Cum se tratează un pacient al cărui INR este prea mare

Anticoagulantele antagoniste ale vitaminei K pe cale orală (de exemplu, warfarină sodică) sunt prescrise pentru aproximativ 500.000 de pacienți în Marea Britanie la un moment dat1. Acestea sunt utilizate pentru mai multe indicații, inclusiv pentru tromboprofilaxia pacienților cu fibrilație atrială, sau care au suferit o înlocuire mecanică a valvei cardiace sau au avut tromboză venoasă profundă (TVP). Ele sunt, de asemenea, utilizate pentru a trata TVP curente sau embolii pulmonare.

Managementul adecvat al tratamentului cu warfarină necesită monitorizarea rapoartelor internaționale normalizate (INR) ale pacienților. În timp ce farmaciștii monitorizează adesea INR-urile pacienților lor, medicii sunt de obicei cei care gestionează pacienții care au devenit supra- anticoagulati. Cu toate acestea, este posibil ca farmaciștii să fie nevoiți să trimită pacienții la tratament pentru a inversa supra-anticoagularea, astfel încât este esențială o înțelegere clară a modului în care sunt gestionați acești pacienți. De asemenea, este utilă și înțelegerea îngrijirii ulterioare a pacienților care au fost supuși tratamentului de inversare a warfarinei.

Utilizarea warfarinei este asociată cu un risc crescut de hemoragie. Incidența precisă a hemoragiei datorate anticoagulării excesive este dificil de măsurat, posibil din cauza variației în modul în care este clasificată sângerarea atunci când este tratată în diferite contexte clinice. Studiile sugerează că aproape 1% din cazurile de hemoragie sunt fatale2. Anticoagulantele orale sunt, prin urmare, considerate a fi un risc potențial semnificativ pentru siguranța pacientului.

Opțiuni de tratament

Utilizarea entuziastă a vitaminei K poate provoca rezistență la warfarină atunci când anticoagularea este reluată, ceea ce expune pacientul la un risc crescut de tromboză. Înainte de a se administra vitamina K, potențialul de rezistență la warfarină trebuie pus în balanță cu riscul de sângerare – determinat în funcție de indicația pacientului pentru anticoagulare.

Opțiunile de tratament pentru pacienții care au fost supra-anticoagulati sunt:

• Omisiunea dozei;
• Fitomenadionă orală (vitamina K1);
• Fitomenadionă intravenoasă;
• Plasmă proaspătă congelată (FFP);
• Concentrate de complex protrombinic (PCC).

Opțiunea care trebuie utilizată depinde în principal de gravitatea sângerării unui pacient sau de riscul de sângerare, la momentul tratamentului. De asemenea, medicii iau în considerare cât de repede și în ce măsură trebuie să fie inversată anticoagularea. Orice cerință pentru terapia de reversie a warfarinei poate servi ca o oportunitate de a revizui dacă tratamentul cu warfarină este încă necesar pentru pacient.

Recomandările pentru gestionarea pacienților care au fost supra- anticoagulați sunt incluse în ‘British National Formulary’. Pot exista, de asemenea, ghiduri locale, cum ar fi cele pentru spitalele din nordul Angliei, pe care se bazează acest articol.

Pacienți asimptomatici

Dacă pacienții sunt asimptomatici (adică nu sângerează), INR-ul lor este utilizat pentru a determina necesitatea tratamentului. Indiferent de tratamentul utilizat, este important să se mărească frecvența monitorizării INR până când acesta revine în intervalul dorit.

Măsurarea INR la fiecare 24 de ore este de obicei suficientă, cu excepția cazului în care apare o deteriorare clinică.

INR 4,5-7,9

Pacienții asimptomatici cu un INR care este doar puțin peste maximul terapeutic pot fi adesea gestionați prin simpla omitere a dozei obișnuite de warfarină și prin creșterea frecvenței de monitorizare a INR. INR-ul se va reduce în câteva zile. Warfarina trebuie reluată, dacă este necesar, atunci când INR scade sub 5,0. Luarea în considerare a parametrilor clinici individuali (de exemplu, riscul de cădere, tensiunea arterială, comorbiditățile) și sensibilitatea înnăscută a pacientului la warfarină sunt importante atunci când se decide când trebuie reluat tratamentul.

