Krvácení z varixů
Co jsou varixy?
Běžně je krev ze střev a sleziny přiváděna do jater portální žilou. U lidí s těžkým zjizvením jater (cirhózou) však může být normální průtok krve játry narušen. Krev ze střev pak může být přesměrována kolem jater malými cévami především v žaludku a jícnu.
Některé z těchto cév mohou být poměrně velké a zduřelé; označují se jako varixy. V této situaci může dojít také ke zvětšení sleziny. Varixy se mohou vyskytnout kdekoli v trávicím traktu, ale nejčastěji se vyskytují v jícnu a žaludku. V důsledku vysokého tlaku (portální hypertenze) a ztenčení stěn varixů mohou prasknout a způsobit krvácení v horní části trávicího traktu. Stejně tak někdy dochází ke zduření menších povrchových cév ve sliznici trávicího traktu, ze kterých může příležitostně vytékat krev. To se označuje jako portální hypertenzní gastropatie (pokud se nachází v žaludku) nebo kolopatie (pokud se nachází v tlustém střevě).
Jak se varixy léčí?
U pacientů s velkými jícnovými nebo žaludečními varixy, u kterých hrozí riziko prasknutí, se obvykle nasazuje preventivní léčba betablokátory (např. nadolol nebo propranolol). Beta-blokátory snižují tlak uvnitř varixů a pomáhají tak zabránit jejich prasknutí. V některých případech může být zavedena endoskopická léčba (tj. bandáž varixů), aby se zabránilo krvácení z varixů (viz níže).
Pacienti s krvácením z jícnových a/nebo žaludečních varixů vyžadují urgentní hospitalizaci. Léčba obvykle spočívá v intravenózním podání tekutin a v některých případech v transfuzi červených krvinek na podporu krevního tlaku. U pacientů s abnormalitami systému srážení krve může být nutná transfuze krevních destiček a/nebo srážecích faktorů (např. čerstvě zmražené plazmy). K zastavení krvácení z varixů se obvykle používá intravenózní lék zvaný oktreotid. Podobně jako betablokátory snižuje oktreotid tlak v portálním žilním systému. V této situaci by měla být rovněž zahájena urgentní endoskopická léčba (viz níže). V neposlední řadě by všichni pacienti s krvácením z varixů měli dostat vhodnou antibiotickou léčbu. Antibiotika snižují riziko recidivy krvácení z varixů po kontrole krvácení, zabraňují infekcím a pomáhají snižovat úmrtnost těchto pacientů.
Co je to endoskopická léčba?
Endoskopická léčba je způsob prevence a léčby krvácení z varixů bez nutnosti chirurgického zákroku. Při nejběžnějším zákroku zvaném endoskopická bandáž varixů (nebo ligace) jsou kolem varixů v jícnu umístěny gumové pásky prostřednictvím flexibilního endoskopu, který se používá k vizualizaci cév. Ve výjimečných případech, kdy krvácení nelze zvládnout bandáží varixů, lze použít jinou techniku zvanou endoskopická skleroterapie. Tento postup, který se v současné době používá jen zřídka, zahrnuje injekční aplikaci zředěných směsí sklerotizujících (zpevňujících) roztoků do jícnových varixů, což vede k jejich odstranění. V případě varixů v žaludku (žaludečních varixů) není bandážování obvykle možné. U žaludečních varixů, které vyžadují léčbu, se dává přednost injekční aplikaci lepidla (např. histakrylu), a to i v době endoskopie.
Jaké jsou výhody endoskopické léčby?
Hlavními výhodami endoskopické léčby jsou její bezpečnost a snadná aplikace. Lze ji provádět ve většině nemocnic a často se provádí ambulantně. Běžně se používá při léčbě pacientů s cirhózou a krvácením z varixů. Lze ji použít buď k prevenci prasknutí varixů (profylaktická léčba), nebo jako léčbu krvácejících varixů. K odstranění jícnových varixů je obvykle zapotřebí více než jedno sezení, proto jsou často nutné opakované endoskopie.
Co je portosystémový shunt?
