Enxaqueca associada à vertigem: Um distúrbio comum mas difícil de definir
Migraine associated vertigo (MAV) é uma causa comum e provavelmente subreconhecida de vertigem episódica.1-5 A enxaqueca associada à vertigem tem sido o tema de vários trabalhos recentes4-15 mas não é nova. Edward Liveingnotava que entre os enxaquecistas, “não era raro encontrar a sensação mais intensa de vertigem” e “as grandes náuseas aumentavam a cada tentativa de subida ou movimento…não muito diferente da primeira etapa de enxaqueca”.13,16 MAV, que pode ser referida por outros termos como enxaqueca vestibular, tonturas associadas à enxaqueca, vertigem recorrente associada à enxaqueca, vertigem recorrente benigna, vertigem relacionada com a enxaqueca, vertigem migrânea,17-18 é uma causa comum de vertigem recorrente3,19 afetando cerca de um terço de todos os enxaquecistas.18, 20, 21 Os pacientes com enxaquecas têm três vezes mais probabilidade de ter vertigens do que os pacientes com dores de cabeça por tensão.18 Entretanto, a enxaqueca é mais prevalente nos pacientes com vertigens recorrentes.22, 23 A coexistência de vertigens e enxaquecas em um estudo populacional foi de 3,2%, o que é três vezes maior do que o esperado por acaso. A prevalência da VMAV ao longo da vida é de 1% e muitas vezes resulta num impacto negativo na qualidade de vida e numa utilização substancial dos recursos médicos.5, 7
p>Terminologia & Definições
A International Headache Society’s InternationalClassification of Headache Disorders, Edition 2 (ICHD-2)24 não inclui a enxaqueca vestibular ou a vertigem associada à enxaqueca na sua classificação, per se. Isso não significa que seu painel desconte a síndrome, mas aClassificação é um trabalho em progresso alcançado por consenso de muitos especialistas em dor de cabeça. Atualmente, o ICHD-2Classificação é responsável pela vertigem na enxaqueca como “enxaqueca tipo basilar”, embora seja ligeiramente diferente das concepções originais de Bickerstaff25 (Tabela 1). No entanto, usando estes critérios, uma minoria de pacientes com provável vertigem associada à enxaqueca estabelece os critérios rigorosos para a enxaqueca tipo basilar.6,14-15
A existência da enxaqueca tipo basilar como distúrbio distinto tem vindo a ser questionada. Em um estudo de pacientes com enxaqueca com aura ou seu subtipo de enxaqueca tipo basilar recrutados em 105 famílias, a enxaqueca basilar representou 10 por cento. A enxaqueca basilar foi o sintoma mais comum (61%) e nenhuma diferença genética, clínica ou epidemiológica distinguiu estes pacientes de outros pacientes com enxaqueca, incluindo aqueles com hemiplegiagmigraina.26
Wang e colegas num estudo recente de 77 pacientes encontraram a única diferença entre a enxaqueca basilar e a MAV definitiva ou provável, que os pacientes com enxaqueca tipo basilar apresentavam vertigens mais graves e sintomas neurológicos mais graves. Os autores incluíram que a enxaqueca do tipo basilar é provavelmente mais grave no final de um espectro de MAV.15 A Tabela 2 apresenta os critérios diagnósticos correntes para a enxaqueca do tipo basilar, associada à enxaqueca definitiva e provável. Em contraste com a tomigraína relacionada com a vertigem recorrente em adultos, atualmente é amplamente reconhecido que a vertigem paroxística benigna da infância é uma vertiginossensibilidade da enxaqueca não acompanhada de dor de cabeça4,27 e é tão reconhecida na ICHD-2. Muitos destes pacientes desenvolvem enxaquecas típicas na vida.64
Baseado na frequência das vertigens isoladas, MAV pode ser considerado como mais uma manifestação da miigraína do que simplesmente uma parte da dor de cabeça.17 Por analogia, tosse, febre e áreas de dor no peito associadas a pneumonia e ainda assim alguns pacientes podem não ter uma ou mesmo todas estas características e ainda ter pneumonia. Da mesma forma, a enxaqueca pode resultar em dores de cabeça, vertigens, fenômenos visuais e muitos outros sintomas juntos ou isolados. Apesar de uma classificação imperfeita da vertigem associada à enxaqueca, o seu correcto reconhecimento e tratamento deve ser um objectivo de todos os clínicos que tratam pacientes com tonturas.