Pacienții cu risc crescut de sângerare includ3:

• Cei cu vârsta de peste 70 de ani;
• Cei care au hipertensiune arterială, diabet sau insuficiență renală;
• Cei care au suferit anterior un infarct miocardic, un accident vascular cerebral sau o hemoragie gastrointestinală.

Pentru astfel de pacienți, trebuie administrați mg de fitomenadionă pe cale orală (precum și omiterea dozei de warfarină). În cele mai multe cazuri, un preparat IV (de exemplu, Konakion MM) se administrează pe cale orală. Cu toate acestea, dovezile sugerează variații mari în ceea ce privește eficacitatea și timpul necesar pentru ca o doză de fitomenadionă orală să scadă INR4 al unui pacient.

INR peste 8,0

Pacienților asimptomatici cu un INR peste 8,0 trebuie să li se omită doza de warfarină și să li se administreze 1 mg de fitomenadionă pe cale orală.

Dacă INR este cu mult peste 8,0 (până la 10,0 pentru un pacient fără factori de risc pentru căderi sau hemoragie) sau dacă pacientul este în vârstă și prezintă risc de cădere, se poate lua în considerare 1-2mg de fitomenadionă IV.

Pacienți cu hemoragie

Hemoragia poate să apară chiar și atunci când INR se află în intervalul prevăzut. Pentru pacienții cu hemoragie, gravitatea hemoragiei guvernează dacă se utilizează sau nu tratamentul de inversare a warfarinei și tipul de tratament – nu nivelul INR.

Sângerare minoră

Sângerarea minoră ar include pacienții care se prezintă cu echimoze sau epistaxis de durată limitată. Pacienților anticoagulați care prezintă sângerări minore trebuie să li se omită dozele de warfarină și să li se administreze 2 mg de fitomenadionă orală. Dacă pacientul are un INR semnificativ ridicat (peste 8,0 pentru un pacient fără factori de risc pentru căderi sau hemoragii) sau este la risc de cădere, acestuia trebuie să i se administreze 1-2mg de fitomenadionă intravenoasă.

Sângerare majoră

Sângerarea majoră poate fi subdivizată în două categorii. Prima este hemoragia care reprezintă un risc pentru viață, membre sau vedere. Aceasta include hemoragia intracraniană, retroperitoneală, intraoculară, pericardică și musculară. În al doilea rând, hemoragia care nu cauzează o compromitere hemodinamică majoră (adică o scădere substanțială a tensiunii arteriale) și, prin urmare, nu pune în pericol viața, membrele sau vederea. Exemple în acest sens sunt unele hemoragii gastrointestinale sau epistaxisul continuu2.

Scopul tratamentului ar trebui să fie oprirea hemoragiei cât mai repede posibil și stabilizarea pacientului, limitând astfel vătămările ulterioare.

Riscul de rezistență la warfarină este mai puțin relevant în această situație, dar trebuie totuși luat în considerare, în special în cazul pacienților care prezintă un risc major de tromboză (de exemplu, cei cu trombofilie majoră sau beneficiarii de proteze valvulare cardiace mai vechi). Metoda de tratament de reversie depinde de tabloul clinic general al pacientului.

Concentrat de complex protrombinic

CPC-urile sunt concentrate de cantități specifice de factori de coagulare dependenți de vitamina K, obținute din produse plasmatice grupate. Există mai multe PCC-uri disponibile în Marea Britanie, fiecare conținând cantități diferite de factori II, VII, IX și X, precum și proteine C și S.

Beriplex, de exemplu, conține niveluri terapeutice din toți acești patru factori. Alte produse conțin doar trei dintre acești factori. În plus, nivelurile de factor VII din aceste produse sunt mai scăzute decât în Beriplex. Studiile sugerează că PCC-urile scad INR-ul unui pacient mai mult și mai rapid decât FFP5,6. Cu toate acestea, obținerea de date privind rezultatele pacienților pentru această cohortă de pacienți este dificilă, din cauza urgenței cu care trebuie administrat tratamentul.

