Hémorragie variqueuse
Qu’est-ce que les varices ?
Normalement, le sang provenant des intestins et de la rate est amené au foie par la veine porte. Cependant, chez les personnes présentant des cicatrices graves au niveau du foie (cirrhose), la circulation normale du sang dans le foie peut être altérée. Le sang provenant des intestins peut alors être redirigé autour du foie par de petits vaisseaux situés principalement dans l’estomac et l’œsophage.
Certains de ces vaisseaux sanguins peuvent devenir assez gros et gonflés ; on les appelle des varices. La rate peut également s’hypertrophier dans cette situation. Les varices peuvent se produire n’importe où dans le tractus gastro-intestinal, mais elles apparaissent le plus souvent dans l’œsophage et l’estomac. En raison de la pression élevée (hypertension portale) et de l’amincissement des parois des varices, celles-ci peuvent se rompre et provoquer des saignements dans le tractus gastro-intestinal supérieur. De même, il arrive que des vaisseaux sanguins superficiels plus petits soient gonflés dans la paroi du tractus gastro-intestinal et puissent occasionnellement suinter du sang. On parle alors de gastropathie hypertensive portale (si dans l’estomac) ou de colopathie (si dans le côlon).
Comment sont prises en charge les varices ?
Chez les patients présentant de grosses varices œsophagiennes ou gastriques à risque de rupture, un traitement préventif par bêtabloquants (par exemple nadolol ou propranolol) est généralement instauré. Les bêtabloquants réduisent la pression à l’intérieur des varices pour aider à prévenir leur rupture. Dans certains cas, un traitement endoscopique (c’est-à-dire la pose d’un anneau sur les varices) peut être institué pour prévenir l’hémorragie variqueuse (voir ci-dessous).
Les patients présentant une hémorragie variqueuse œsophagienne et/ou gastrique doivent être hospitalisés d’urgence. Le traitement consiste généralement à administrer des liquides par voie intraveineuse et, dans certains cas, à transfuser des globules rouges pour soutenir la pression artérielle. Chez les patients présentant des anomalies du système de coagulation du sang, la transfusion de plaquettes et/ou de facteurs de coagulation (par exemple, du plasma frais congelé) peut être nécessaire. Pour aider à arrêter le saignement des varices, un médicament intraveineux appelé octréotide est généralement utilisé. Comme les bêtabloquants, l’octréotide réduit la pression dans le système veineux portal. Dans cette situation, un traitement endoscopique d’urgence doit également être mis en place (voir ci-dessous). Enfin, tous les patients présentant une hémorragie variqueuse doivent recevoir une antibiothérapie appropriée. Les antibiotiques réduisent le risque de récidive des hémorragies variqueuses une fois le saignement contrôlé, préviennent les infections et contribuent à réduire la mortalité chez ces patients.
Qu’est-ce que la thérapie endoscopique ?
La thérapie endoscopique est un moyen de prévenir et de traiter les hémorragies variqueuses sans avoir recours à la chirurgie. Dans la procédure la plus courante appelée cerclage (ou ligature) endoscopique des varices, des élastiques sont placés autour des varices dans l’œsophage à l’aide d’un endoscope flexible qui est utilisé pour visualiser les vaisseaux. Dans de rares cas, si le saignement ne peut être contrôlé par la ligature des varices, une autre technique appelée sclérothérapie endoscopique peut être utilisée. Cette procédure, rarement utilisée actuellement, consiste à injecter des mélanges dilués de solutions sclérosantes (durcissantes) dans les varices œsophagiennes pour conduire à leur éradication. Dans le cas des varices de l’estomac (varices gastriques), la pose d’un anneau n’est généralement pas possible. La prise en charge privilégiée des varices gastriques qui nécessitent une thérapie est l’injection de colle (par exemple histacryl), également au moment de l’endoscopie.
Quels sont les avantages de la thérapie endoscopique ?
Les principaux avantages de la thérapie endoscopique sont qu’elle est sûre et facile à appliquer. Elle peut être réalisée dans la plupart des hôpitaux et est souvent effectuée en ambulatoire. Elle est couramment utilisée dans la gestion des patients atteints de cirrhose et de saignement variqueux. Elle peut être utilisée soit pour prévenir la rupture des varices (traitement prophylactique), soit pour traiter les varices qui saignent. Il faut généralement plus d’une séance pour éradiquer les varices œsophagiennes, d’où la nécessité de répéter les endoscopies.
