Normy kulturowe

Przekazywane z pokolenia na pokolenie, normy kulturowe są wspólnymi, usankcjonowanymi i zintegrowanymi systemami przekonań i praktyk, które charakteryzują daną grupę kulturową. Normy te wspierają wiarygodne wskazówki dotyczące codziennego życia i przyczyniają się do zdrowia i dobrobytu grupy. Jako recepty na poprawne i moralne zachowanie, normy kulturowe nadają sens i spójność życiu, jak również środki do osiągnięcia poczucia integralności, bezpieczeństwa i przynależności. W ten sposób przekonania normatywne, wraz z powiązanymi z nimi wartościami i rytuałami, dają poczucie porządku i kontroli nad aspektami życia, które w przeciwnym razie mogłyby wydawać się chaotyczne lub nieprzewidywalne.

Normy kulturowe są wplecione w interpretacje i wyrażanie zdrowia i choroby poprzez dynamiczne, interaktywne relacje na wszystkich poziomach wpływu – od genu do społeczeństwa. Normy kulturowe często pośredniczą w relacji między pochodzeniem etnicznym a zdrowiem, wpływając nawet na ekspresję genów poprzez takie praktyki jak zasady małżeństwa, wybór stylu życia i ekspozycje środowiskowe. Na poziomie indywidualnym i grupowym normy kulturowe odgrywają istotną rolę w zachowaniach związanych ze zdrowiem, takich jak praktyki żywieniowe, palenie tytoniu i ćwiczenia fizyczne. I odwrotnie, zdrowie może wpływać na normy kulturowe, co ilustrują żydowskie przepisy dietetyczne regulujące kaszrut (zachowanie koszerności), które były adaptacyjną odpowiedzią na choroby pasożytnicze wieki temu, ale nadal są szeroko praktykowane dzisiaj.

Systemy kulturowe, jako narzędzia adaptacyjne, zmieniają się w odpowiedzi na zewnętrzne wskazówki, co jest widoczne w transmutacjach, które występują w normach, jak różne grupy oddziałują i wpływają na siebie nawzajem. Praktyki są również dostosowywane do nowych środowisk w odpowiedzi na imigrację lub technologię, np. inżynierię genetyczną żywności, która może zwiększyć odporność upraw na choroby lub suszę, a tym samym zmienić przesłanie moralne związane z klęską nieurodzaju. Takie naturalne zjawiska mogły być interpretowane jako odpłata za wykroczenia przeciwko społecznemu porządkowi religijnemu danego społeczeństwa. Innym przykładem może być większy rozmiar i waga grupy po jednym lub dwóch pokoleniach z powodu obfitości źródeł pożywienia (np. mięsa, warzyw i owoców), co prowadzi do chorób układu krążenia lub cukrzycy.

Stosunek jednostki lub grupy do współczesnego zachodniego systemu opieki zdrowotnej jest przesiąknięty normami kulturowymi. Wzorce korzystania z usług lub przestrzeganie protokołów leczenia mogą być uwarunkowane tradycyjnym podejściem do zdrowia i choroby, szczególnymi koncepcjami dotyczącymi autorytetu klinicystów lub tym, co uważa się za dopuszczalną komunikację między pacjentami a lekarzami. Różnice kulturowe wpływają również na zdolność reagowania systemu opieki zdrowotnej na zróżnicowane populacje pacjentów. Nierówności w dostępie do odpowiedniej/optymalnej opieki zdrowotnej są główną przyczyną nierówności zdrowotnych wśród mniejszości rasowych i etnicznych w Stanach Zjednoczonych. Chociaż zakres nie jest znany, wiele nierówności w wynikach zdrowotnych wynika z niezgodności między przekonaniami, wartościami i normami kulturowymi rosnących segmentów populacji mniejszości a kulturą zachodniej biomedycyny.