p>Diagnóstico e Características clínicas da MAV
MAV é um diagnóstico clínico feito pela combinação da exclusão de outras causas e pela presença de algumas características algo características da MAV (Tabela 3). A exclusão de outros distúrbios que podem produzir um padrão semelhante de tontura é alcançada em parte pelo exame neurológico, mas pode incluir RM do cérebro, TC do osso temporal, testes vestibulares, testes audiológicos e outras técnicas, dependendo da história do paciente.
Talvez a má percepção mais comum da vertigem associada à miigraína seja a de que a vertigem é uma anaura breve e precede ou é contemporânea a uma enxaqueca. Em numerosos estudos, entretanto, a vertigem é frequentemente (30-70 por cento) independente da dor de cabeça e é distinta da anaura.10,11,18,29,30
Descrição da vertigem. A maioria das vertigens primárias, como a vertigem posicional benigna, a vestibularneurite e a doença de Meniere têm um perfil bastante estereotipado de vertigens temporais e a maioria dos pacientes com essas condições descreve suas vertigens como uma sensação de girar. A MAV, no entanto, é mais susceptível de se manifestar com algumas variações na descrição dos sintomas. A rotação é a mais comum, mas para andfro oscilações, balanços e flutuações ou simplesmente moções com náusea são bastante comuns.5,10,17,18,31Indeed, é comum os pacientes descreverem tonturas crônicas juntamente com episódios periódicos de giro também. A Tabela 4 descreve algumas das características clínicas da VMA observadas em um relato.5
Duração e freqüência dos episódios de vertigem. A duração dos períodos de vertigem no VMA é variável2,10,13, como exemplificado pela Tabela 4. Alguns pacientes relataram vertigens fragmentadas (às vezes referidas como “giros rápidos”) com duração de apenas um segundo ou mais. Também foram relatadas sensações de fundo de baixo grau de balanço, desequilíbrio relacionado ao movimento e enxaqueca com duração de dias a semanas.18,21,29 A enxaqueca também é comum em enxaquecas, ocorrendo em quase metade dos pacientes.18,32,33
Exame clínico. A maioria dos pacientes com MAV apresenta um exame neurológico normal, mas pode apresentar instabilidade nos testes de Romberg. Algumas vezes os pacientes parecem desconfortáveis à luz brilhante ou quando olham para uma faixa optocinética em movimento ou quando mudam repetidamente a direção do olhar. Apesar da normalidade dos achados objetivos, alguns pacientes são notavelmente prejudicados pelos sintomas e pelas náuseas associadas.
Testes laboratoriais vertebulares. A perda vestibular ou nistagmo posicional tem sido relatada em alguns estudos em vídeo ou eletronistagmografia.98,34 Cass e colegas encontraram que 18% dos pacientes com enxaqueca associada à tontura apresentavam hipofunção vestibular unilateral e 4% apresentavam hipofunção vestibular bilateral,34 embora uma relação de causa e efeito não tenha sido estabelecida nesse estudo. Em geral, além do nistagmo estático posicional menor, o teste vestibular por estudos em cadeira calórica ou rotacional é normal na maioria dos pacientes com MAV.
Diagnóstico diferencial
Como já mencionado, os episódios de vertigem em MAV podem variar em duração e não há um diagnóstico definitivo. Considerando o diagnóstico diferencial é, portanto, particularmente importante para assegurar a correta atribuição de causa.
