rugby(12,13).

Tabela 2: Cechy kliniczne naderwania ścięgna szyjnego w porównaniu z tendinopatią i bólem ścięgna szyjnego (Adaptacja z Brukner & Kahn 2012)(11)

Cechy kliniczne	Ostre hamstring strain (Type I or II)	Hamstring/Adductor/Gluteal Tendinopathy	Referred pain to the posterior thigh
Onset	Sudden	Gradual onset, progressive over time	May be sudden onset or gradual feeling of tightness
Pain	Moderate to severe	Low to moderate	Usually less severe, may feel like cramping or twinge
Ability to walk	Disabling – Difficulty walking, unable to run	Often able to walk pain free	Often able to walk / jog pain free
Stretch	Markedly reduced	Combined hip flexion and knee extension reduced range with possible symptom reproduction	Minimal reduction
Strength	Markedly reduced contraction with pain against resistance	May be reduced when assessed in hip flexion position	Full or near to full muscle strength against resistance
Local signs	Hematoma, bruising	None	None
Tenderness	Focal tenderness	Deep palpation of proximal or distal tendon reproduces symptoms	Variable tenderness, usually non-specific
Slump test	Negative	Occasionally positive due to proximity to neural tissue	Frequently positive
Trigger points	May have secondary gluteal trigger points	May have secondary gluteal and adductor trigger points	Gluteal or adductor magnus trigger points that reproduce hamstring pain on palpation or needling
Lumbar spine / SIJ signs	Może mieć nieprawidłowe objawy kręgosłupa lędźwiowego / SIJ	Może mieć nieprawidłowe objawy kręgosłupa lędźwiowego / SIJ	Często ma nieprawidłowe objawy kręgosłupa lędźwiowego / SIJ
Badania	Nieprawidłowe USG / MRI	Prawdopodobnie nieprawidłowe USG / MRI	Normalne USG / MRI

Ból odniesiony

W przypadku braku wyraźnych oznak i objawów uszkodzenia mięśni, należy wziąć pod uwagę ból przeniesiony. Ból tylnej części uda może być spowodowany przez kręgosłup lędźwiowy, staw krzyżowo-biodrowy, staw biodrowy lub uszkodzenie układu nerwowego lub naczyniowego i wszystkie te czynniki muszą być w pełni wykluczone. Test slump powinien być stosowany w celu wykrycia mechano-wrażliwości neuronów. Pozytywny wynik testu slump jest silnie sugerujący ból przeniesiony. Jednakże, ujemny wynik testu slump nie wyklucza tej możliwości(14). Ważne jest, aby pamiętać, że czynniki predysponujące do urazu ścięgna szyjnego mogą być znalezione po zakończeniu szczegółowej oceny proksymalnej.

Punkty spustowe są częstym źródłem bólu kierowanego do tylnej części uda. Najczęstsze punkty spustowe, które kierują ból do ścięgna szyjnego znajdują się w mięśniu pośladkowym małym, średnim i mięśniu gruszkowatym(15). Klasycznym objawem jest uczucie napięcia lub skurczu, a sportowiec może zgłaszać, że ścięgno szyjne czuje się jakby było „na krawędzi naciągnięcia”. Dalsze badanie może wykazać ograniczenie w obrębie ścięgna i pośladków, ale z bezpośrednim odniesieniem do ścięgna przy palpacji punktów spustowych.

Kręgosłup lędźwiowy i inne struktury stawowe

Kręgosłup lędźwiowy jest częstym źródłem bólu tylnej części uda. Ból może pochodzić z wielu struktur, takich jak dyski, stawy mimiczne, mięśnie, więzadła, korzenie nerwowe(16). Niezbędne jest szczegółowe badanie, w tym dokładny przegląd neurologiczny, w czym pomocne mogą być badania obrazowe. Zaleca się jednak ostrożność, ponieważ mogą być obecne wcześniej istniejące zmiany. Ucisk korzeni nerwowych jest zwykle bardziej definitywny. Zawsze należy brać pod uwagę czerwone flagi; identyfikacja cauda equina jest niezbędna, aby umożliwić odpowiednie i terminowe postępowanie(17). Spondylolisteza i spondyloliza są związane z bólem i napięciem ścięgna szyjnego i powinny być wykluczone w przypadku nawracających/nawracających prezentacji.