V případech, kdy dochází k závažnému krvácení a jiná léčba selhala nebo není možná, lze použít radiologický nebo chirurgický zákrok portosystémového shuntu s cílem snížit průtok krve varixy, snížit tlak v nich a zastavit jejich krvácení. Nejčastěji používaným zákrokem je dnes transjugulární intrahepatální portosystémový shunt (TIPS), což je nechirurgický zákrok prováděný radiology (viz níže). Ve výjimečných případech může být nutný chirurgický shunt. Tento zákrok spočívá v chirurgickém spojení dvou žil, portální žíly a dolní duté žíly, aby se snížil tlak v portální žíle, která přivádí krev do jater. Lze provést různé typy chirurgických zkratů, které jsou však dnes vyžadovány jen zřídka.
Co je transjugulární intrahepatální portálně-systémový zkrat (TIPS)?
TIPS je nechirurgický zkrat, který zlepšil léčbu obtížně zvladatelné portální hypertenze. V případě život ohrožujícího krvácení, které nelze zvládnout endoskopickou a medikamentózní léčbou, je TIPS užitečnou možností. Zavedení TIPS provádějí radiologové na rentgenovém oddělení. Při tomto zákroku je jehla zavedena přes krční žílu na krku, posunuta do jaterní žíly (která odvádí krev z jater) a poté do velké větve portální žíly (která zásobuje játra krví). Pomocí nafukovací trubice s balónkem se rozšíří úsek mezi větví portální žíly a jaterní žílou a poté se udržuje otevřený (stentovaný) pomocí válcovitého stentu z drátěného pletiva. Tento zkrat slouží k obtoku krve kolem vysokotlakých cév uvnitř zjizvených cirhotických jater, a tím snižuje tlak v portálních žilách a jejich větvích (včetně varixů).
Jaké jsou výhody a nevýhody TIPS?
Hlavní výhodou TIPS je, že se nejedná o chirurgický zákrok a nevyžaduje použití celkové anestezie, což obojí pacienti s cirhózou často špatně snášejí. Další výhodou TIPS je, že může pomoci snížit hromadění tekutiny v břiše (ascites) nebo v okolí plic (pleurální výpotek) u pacientů s cirhózou a retencí tekutin. TIPS byly úspěšně použity k léčbě těžkého ascitu, který již nereaguje na léky (diuretika), nebo u pacientů, kteří mají vedlejší účinky těchto léků. Přibližně u čtvrtiny pacientů se po zavedení TIPS může objevit encefalopatie (změna myšlení). Tu lze obvykle snadno zvládnout vhodnou medikací. Kromě toho se tyto zkraty mohou zúžit nebo zablokovat, a proto je třeba je pravidelně monitorovat pomocí ultrazvuku. Pokud se zúží nebo ucpou, lze je obvykle otevřít pomocí balónku nebo přidáním dalšího stentu.
Podpora
Národní linka pomoci:
Tento zdroj podpory vám a vašim blízkým poskytne místo, kam se můžete po stanovení diagnózy obrátit pro odpovědi, pomůže vám porozumět vašemu onemocnění a poskytne vám potřebné zdroje. Můžete volat na číslo 1 (800) 563-5483 od pondělí do pátku od 9 do 17 hodin našeho času.
Síť vzájemné podpory:
Jedná se o národní síť lidí žijících s onemocněním jater, kteří se nabídli, že se podělí o své zkušenosti s ostatními. Byla vyvinuta Kanadskou jaterní nadací jako prostředek k propojení Kanaďanů, jako jste vy, kteří mají člena rodiny s onemocněním jater, kteří pečují o někoho, kdo trpí onemocněním jater, nebo kterým bylo diagnostikováno onemocnění jater, aby si mohli promluvit o svých starostech s vrstevníky v podobné situaci.
Pokud chcete být spojeni s peer podporovatelem ve vašem okolí nebo se chcete připojit k síti peer podpory, zavolejte prosím na Národní linku pomoci na číslo 1 (800) 563-5483 od pondělí do pátku od 9 do 17 hodin našeho času nebo nám napište e-mail.