Doença de Meniere. A MAV é cerca de cinco vezes mais comum que a doença de Meniere5,35 e as duas doenças ocorrem juntas mais do que o esperado.56 Entre as pessoas com doença de Meniere, 56 por cento têm enxaquecas, o que é mais frequente do que o observado na população em geral.36 Além disso, 45% dos pacientes de Meniere têm pelo menos um sintoma de enxaqueca (enxaqueca, fotofobia, sintomas de aura) com Ménièreattacks.36
Alguns pacientes com MAV experimentam vertigens que ocorrem aleatoriamente durante uma a seis horas em um quadro como o de Meniere. Durante o período de MAV, a vertigem pode levar a náuseas, mas se o paciente estiver completamente prostrado com vômitos recorrentes, isso favorece um pouco a de Meniere. Pacientes com MAV também são afectados por náuseas e movimentos de intolerância, mas geralmente de menor gravidade. A melhor maneira de distinguir a MAV da Meniere é pela presença de audição unilateral abafada, zumbido e audição flutuante, tudo do mesmo lado. A audiometria é geralmente normal na MAV mas pode apresentar perda auditiva flutuante e eventual perda auditiva permanente de baixa frequência na Meniere.A perda vestibular por teste calórico no lado afetado também favorece fortemente a doença de Meniere em relação à MAV. No início do curso da Meniere, a função auditiva e vestibular ainda pode ser normal, tornando mais desafiador separar estas duas condições – que não são mutuamente exclusivas.
Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). Foi relatado que pacientes com enxaqueca também têm maior probabilidade de ter vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) e que pacientes com VPPB têm maior probabilidade de ter enxaqueca do que os da população geral.37,38 A VPPB é evocada pelo posicionamento de DixHallpike e associada ao characteristicnystagmus e responde ao tratamento de reposicionamento dos canais, pelo que é geralmente fácil distinguir-se da VPPM. No entanto, a VMA pode às vezes produzir vertigem com elementos posicionais que podem ser vertigem posicional benigna.39
A vertigem posicional da VMA pode estar associada com nistagmo posicional estático de baixa velocidade e a VPPB semelhante à VPPB a vertigem pode acumular-se ou evoluir ao longo de um período de 30 segundos a vários minutos. Somepatientes com vertigem posicional enxaqueca podem achar que não podem ficar em certas posições porque desenvolvem náuseas e tonturas em minutos.
Nevrite vertebular. A neurite vestibular é uma desordem inflamatória do nervo vestibular que causa perda aguda da função vestibular de um dos lados. Clinicamente, isto leva a um único ataque espontâneo de vertigem giratória com náusea com nistagmo afastado do lado afetado. A recuperação leva várias semanas e, na maioria dos casos, os sinais de perda vestibular unilateral são evidentes. A MAV pode causar um único ataque de vertigem mas a recuperação é geralmente mais rápida, muitas vezes dentro de um dia ou mais e há sinais de disfunção vestibular unilateral. A MAVmanifestante desta forma é também muito mais provável de voltar, enquanto que a neurite vestibular só volta em cerca de 2%.
Doença panica e tonturas relacionadas com ansiedade.A tontura que ocorre com o distúrbio de pânico pode ocorrer independentemente ou durante ataques de pânico. A ansiedade ou distúrbio de pânico pode causar sensações de balançar ou flutuar ou “girar internamente”. A tontura é frequentemente prolongada, dura dias ou mesmo continuamente, mas ao contrário da MAV, não é particularmente agravada pelo movimento da cabeça e as náuseas são mínimas ou ausentes. Os somepatistas descrevem a sensação de sobrecarga por uma entrada demasiado mucosa como pode ocorrer em ambientes ruidosos ou quando expostos ao stress e à comoção visual. De todas as síndromes com maior probabilidade de se misturarem com MAV, as tonturas relacionadas com a ansiedade são as mais desafiadoras. Isto é em parte devido à sobreposição de sintomas, mas também devido à substancial ansieticomorbidade observada entre pacientes com vertigem crônica40, 41 e enxaqueca.42
Ataques isquêmicos transitórios (AIT) ou AVC. Vertigens isoladas recorrentes, geralmente com duração de minutos, podem ocorrer com ataques isquêmicos transitórios43 e devem ser distinguidas da MAV. MAV tem maior probabilidade de se manifestar com múltiplas vertigens recorrentes ao longo de muitos meses ou anos. Quando a AIT e AVC são considerados, estudos apropriados de imagem cerebrovascular e cerebral e estudos metabólicos e cardíacos devem ser feitos com bedone para excluir causas vasculares antes do diagnóstico de MAV.
