Normas Culturais

Passadas de geração em geração, as normas culturais são os sistemas de crenças e práticas compartilhadas, sancionadas e integradas que caracterizam um grupo cultural. Estas normas promovem guias confiáveis para a vida diária e contribuem para a saúde e bem-estar do grupo. Como prescrições de comportamento correto e moral, as normas culturais dão sentido e coerência à vida, assim como os meios para alcançar um senso de integridade, segurança e pertencimento. Assim, crenças normativas, juntamente com valores e rituais relacionados, conferem um senso de ordem e controle sobre aspectos da vida que de outra forma poderiam parecer caóticos ou imprevisíveis.

Normas culturais são tecidas em interpretações e expressões de saúde e doença através de relações dinâmicas e interativas em todos os níveis de influência – desde o gene até a sociedade. As normas culturais muitas vezes medeiam a relação entre etnia e saúde, chegando mesmo a afetar a expressão gênica através de práticas como regras matrimoniais, escolhas de estilo de vida e exposições ambientais. Em nível individual e de grupo, as normas culturais têm um papel substancial em comportamentos relacionados à saúde, como práticas dietéticas, uso de tabaco e exercício. Por outro lado, a saúde pode influenciar as normas culturais, como ilustrado pelas leis dietéticas judaicas que regem o kashrut (manter kosher) que eram uma resposta adaptativa a doenças parasitárias séculos atrás, mas que ainda hoje são amplamente praticadas.

Sistemas culturais, como ferramentas adaptativas, mudam em resposta a estímulos externos, como é evidente nas transmutações que ocorrem nas normas à medida que diversos grupos interagem e influenciam uns aos outros. As práticas também são adaptadas a novos ambientes como resposta à imigração ou à tecnologia, como a engenharia genética de alimentos que podem aumentar a resistência das culturas a doenças ou à seca e assim alterar as mensagens morais de fracasso das culturas. Tais ocorrências naturais – podem ter sido interpretadas como devidas à retribuição por transgressões contra a ordem social religiosa de uma sociedade. Outro exemplo pode ser o tamanho e peso maior de um grupo após uma ou duas gerações, devido à abundância de fontes de alimento (por exemplo, carne, vegetais e frutas) que levam a doenças cardiovasculares ou diabetes.

Uma relação do indivíduo ou grupo com o sistema de saúde ocidental contemporâneo está impregnada de normas culturais. Padrões de utilização ou adesão a protocolos de tratamento podem ser mediados por uma orientação tradicional para a saúde e a doença, por concepções particulares sobre a autoridade dos clínicos, ou pelo que é considerado uma comunicação aceitável entre pacientes e profissionais. As diferenças culturais também afetam a capacidade de resposta do sistema de saúde a diversas populações de pacientes. As desigualdades no acesso a cuidados de saúde adequados/óptimos são uma das principais causas das disparidades de saúde entre minorias raciais e étnicas nos Estados Unidos. Embora a extensão não seja conhecida, muitas desigualdades em resultados de saúde são devidas a incompatibilidades entre as crenças, valores e normas culturais dos segmentos crescentes da população minoritária e a cultura da biomedicina ocidental.

A pesquisa em saúde pública ainda não reconheceu plenamente a importância de tais normas culturais para resultados de saúde ou a necessidade de questionar essas relações em uma ampla escala integrada. Consequentemente, o campo da saúde pública tem pouco a orientar a prática a este respeito. De facto, o reconhecimento das consideráveis disparidades no estado de saúde associadas à diversidade racial, étnica e cultural é relativamente recente. Um dos primeiros relatos abrangentes das disparidades raciais e étnicas na saúde foi publicado em 1986, no Relatório da Força-Tarefa do Secretário sobre Saúde Negra e Minoritária (U.S. Department of Health, Education, and Welfare 1986).

Documentação da extensão e natureza das diferenças de status de saúde melhorou, e as pesquisas e intervenções voltadas para minorias étnicas aumentaram desde 1985. Ainda assim, as políticas e programas de saúde pública muitas vezes falham em abordar as diferenças culturais e étnicas – distintas das diferenças raciais – que são críticas para a prestação de cuidados de saúde e para a promoção da saúde de muitas comunidades em risco. Essas disparidades persistentes, juntamente com o extraordinário crescimento demográfico em algumas das populações mais carentes, levaram à Iniciativa Presidencial sobre a Raça de 1999, que observa o papel crítico das “estratégias de implementação culturalmente sensíveis” (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA 1999).

Uma barreira para uma melhor compreensão do papel das normas culturais na saúde é a falha comum em distinguir entre raça, etnia e cultura. Esses conceitos são frequentemente utilizados de forma intercambiável, implicando que as categorias raciais têm validade científica, e que a pertença a esses agrupamentos raciais homogêneos tem um significado primordial para os resultados em saúde. Nenhum dos dois é verdadeiro. As evidências indicam que as variações dentro dos grupos culturais, socioeconômicos e políticos têm muito mais relevância para o comportamento, risco e status de saúde do que as diferenças entre grupos. No entanto, é evidente que foram feitos progressos desde a “primeira geração” de estudos de promoção da saúde realizados desde os anos 60 até o início dos anos 80. Durante esse período, a pesquisa concentrou-se na redução dos riscos à saúde através de intervenções dirigidas a amplos segmentos da população – predominantemente à classe média branca. Pouca ou nenhuma diferenciação foi feita em termos de direcionamento para diferentes populações culturais.

