Como tratar um paciente cujo INR é muito alto

Anticoagulantes antagonistas de vitamina K oral (por exemplo, warfarina de sódio) são prescritos para cerca de 500.000 pacientes no Reino Unido a qualquer momento1. Eles são usados para várias indicações, incluindo tromboprofilaxia para pacientes com fibrilação atrial, ou que foram submetidos a uma substituição mecânica da válvula cardíaca ou que tiveram trombose venosa profunda (TVP). Também são utilizados no tratamento de TVP atual ou embolia pulmonar.

O manejo apropriado da terapia com varfarina requer a monitoração das relações normalizadas internacionais dos pacientes (RNIs). Enquanto os farmacêuticos frequentemente monitoram os RNIs de seus pacientes, geralmente são os médicos que administram os pacientes que se tornaram anticoagulados em excesso. No entanto, os farmacêuticos podem precisar encaminhar pacientes para tratamento para reverter o excesso de anticoagulação, por isso é essencial uma compreensão clara de como esses pacientes são gerenciados. Também ajuda a compreender os cuidados subsequentes dos doentes que foram submetidos a um tratamento de reversão da varfarina.

O uso de varfarina está associado a um risco acrescido de hemorragia. A incidência precisa de hemorragia devido à anticoagulação excessiva é difícil de medir, possivelmente devido à variação na forma como a hemorragia é classificada quando tratada em diferentes contextos clínicos. Estudos sugerem que quase 1% dos casos de hemorragia são fatais2. Os anticoagulantes orais são, portanto, considerados como um risco potencial significativo para a segurança do paciente.

Opções de tratamento

O uso super entusiástico de vitamina K pode causar resistência à warfarina quando a anticoagulação é reiniciada, o que expõe o paciente a um risco aumentado de trombose. Antes da administração de vitamina K, o potencial de resistência à warfarina deve ser equilibrado contra o risco de sangramento – determinado de acordo com a indicação do paciente para anticoagulação.

As opções de tratamento para pacientes que foram sobre-anticoagulados são:

• Omitir a dose;
• Fitomenadiona oral (vitamina K1);

li>Fitomenadiona intravenosa; Plasma fresco congelado (FFP);Li> Concentrados de complexo de protrombina (PCC).

Qual a opção a utilizar depende principalmente da gravidade do sangramento de um paciente, ou risco de sangramento, no momento do tratamento. Os médicos também consideram a rapidez e até que ponto a anticoagulação precisa ser revertida. Qualquer necessidade de terapia de reversão de varfarina pode servir como uma oportunidade para rever se o tratamento com varfarina ainda é necessário para o paciente.

Recomendações para o tratamento de pacientes que foram sobre-anticoagulados estão incluídas na ‘British National Formulary’. Diretrizes locais também podem existir, como aquelas para hospitais no norte da Inglaterra em que este artigo se baseia.

Pacientes assintomáticos

Onde os pacientes são assintomáticos (ou seja, não sangrando), seu INR é usado para determinar a necessidade de tratamento. Independentemente do tratamento utilizado, é importante aumentar a freqüência da monitorização da INR até que ela retorne à faixa desejada.

A medição da INR a cada 24 horas geralmente é suficiente, a menos que ocorra deterioração clínica.

INR 4,5-7,9

Pacientes assintomáticos com uma INR que está apenas ligeiramente acima do máximo terapêutico podem, muitas vezes, ser gerenciados simplesmente omitindo sua dose usual de varfarina e aumentando sua freqüência de monitorização da INR. A INR será reduzida ao longo de vários dias. A warfarina deve ser reiniciada, se necessário, quando a INR cair abaixo de 5,0. A consideração de parâmetros clínicos individuais (por exemplo, risco de queda, pressão arterial, comorbidades) e a sensibilidade inata do paciente à warfarina são importantes ao decidir quando o tratamento deve ser reiniciado.

Patientes com risco aumentado de sangramento incluem3:

• Aqueles com mais de 70 anos de idade;
• Aqueles que têm hipertensão, diabetes ou insuficiência renal;
• Aqueles que sofreram infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou sangramento gastrointestinal prévio.

p>Para esses pacientes, mg de fitomenadiona devem ser administrados oralmente (assim como omitir a dose de varfarina). Na maioria dos casos, uma preparação EV (por exemplo, Konakion MM) é administrada por via oral. Entretanto, evidências sugerem uma grande variação na eficácia e no tempo necessário para que uma dose de fitomenadiona oral diminua a INR4.

INR acima de 8.0

Pacientes assintomáticos com uma INR acima de 8.0 devem ter sua dose de warfarina omitida e receber 1mg de fitomenadiona por via oral.

Se a INR estiver muito acima de 8,0 (acima de 10,0 para um paciente sem fatores de risco de queda ou hemorragia), ou o paciente for idoso e em risco de queda, 1-2mg de fitomenadiona intravenosa podem ser considerados.

Pacientes com hemorragia

Haemorragia pode ocorrer mesmo quando a INR estiver dentro da faixa pretendida. Para pacientes com hemorragia, a gravidade da hemorragia rege se é ou não usado o tratamento de reversão da varfarina e o tipo de tratamento – não o nível de INR.

Sangria menor

Sangria menor incluiria pacientes que apresentam hematomas ou epistaxe de duração limitada. Pacientes anticoagulados que estão experimentando sangramentos menores devem ter suas doses de warfarina omitidas e receber 2mg de fitomenadiona oral. Se o paciente tem uma INR significativamente alta (acima de 8,0 para um paciente sem fatores de risco para quedas ou hemorragia) ou está em risco de cair, ele ou ela deve ser administrado 1-2mg de fitomenadiona intravenosa.