p>Patofisiologia da Vertigem na Enxaqueca
Migraina é um distúrbio episódico do SNC, mas evidências crescentes sugerem que pode haver alterações na neurofisiologia mesmo entre os eventos da enxaqueca.44-47 É possível que todos os humanos tenham o circuito neurológico com fio rígido capaz de resultar em sintomas inmigrativos. O que pode distinguir entre aqueles com sintomas de enxaqueca e aqueles sem eles é o limiar inato para desenvolver sintomas e, em menor grau, nossa exposição a estímulos ambientais que ativam a cascata de processos neurobiológicos que levam à condição de enxaqueca.
O limiar inato pode ser afetado por fatores hereditários11,48 que provavelmente também influenciam a propensão do indivíduo para manifestar um ou outro tipo de sintomas de enxaqueca. As respostas neuronais dos núcleos vertebulares são determinadas não apenas por suas entradas labirínticas, mas também por sua atividade intrínseca do canal iônico.49 Como alguns neurônios vestibulares estabilizam o olhar tanto para VOR quanto para optocinéticos, alguns pacientes podem ser incomodados não apenas pelo movimento da cabeça, mas também pela observação de objetos em movimento (doença do movimento optocinético, também chamada de vertigem visual).21,50
Fortíssimas evidências suportam a hipersensibilização dos complexos nucleares do tronco cerebral (núcleo do trigêmeo caudal, locus ceruleus, núcleo do ráfago dorsal) inmigraine levando ao aumento do “ganho de sinal “44,51 O núcleo do trigêmeo caudal e o núcleo do ráfago podem participar da hipersensibilidade à dor e alodinia.44,45Da mesma forma, a hipersensibilização vestibular também pode ocorrer, talvez nos núcleos vestibulares, levando a sinais vestibulares oscilantes criando assimetria vestibular flutuante e, portanto, vertigem, doença optocinética e intolerância geral ao movimento. A vertigem migratória é causada por mecanismos vestibulares centrais e talvez também periféricos 29,44 através da liberação de peptídeos relacionados ao gênero calcitonina, catecolaminas e aminoácidos excitatórios. A disseminação da depressão que afeta o córtex vestibular parece insuficiente para explicar adequadamente a MAV, embora este seja um dos muitos mecanismos possíveis.6
Não sabemos como a vertigem está relacionada ao processo de vertigem. No entanto, é possível que a assimetria vestibular flutuante, seja a nível vestibular central ou periférico, seja devido aos efeitos do neurotransmissor e do canal iônico. Sempre que há assimetria vestibular aguda, a vertigem é sentida pelo paciente. O grau de assimetria relativa pode influenciar se há rotação violenta (uma grande assimetria aguda) ou leve flutuação ou balanço (uma pequena assimetria oroscilante). O movimento da cabeça acentua a vertigem na presença de vestibularasimetria aguda. Graus flutuantes de assimetria vestibular poderiam explicar a intolerância geral ao movimento em MAV.