PCC-urile sunt recomandate în cazul hemoragiilor majore care pun în pericol viața, vederea și membrele. Ele sunt deosebit de utile pentru tratarea pacienților cu hemoragie intracraniană. Rezultatele pentru astfel de pacienți sunt susceptibile să se înrăutățească pe măsură ce volumul sângerării inițiale și dimensiunea hematomului cresc. Capacitatea PCC de a induce o inversare rapidă și completă a supra-anticoagulării este, prin urmare, benefică.

Inconvenientele PCC includ costul său ridicat și potențialul său de a provoca infecții cu agenți patogeni necunoscuți – în ciuda tratamentului pentru inactivarea virusurilor. PCC poate fi trombogenă și, în special, poate provoca coagulare intravasculară diseminată (a se vedea caseta). Cu toate acestea, aceasta este o problemă mai puțin importantă pentru pacienții care au fost anticoagulați în mod excesiv2.

PCC trebuie administrată cu 5 mg de fitomenadionă IV. Aceasta restabilește capacitatea organismului de a fabrica factorii de coagulare dependenți de vitamina K, permițând menținerea reducerii INR generate de PCC.

Plasma proaspătă congelată

FFP este supernatantul obținut după ce o unitate de sânge a fost centrifugată. În mod tradițional, a fost tratamentul de elecție pentru pacienții care sângerează din cauza supraanticoagulării cu warfarină. Cu toate acestea, din cauza unor probleme care îi limitează adecvarea, nu mai este utilizat la fel de mult ca înainte.

Pentru că FFP este un produs sanguin, prezintă aceleași riscuri de transmitere a infecțiilor ca orice transfuzie de sânge. Acest risc poate fi limitat prin utilizarea PFC care a fost tratat cu albastru de metilen sau cu detergent cu solvent. Cu toate acestea, PFC tratat tinde să fie utilizat în mod obișnuit doar la pacienții cu vârsta sub 16 ani – probabil din cauza costului său crescut. Conținutul de factori de coagulare dependenți de vitamina K din produsele FFP este variabil. Unele dovezi sugerează că, prin utilizarea acestor produse, poate fi dificil să se obțină un nivel suficient de factor IX pentru a induce hemostaza.

PFP nu este, în general, potrivit pentru utilizarea la pacienții care sunt supraîncărcați cu lichide. De asemenea, FFP nu poate fi administrat la fel de rapid ca PCC, astfel încât este mai puțin probabil să fie utilizat atunci când o coagulopatie trebuie corectată rapid.

În ciuda acestor limitări, FFP continuă să fie utilizat pe scară largă pentru anticoagularea excesivă în multe zone din Marea Britanie și din alte țări. Acest lucru se datorează, probabil, costului său scăzut și disponibilității limitate a PCC. Rezultatele a două studii5,6 sugerează că PFC ar putea fi utilizată în cazul hemoragiilor majore (fără compromitere hemodinamică) care nu pun în pericol viața, membrele sau vederea. Acest sfat este reluat de Northern Regional Haematologists Group2.

PFP trebuie, de asemenea, să fie administrat cu Smg de fitomenadionă IV pentru a asigura producerea de factori de coagulare endogeni dependenți de vitamina K.

1. Baglin TP, Cousins D, Keeling DM et al. Recomandări ale Comitetului Britanic pentru Standarde în Hematologie și ale Agenției Naționale pentru Siguranța Pacienților. Br J Haematol 2006;136:26-9.

2. Hanley JP. Reversia warfarinei. J Clin Pathol 2004;57:1132-9.

3. Comitetul Britanic pentru Standarde în Hematologie. Linii directoare privind anticoagularea orală: ediția a treia. Br J Haematol 1998;101:374-87.

4. Watson HG, Baglin T, Laidlaw SL. O comparație a eficacității și a ratei de răspuns la vitamina K orală și intravenoasă în inversarea supra-anticoagulării cu warfarină. Br J Haematol 2001;115:145-9.

5. Makris M, Greaves M, Phillips WS et al. Emergency oral anticoagulant reversal: eficacitatea relativă a perfuziilor de plasmă proaspătă congelată și a concentratelor de factori de coagulare privind corectarea coagulopatiei. J Thromb Haemost 1997;77:47 7-80.

6. Nitu IC, Perry DJ & Lee CA. Experiența clinică cu utilizarea concentratelor de factori de coagulare în inversarea anticoagulării orale. Clin Lab Haematol 2003;20:363-8.

.