Staw krzyżowo-biodrowy (SIJ) często kieruje ból do pośladków i wysokiego odcinka ścięgna szyjnego; 94% przypadków dysfunkcji SIJ zgłasza ból pośladka(18). Testy prowokacji SIJ mogą być stosowane w celu podkreślenia zaangażowania SIJ(19). Zderzenie przednie stawu biodrowego może objawiać się bólem pachwiny, bocznym bólem biodra/ uda i bólem pośladka(20). Negatywny wynik testu FAIR/FABER jest powszechnie stosowany w celu wykluczenia istotnego FAI i/lub patologii lędźwiowej(21).

Zespół głębokiego pośladka

Zespół głębokiego pośladka (DGS) jest terminem parasolowym, który obejmuje szereg patologii. Najczęstszą z nich jest zespół mięśnia gruszkowatego, uciskający nerw kulszowy(22), ale mogą to być również pasma włókniste krępujące nerw kulszowy, ucisk w obrębie kompleksu Gemelli-obturator internus, patologie naczyniowe lub zmiany zajmujące przestrzeń. Nadaktywność mięśnia gruszkowatego jest częstą reakcją na słabe mięśnie pośladkowe; potrzeba oceny kontroli biomechanicznej sportowców pozwoli na ujawnienie się możliwych czynników sprawczych. McCory i Bell podkreślają, że to również rotatory zewnętrzne biodra mogą uciskać nerw kulszowy(23). Kombinacja testu rozciągania mięśnia gruszkowatego w pozycji siedzącej i aktywnego testu mięśnia gruszkowatego charakteryzuje się wysoką czułością i specyficznością dla uwięzienia nerwu kulszowego(24).

Naczyniowe

Endofibroza tętnicy zewnętrznej może powodować ból tylnej części uda (choć bardzo rzadki w porównaniu do bardziej powszechnego bólu bocznej i przedniej części uda). Może to wystąpić u kolarzy lub triathlonistów. Ból ma charakter klaudyczny i postępuje w ciągu 10-20 minut od rozpoczęcia ćwiczeń, ale ustępuje natychmiast po ich zakończeniu.

Podsumowując

Podczas oceny bólu tylnej części uda lekarz powinien przyjąć podejście stopniowe, najpierw formułując roboczą diagnozę na podstawie subiektywnych wyników, po wykluczeniu wszelkich czerwonych flag. Dokładna obiektywna ocena może następnie wykluczyć lub potwierdzić hipotezę roboczą. Ważne jest, abyśmy nie pozwolili, aby nasze własne uprzedzenia do potwierdzania prowadziły nas do najczęstszych patologii. Jesteśmy to winni sportowcowi, aby upewnić się, że wykluczyliśmy jak najwięcej potencjalnych przyczyn przed postawieniem ostatecznej diagnozy. This allows implementation of the most appropriate evidence-based management plan and a prompt return to sport.

Br J Sports 2012; 46: 86-7.
B Prac Res Clin Rheumatol 2007; 21 (2): 261-77.
Br J Sports 2012; 46: 833-834.
Sports Med 2002; 32: 371-91.
Eur J Vasc Endo Surj 2003; 26 (6).
Br J Sports Med 2016; 0: 1-9.
Military Med 2011 176; 420-430.
BMJ 2013; 347: f7095.
Sports Physio 2017; 2: 20-24.
Am J Sports Med 2012; 41 (1): 111-115.
Clinical Sports Medicine 2012; 30: 600.
Am J Sports Med 1998; 26 (6): 785-8.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16: 797-802.
JCR 2008; 14 (2): 87-91.
B J Sports Med 2005; 39 (2): 84-90.
Spine 2002; 27 (22): 2538-2545.
Br J Neurosurg; 2010; 24 (4): 383-6.
Arch Phys Med Rehabil 2000; 81 (3): 334-8.
Arthroscopy J 2005; 10 (3): 207 – 18.
Clin Orth & Rel Res 2009; 467 (3): 638-644.
Scand J Med Sci Sports 2017 27 (3): 342-350.
Am J Sports Med 1998; 16 (5): 517-21.
Sports Med 2002 32 (6) 371-91.