Badania nad zdrowiem publicznym jeszcze nie w pełni uznały znaczenie takich norm kulturowych dla wyników zdrowotnych lub potrzebę kwestionowania tych relacji na szeroką, zintegrowaną skalę. W związku z tym, pole zdrowia publicznego ma niewiele do kierowania praktyką w tym zakresie. W rzeczywistości uznanie znacznych różnic w stanie zdrowia związanych z różnorodnością rasową, etniczną i kulturową jest stosunkowo nowe. Jeden z pierwszych kompleksowych opisów rasowych i etnicznych różnic w stanie zdrowia został opublikowany w 1986 roku w Raporcie Grupy Zadaniowej Sekretarza ds. Zdrowia Czarnych i Mniejszości (U.S. Department of Health, Education, and Welfare 1986).

Dokumentacja zakresu i charakteru różnic w stanie zdrowia uległa poprawie, a badania i interwencje skierowane do mniejszości etnicznych wzrosły od 1985 roku. Mimo to, polityka i programy zdrowia publicznego często nie uwzględniają różnic kulturowych i etnicznych – w odróżnieniu od różnic rasowych – które są kluczowe dla zapewnienia opieki zdrowotnej i promocji zdrowia w wielu zagrożonych społecznościach. Te utrzymujące się dysproporcje, w połączeniu z nadzwyczajnym wzrostem demograficznym w niektórych z najbardziej zagrożonych populacji, doprowadziły do powstania w 1999 r. Inicjatywy Prezydenta w sprawie Rasy, która zwraca uwagę na krytyczną rolę „strategii wdrażania uwzględniających różnice kulturowe” (U.S. Department of Health and Human Services 1999).

Jedną z barier w lepszym zrozumieniu roli norm kulturowych w zdrowiu jest powszechny brak rozróżnienia między rasą, pochodzeniem etnicznym i kulturą. Pojęcia te są często używane zamiennie, co sugeruje, że kategorie rasowe mają naukową ważność i że przynależność do tych jednorodnych grup rasowych ma nadrzędne znaczenie dla wyników zdrowotnych. Ani jedno, ani drugie nie jest prawdą. Dowody wskazują, że różnice w obrębie grup kulturowych, społeczno-ekonomicznych i politycznych mają o wiele większe znaczenie dla zachowań zdrowotnych, ryzyka i statusu zdrowotnego niż różnice między grupami. Jednak od czasu „pierwszej generacji” badań nad promocją zdrowia prowadzonych od lat 60. do wczesnych lat 80. dokonał się wyraźny postęp. W tym czasie badania koncentrowały się na zmniejszaniu ryzyka zdrowotnego poprzez interwencje skierowane do szerokich segmentów populacji – głównie do białej klasy średniej. W niewielkim stopniu lub wcale nie różnicowano działań ukierunkowanych na różne populacje kulturowe.

Pod koniec lat 80. i w latach 90. ubiegłego wieku „druga generacja” badań nad promocją zdrowia była zanurzona w różnicach między grupami rasowymi i etnicznymi. Badania te koncentrowały się głównie na badaniach opisowych i interwencyjnych populacji Afroamerykanów i Latynosów, ale wykazywały niewielką zdolność do odróżniania czynników uniwersalnych od specyficznych kulturowo, zarówno z powodu heterogeniczności tych populacji, jak i nieprecyzyjnego stosowania pojęć rasy, pochodzenia etnicznego i kultury.

Obecne teorie stosowane do wyjaśniania zachowań i informowania o interwencjach prozdrowotnych nadal opierają się na założeniu uniwersalności (podobieństw w zachowaniach ludzi w różnych grupach). Ten monokulturowy pogląd na zachowania zdrowotne opiera się na europocentrycznych wartościach kulturowych autonomii i indywidualizmu, jak zauważono na przykład w ustawie o prawach pacjenta (Annas 1998) i raporcie Belmonta (USDHEW 1979). To skupienie się na indywidualności kształtuje także sposób, w jaki profesjonaliści są kształceni do świadczenia opieki i jak pacjenci mają reagować w ramach systemu. Jednak wartości te opierają się na szczególnej kulturowej konstrukcji rzeczywistości, która jest antytetyczna w stosunku do wielu innych kultur, w których potrzeby grupy są ważniejsze od znaczenia jednostki. To skupienie się na indywidualnej autonomii jest coraz częściej uznawane za zbyt restrykcyjne, aby mogło być ważne lub funkcjonalne w przewidywaniu zachowań lub projektowaniu skutecznych interwencji w grupach kulturowych innych niż te, dla których te teorie i modele zostały opracowane.