Migraine também está associada a tendências inatas de movimento por razões ainda pouco claras.21,52 Além disso, muitos pacientes com vertigodermia recorrente desenvolvem ansiedade reativa que pode contribuir para a tontura e confundir a história, tornando difícil saber se a tontura se originou com os resultados da ansiedade.40-41
Finalmente, a doença otomocinética crônica ou intermitente, uma forma de tontura causada pela observação do movimento repetitivo dos objetos no ambiente visual,53 pode ocorrer com MAV. O sinal de retina – estimulação optocinética viaja para o pretectum e núcleo do trato óptico (NOT), desce lateralmente ao MLF através da substância reticular do pontine tegmentum (NRTP) até os núcleos vestibulares49 e esta via pode se tornar ativada na enxaqueca.
Tratamento
A vertigem associada à enxaqueca pode responder a muitos dos mesmos medicamentos usados no tratamento da enxaqueca33,52,53 mas há dados muito limitados sobre o tratamento desta manifestação da enxaqueca.Flunarazina, um antagonista do canal de cálcio não disponível nos Estados Unidos, tem sido usada com somesucesso no tratamento da enxaqueca e vertigem2,55,56 e também na prevenção de enxaquecas.57Zolmitriptan foi estudado em 10 pacientes com 17 ataques de vertigem separados, mas não foi considerado eficaz.58 O propranolol foi usado com sucesso em vários casos de enxaqueca da artéria basilar com vertigodescrição de Harker e Rassekh59 e metoprololina outra.2 A acetazolamida, um inibidor de anidrase carbônica, foi anedotalmente relatada como útil na enxaqueca familiar com vertigem.19 Outra pequena série de casos de “síndrome do corredor do supermercado”, composta de pacientes com maior probabilidade de sofrer de migrainousvertigo, relatou que seis dos sete pacientes melhoraram com acetazolamida.60
Um estudo retrospectivo da lamotrigina no tratamento de 19 pacientes com enxaqueca associada à vertigem, que 18 dos 19 relataram pelo menos 50 percentdecline na frequência da vertigem; em média, os feitiços diminuíram de 18 por mês para cinco por mês.31Os antidepressivos tricíclicos combinados com mudanças na dieta foram associados a um aumento superior a 75 por cento na frequência de ataque de vertigens em 24 de 31 pacientes assim tratados em um estudo.13
Uma revisão abrangente da vertigem e vertigem relacionada à enxaqueca feita por Johnson relatou que cerca de dois terços dos 79 pacientes alcançaram “controle ótimo” da vertigem em um único medicamento, mais comumente uma benzodiazepina.52 Devido ao uso quase universal (90%) de benzodiazepinas nessa coorte, o efeito de qualquer outro tratamento é difícil de discernir.
Um estudo open-label da Argentina encontrou benefício na redução de tonturas em 10 pacientes tratados com otopiramato para vertigens enxaquecas.61 Um estudo recente duplo-cego usando topiramato em 14 crianças de 18 anos de idade com enxaqueca tipo basilar encontrou uma redução de 74% (grupo de dose de 25 mg) e 83% (grupo de dose de 100 mg) em tonturas, vertigens e ataxia. A freqüência da dor de cabeça também foi significativamente reduzida em ambos os grupos de dose.62
Pacientes selecionados podem se beneficiar da fisioterapia vestibularreabilitante.65 No entanto, a maioria dos pacientes com MAV desenvolve náuseas e aumento da tontura que não melhoram satisfatoriamente ao longo do tempo, levando-os a desistir ou pedir para interromper a terapia.65 A fisioterapia vestibular é de grande ajuda para aqueles que apresentam dificuldade de locomoção desproporcional aos seus exames.
Em resumo, há muito poucos dados científicos que levem os clínicos a se dedicar ao tratamento da MAV. Os medicamentos para a enxaqueca são igualmente eficazes para as enxaquecas, mesmo quando a dor de cabeça não é proeminente. n
br>Edited by Steven Mandel, MD
Terry D. Fife, MD, FAAN, FANS é Professor Associado de Neurologia Clínica, Faculdade de Medicina da Universidade do Arizona e Director, Centro de Equilíbrio do Arizona, BarrowNeurological Institute.
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