No final dos anos 80 e 90, a “segunda geração” de estudos de promoção da saúde foi imersa em diferenças raciais e étnicas. Esses estudos focalizaram-se principalmente em estudos descritivos e de intervenção das populações afro-americanas e hispânicas, mas mostraram pouca capacidade de distinguir fatores universais de culturalmente específicos, tanto pela heterogeneidade dessas populações quanto pelo uso impreciso dos conceitos de raça, etnia e cultura.

As teorias atuais usadas para explicar o comportamento e informar as intervenções promotoras de saúde, no entanto, continuam a ser fundamentadas em uma suposição de universalidade (semelhanças no comportamento humano entre grupos). Esta visão monocultural do comportamento em saúde baseia-se em valores culturais eurocêntricos de autonomia e individualidade, como observado, por exemplo, na Carta dos Direitos do Paciente (Annas 1998) e no Belmont Report (USDHEW 1979). Este foco na individualidade também enquadra como os profissionais são educados para prestar cuidados e como se espera que os pacientes respondam dentro do sistema. No entanto, estes valores baseiam-se numa construção cultural particular da realidade que é antitética a muitas outras culturas em que as necessidades do grupo superam a importância do indivíduo. Este enfoque na autonomia individual é cada vez mais reconhecido como demasiado restritivo para ser válido ou funcional para prever comportamentos ou para conceber intervenções eficazes em grupos culturais diferentes daqueles para os quais estas teorias e modelos foram desenvolvidos.

A necessidade de uma “terceira geração” de estudos de promoção da saúde tem sido sugerida para elucidar semelhanças e diferenças através de pesquisas transculturais que distinguem entre subgrupos mais significativos com base em normas culturais e outras características partilhadas relevantes. Desta forma, as intervenções para melhorar o acesso aos cuidados e promover a saúde não só poderiam ser dirigidas com maior precisão aos necessitados, mas poderiam ser adaptadas às normas culturais apropriadas, proporcionando assim uma maior simpatia de aceitação, relevância e sucesso. Com a crescente clareza no papel e na natureza das normas culturais em relação à saúde, os avanços serão evidentes nas intervenções de saúde pública que reconhecem, respeitam e respondem às semelhanças e diferenças em todos os segmentos da sociedade americana.

Marjorie Kagawa-Singer

Rena J. Pasick

(ver também: Aculturação; Atitudes; Comportamento, Relacionado à Saúde; Biculturalismo; Saúde Comunitária; Comunicação Intercultural, Competência; Adequação Cultural; Fatores Culturais; Identidade Cultural; Costumes; Promoção e Educação em Saúde; Estilo de Vida; Fatores Predisponentes; Raça e Etnicidade; Teorias da Saúde e da Doença )

Bibliografia

Annas, G. J. (1998). “A National Bill of Patients’ Rights”. The New England Journal of Medicine 338:10.

Kagawa-Singer, M. (1996). “Sistemas Culturais Relacionados com o Câncer”. Em Cancer Nursing, 2ª edição, ed. S. B. Baird, R. McCorkle, e M. Grant.

— (1997). “Abordando questões para detecção precoce e rastreio em populações étnicas”. Sociedade de Enfermagem de Oncologia 24 (10):1705-1711.

— (2000). “Improving the Validity and Generalizability of Studies with Underserved U.S. Populations”: Expandindo o Paradigma da Pesquisa”. Annals of Epidemiology 10 (8):S92-S103.

Kagawa-Singer, M., and Chung, R. (1994). “A Paradigm for Culturally Based Care for Minority Populations” (Um Paradigma para Cuidados Culturalmente Baseados em Populações Minoritárias). Journal of Community Psychology 2: 192-208.

LaViest, T. (1994). “Beyond Dummy Variables and Sample Selection”: O que os pesquisadores dos serviços de saúde devem saber sobre a raça como variável”. Health Services Research (1):1-16.

Pasick, R. J. (1997). “Fatores Socioeconômicos e Culturais no Desenvolvimento e Uso da Teoria”. Em Health Behavior and Health Education, ed. K. Glanz, F. M. Lewis, e B. K. Rimer. São Francisco: Jossey-Bass Publishers.

Pasick, R. J.; D’Onofrio, C. N.; e Otero-Sabogal, R. (1996). “Semelhanças e Diferenças entre Culturas: Questions to Inform a Third Generation for Health Promotion Research”. Health Education Quarterly 23 (suppl.): S142-S161.

Starr, P. (1982). A Transformação Social da Medicina Americana. Nova York: Basic Books.

U.S. Department of Health, Education, and Welfare (1979). The Belmont Report. Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research (Princípios Éticos e Diretrizes para a Proteção de Sujeitos Humanos da Pesquisa). Washington, DC: The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedicine and Behavioral Research.

— (1987). Relatório do Grupo de Trabalho do Secretário sobre Saúde Negra e Minoritária. (Publicação nº 0-174-719) Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

U.S. Department of Health and Human Services (1999). Eliminating Racial and Ethnic Disparities in Health (Eliminando as Disparidades Raciais e Étnicas na Saúde). Disponível em http://raceandhealth.hhs.gov.

Williams, D. R.; Lavizzo-Mourey, R.; e Warren, R. C. (1994). “The Concept of Race and Health Status in America” (O Conceito de Raça e Estado de Saúde na América). Relatórios de Saúde Pública 109: 26-40.

Yankauer, A. “Hispânico/Latino – O que há num Nome?” American Journal of Public Health 77:15-17.