Sangria maior

Sangria maior pode ser subdividida em duas categorias. A primeira é a hemorragia que representa um risco para a vida, membro ou visão. Isto inclui hemorragia intracraniana, retroperitoneal, intra-ocular, pericárdica e muscular. A segunda é a hemorragia que não causa um grande comprometimento hemodinâmico (isto é, uma queda substancial da pressão arterial), portanto não é uma ameaça à vida, membro ou visão. Exemplos disto incluem algumas hemorragias gastrointestinais ou epistaxe contínua2,

O objectivo do tratamento deve ser o de parar a hemorragia o mais rapidamente possível e estabilizar o doente, limitando assim mais danos.

O risco de resistência à warfarina é menos relevante nesta situação mas deve ainda ser considerado, particularmente para os doentes com maior risco de trombose (por exemplo, os que têm uma trombofilia grave ou os receptores de próteses de válvulas cardíacas mais antigas). O método de tratamento de reversão depende do quadro clínico geral do paciente.

Concentrado de complexo de protrombina

PCCs são concentrados de quantidades específicas de fatores de coagulação dependentes de vitamina K obtidos de produtos plasmáticos combinados. Existem vários PCCs disponíveis no Reino Unido, cada um contendo diferentes quantidades de Factores II, VII, IX e X, e Proteínas C e S.

Beriplex, por exemplo, contém níveis terapêuticos de todos estes quatro factores. Os outros produtos contêm apenas três destes factores. Além disso, os níveis do Factor VII nestes produtos são inferiores aos do Beriplex. Estudos sugerem que os PCCs reduzem o INR de um paciente ainda mais e mais rapidamente do que o FFP5,6. Entretanto, a obtenção de dados de resultados para esta coorte de pacientes é difícil, devido à urgência com que o tratamento precisa ser administrado.

PCCs são recomendados para grandes sangramentos que são de risco de vida, visão e membros. São particularmente úteis no tratamento de doentes com hemorragia intracraniana. Os resultados para estes doentes podem piorar à medida que o volume da hemorragia original e o tamanho do hematoma aumentam. A capacidade do PCC para induzir uma reversão rápida e completa da sobre-anticoagulação é, portanto, benéfica.

Drawbacks of PCC incluem o seu elevado custo e o seu potencial para causar infecção com patogénios desconhecidos – apesar de serem tratados para a inactivação do vírus. A PCC pode ser trombogênica e, em particular, pode causar a coagulação intravascular disseminada (ver Quadro). Entretanto, isto é menos problemático para pacientes que foram excessivamente anticoagulados2,

PCC deve ser administrado com 5mg de fitomenadiona intravenosa. Isto restaura a capacidade do organismo de fabricar fatores de coagulação dependentes de vitamina K, permitindo a manutenção da redução do INR gerado pelo PCC.

Plasma fresco congelado

FFP é o sobrenadante obtido após uma unidade de sangue ter sido centrifugada. Tradicionalmente, tem sido o tratamento de escolha para os pacientes que estão sangrando devido à sobre-anticoagulação com warfarina. No entanto, devido a questões que limitam sua adequação, não é mais utilizado tão amplamente como anteriormente.

Desde que a FFP é um produto sanguíneo, apresenta os mesmos riscos de transmissão de infecção que qualquer transfusão de sangue. Este risco pode ser limitado usando FFP que tenha sido tratado com azul de metileno ou detergente solvente. No entanto, o FFP tratado tende a ser usado rotineiramente apenas em pacientes com menos de 16 anos de idade – presumivelmente devido ao seu custo aumentado. O conteúdo de fatores de coagulação dependentes da vitamina K dentro dos produtos de FFP é variável. Algumas evidências sugerem que, usando estes produtos, pode ser difícil atingir um nível suficiente de Fator IX para induzir hemostasia.

FFP geralmente não é adequado para uso em pacientes que estão sobrecarregados com líquidos. Além disso, a FFP não pode ser administrada tão rapidamente como a PCC, portanto é menos provável que seja utilizada quando uma coagulopatia precisa ser corrigida rapidamente.

Apesar destas limitações, a FFP continua a ser amplamente utilizada para anticoagulação excessiva em muitas áreas do Reino Unido e de outros países. Isto é possivelmente devido ao seu baixo custo e à disponibilidade limitada da PCC. Os resultados de dois estudos5,6 sugerem que a PCP poderia ser usada para hemorragias graves (sem comprometimento hemodinâmico) que não são fatais, de membros ou de visão. Este conselho é ecoado pelo Grupo de Hematologistas Regionais do Norte2,

FFP também deve ser administrado com Smg de fitomenadiona IV para assegurar a produção de fatores de coagulação dependentes de vitamina K endógena.

1. Baglin TP, Cousins D, Keeling DM et al. Recomendações do British Committee for Standards in Haematology and National Patient Safety Agency. Br J Haematol 2006;136:26-9.

2. Hanley JP. Inversão de Warfarin. J Clin Pathol 2004;57:1132-9.

3. Comitê Britânico de Padrões em Hematologia. Guidelines on oral anticoagulation: terceira edição. Br J Haematol 1998;101:374-87.

4. Watson HG, Baglin T, Laidlaw SL. Uma comparação da eficácia e da taxa de resposta à vitamina K oral e intravenosa na reversão da sobre-anticoagulação com a warfarina. Br J Haematol 2001;115:145-9.

5. Makris M, Greaves M, Phillips WS et al. Reversão anticoagulante oral de emergência: a relativa eficácia das infusões de plasma fresco congelado e fator de coagulação concentra-se na correção da coagulopatia. J Thromb Haemost 1997;77:47 7-80.

6. Nitu IC, Perry DJ & Lee CA. Experiência clínica com o uso de concentrados de fator de coagulação na reversão da anticoagulação oral. Clin Lab Haematol 2003;20:363-8.