Qu’est-ce qu’une dérivation portosystémique ?
En cas de saignement grave et si les autres traitements ont échoué ou ne sont pas possibles, des procédures radiologiques ou chirurgicales de dérivation portosystémique peuvent être utilisées pour réduire le flux de sang à travers les varices, réduire la pression à l’intérieur de celles-ci et arrêter leur saignement. La procédure la plus couramment utilisée aujourd’hui est la dérivation portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS), qui est une procédure non chirurgicale réalisée par des radiologues (voir ci-dessous). Dans de rares cas, une dérivation chirurgicale peut être nécessaire. Cette procédure implique la jonction chirurgicale de deux veines, la veine porte et la veine cave inférieure, afin de soulager la pression dans la veine porte qui transporte le sang dans le foie. Différents types de shunts chirurgicaux peuvent être réalisés ; cependant, ils sont rarement nécessaires aujourd’hui.
Qu’est-ce qu’un shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) ?
Un TIPS est un shunt non chirurgical qui a amélioré la prise en charge de l’hypertension portale difficile à contrôler. En cas d’hémorragie menaçant le pronostic vital et ne pouvant être contrôlée par un traitement endoscopique et médical, le TIPS est une option utile. L’insertion du TIPS est effectuée dans le service de radiologie par des radiologues. Dans cette procédure, une aiguille est insérée par la veine jugulaire du cou, avancée dans une veine hépatique (qui draine le sang du foie), puis dans une grande branche de la veine porte (qui fournit le sang au foie). À l’aide d’un tube cathéter à ballonnet gonflable, la section entre la branche de la veine porte et la veine hépatique est élargie, puis maintenue ouverte (stent) avec un stent cylindrique en fil métallique. Ce shunt sert à contourner le sang autour des vaisseaux sanguins à haute pression à l’intérieur du foie cirrhotique cicatrisé, et réduit ainsi la pression à l’intérieur des veines portales et des branches (y compris les varices).
Quels sont les avantages et les inconvénients du TIPS ?
Le principal avantage du TIPS est qu’il ne s’agit pas d’une procédure chirurgicale et qu’il ne nécessite pas l’utilisation d’une anesthésie générale, toutes deux souvent mal tolérées par les patients atteints de cirrhose. Un autre avantage du TIPS est qu’il peut aider à réduire l’accumulation de liquide dans l’abdomen (ascite) ou autour des poumons (épanchement pleural) chez les patients cirrhotiques souffrant de rétention de liquide. Les TIPS ont été utilisés avec succès pour traiter les ascites sévères qui ne répondent plus aux médicaments (diurétiques) ou chez les patients qui ont des effets secondaires de ces médicaments. Environ un quart des patients peuvent développer une encéphalopathie (altération de la pensée) après l’insertion d’un TIPS. Ce phénomène est généralement facile à gérer avec des médicaments appropriés. En outre, ces shunts peuvent se rétrécir ou se bloquer, et doivent donc être surveillés régulièrement par échographie. S’ils se rétrécissent ou se bloquent, ils peuvent généralement être ouverts à l’aide d’un ballon ou de l’ajout d’un autre stent.
Soutien
Ligne d’aide nationale :
Cette ressource de soutien vous donne, à vous et à votre proche, un endroit où vous pouvez vous tourner pour obtenir des réponses après le diagnostic, vous aide à comprendre votre maladie et vous fournit les ressources dont vous avez besoin. Vous pouvez appeler le 1 (800) 563-5483 du lundi au vendredi de 9 h à 17 h HNE.
Le réseau de soutien par les pairs :
C’est un réseau national de personnes vivant avec une maladie du foie qui ont proposé de partager leurs expériences avec d’autres. Il a été développé par la Fondation canadienne du foie comme un moyen de relier les Canadiens comme vous qui ont un membre de leur famille atteint d’une maladie du foie, qui prennent soin d’une personne atteinte d’une maladie du foie ou qui ont reçu un diagnostic de maladie du foie, afin de parler de vos préoccupations avec un pair dans une situation similaire.
Si vous souhaitez être mis en relation avec un pair supporter dans votre région, ou si vous souhaitez rejoindre le réseau de soutien par les pairs, veuillez appeler la ligne d’aide nationale au 1 (800) 563-5483 du lundi au vendredi de 9 h à 17 h HNE ou nous envoyer un courriel.