Zasugerowano potrzebę „trzeciej generacji” badań nad promocją zdrowia w celu wyjaśnienia podobieństw i różnic poprzez badania międzykulturowe, które rozróżniają bardziej znaczące podgrupy w oparciu o normy kulturowe i inne istotne wspólne cechy. W ten sposób interwencje mające na celu poprawę dostępu do opieki i promocję zdrowia mogłyby być nie tylko bardziej precyzyjnie ukierunkowane na osoby potrzebujące, ale także dostosowane do odpowiednich norm kulturowych, zapewniając w ten sposób większe prawdopodobieństwo akceptacji, trafności i sukcesu. Z rosnącą jasnością w roli i naturze norm kulturowych, jak odnoszą się one do zdrowia, postępy będą widoczne w interwencjach zdrowia publicznego, które uznają, szanują i odpowiadają na podobieństwa i różnice we wszystkich segmentach amerykańskiego społeczeństwa.

Marjorie Kagawa-Singer

Rena J. Pasick

(zobacz także: Acculturation; Attitudes; Behavior, Health-Related; Biculturalism; Community Health; Cross-Cultural Communication, Competence; Cultural Appropriateness; Cultural Factors; Cultural Identity; Customs; Health Promotion and Education; Lifestyle; Predisposing Factors; Race and Ethnicity; Theories of Health and Illness )

Bibliography

Annas, G. J. (1998). „A National Bill of Patients’ Rights.” The New England Journal of Medicine 338:10.

Kagawa-Singer, M. (1996). „Systemy kulturowe związane z rakiem.” In Cancer Nursing, 2nd edition, ed. S. B. Baird, R. McCorkle, and M. Grant.

— (1997). „Addressing Issues for Early Detection and Screening in Ethnic Populations.” Oncology Nursing Society 24 (10):1705-1711.

— (2000). „Improving the Validity and Generalizability of Studies with Underserved U.S. Populations: Expanding the Research Paradigm.” Annals of Epidemiology 10 (8):S92-S103.

Kagawa-Singer, M., and Chung, R. (1994). „A Paradigm for Culturally Based Care for Minority Populations”. Journal of Community Psychology 2: 192-208.

LaViest, T. (1994). „Beyond Dummy Variables and Sample Selection: What Health Services Researchers Ought to Know About Race As a Variable.” Health Services Research (1):1-16.

Pasick, R. J. (1997). „Socioeconomic and Cultural Factors in the Development and Use of Theory.” W Zachowania zdrowotne i edukacja zdrowotna, red. K. Glanz, F. M. Lewis, and B. K. Rimer. San Francisco: Jossey-Bass Publishers.

Pasick, R. J.; D’Onofrio, C. N.; and Otero-Sabogal, R. (1996). „Similarities and Differences Across Cultures: Questions to Inform a Third Generation for Health Promotion Research.” Health Education Quarterly 23 (suppl.): S142-S161.

Starr, P. (1982). The Social Transformation of American Medicine. New York: Basic Books.

U.S. Department of Health, Education, and Welfare (1979). The Belmont Report. Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research. Washington, DC: The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedicine and Behavioral Research.

— (1987). Raport Grupy Zadaniowej Sekretarza ds. Zdrowia Czarnych i Mniejszości. (Publication No. 0-174-719) Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

U.S. Department of Health and Human Services (1999). Eliminowanie różnic rasowych i etnicznych w zdrowiu. Dostępne pod adresem http://raceandhealth.hhs.gov.

Williams, D. R.; Lavizzo-Mourey, R.; and Warren, R. C. (1994). „The Concept of Race and Health Status in America.” Public Health Reports 109: 26-40.

Yankauer, A. „Hispanic/Latino-What’s in a Name?” American Journal of Public Health 77:15-17.