Varicealblödning
Vad är varicer?
Normalt förs blod från tarmarna och mjälten till levern via portvenen. Hos personer med svår ärrbildning i levern (skrumplever) kan dock det normala blodflödet genom levern försämras. Blodet från tarmarna kan då omdirigeras runt levern genom små blodkärl främst i magsäcken och matstrupen.
Vissa av dessa blodkärl kan bli ganska stora och svullna; de kallas för varicer. Mjölten kan också bli förstorad i denna situation. Varicer kan uppstå var som helst i mag-tarmkanalen men förekommer oftast i matstrupen och magsäcken. På grund av det höga trycket (portal hypertension) och förtunnandet av väggarna i varicer kan de spricka och orsaka blödningar i den övre mag-tarmkanalen. På samma sätt blir ibland mindre ytliga blodkärl svullna i slemhinnan i mag-tarmkanalen och kan ibland sippra blod. Detta kallas portal hypertensiv gastropati (om det är i magsäcken) eller kolopati (om det är i tjocktarmen).
Hur behandlas varicer?
Hos patienter med stora matstrups- eller magsäcksvaricer som riskerar att ruptureras brukar förebyggande behandling med betablockerare (t.ex. nadolol eller propranolol) sättas in. Betablockerare minskar trycket i varicer för att bidra till att förhindra att de brister. I vissa fall kan endoskopisk behandling (dvs. variceal banding) sättas in för att förhindra varicealblödning (se nedan).
Patienter med esofageal och/eller gastrisk varicealblödning kräver akut sjukhusvistelse. Behandlingen består vanligtvis av intravenösa vätskor och i vissa fall transfusion av röda blodkroppar för att stödja blodtrycket. Hos patienter med avvikelser i blodkoagulationssystemet kan transfusion av trombocyter och/eller koagulationsfaktorer (t.ex. färsk fryst plasma) vara nödvändig. För att hjälpa till att stoppa blödning från åderbråck används vanligtvis ett intravenöst läkemedel som kallas oktreotid. I likhet med betablockerare minskar oktreotid trycket i det portala venösa systemet. I denna situation bör även akut endoskopisk behandling sättas in (se nedan). Slutligen bör alla patienter med varicealblödning få lämplig antibiotikabehandling. Antibiotika minskar risken för återkommande blödning från varicer när blödningen väl är kontrollerad, förebygger infektioner och bidrar till att minska dödligheten hos dessa patienter.
Vad är endoskopisk terapi?
Endoskopisk terapi är ett sätt att förebygga och behandla variceblödning utan krav på operation. Vid det vanligaste förfarandet som kallas endoskopisk variceal banding (eller ligering) placeras gummiband runt varicer i matstrupen genom ett flexibelt endoskop som används för att visualisera kärlen. I sällsynta fall, om blödningen inte kan kontrolleras med hjälp av variceal banding, kan en annan teknik som kallas endoskopisk skleroterapi användas. Detta förfarande, som för närvarande används sällan, innebär att utspädda blandningar av skleroserande (härdande) lösningar injiceras i esofagusvaricerna för att leda till att de försvinner. När det gäller åderbråck i magsäcken (gastriska åderbråck) är bandning vanligtvis inte möjlig. Den föredragna hanteringen av gastriska varicer som kräver behandling är injektion av lim (t.ex. histacryl), även vid endoskopi.
Vad är fördelarna med endoskopisk behandling?
De stora fördelarna med endoskopisk behandling är att den är säker och lätt att tillämpa. Den kan utföras på de flesta sjukhus och görs ofta som ett polikliniskt ingrepp. Den används ofta vid behandling av patienter med cirros och variceblödning. Den kan användas antingen för att förhindra att varicer brister (profylaktisk behandling) eller som behandling av blödande varicer. Det tar vanligtvis mer än en session att utrota esofagusvaricer, varför upprepade endoskopier ofta krävs.
Vad är en portosystemisk shunt?
I de fall då allvarliga blödningar inträffar och andra behandlingar har misslyckats eller inte är möjliga kan radiologiska eller kirurgiska portosystemiska shuntprocedurer användas för att minska blodflödet genom varicerna, minska trycket i dem och stoppa deras blödning. Det vanligaste förfarandet idag är en transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS), som är ett icke-kirurgiskt förfarande som utförs av radiologer (se nedan). I sällsynta fall kan en kirurgisk shunt vara nödvändig. Detta förfarande innebär att två vener, portvenen och den nedre vena cava, kopplas samman på kirurgisk väg för att minska trycket i portvenen som transporterar blod in i levern. Olika typer av kirurgiska shuntar kan utföras; de krävs dock sällan idag.
Vad är en transjugulär intrahepatisk portal-systemisk shunt (TIPS)?
En TIPS är en icke-kirurgisk shunt som har förbättrat hanteringen av svårkontrollerad portal hypertension. Vid livshotande blödningar som inte kan kontrolleras med endoskopisk och medicinsk behandling är TIPS ett användbart alternativ. TIPS-insättning utförs på röntgenavdelningen av radiologer. Vid detta förfarande förs en nål in via halsvenen i halsen, fram i en leverven (som dränerar blod från levern) och sedan i en stor gren av portvenen (som förser levern med blod). Med hjälp av en uppblåsbar kateterslang med ballongspets breddas avsnittet mellan portvenens gren och levervenen och hålls sedan öppet (stent) med en cylindrisk stent av ståltrådsnät. Denna shunt tjänar till att förbigå blodet runt blodkärlen med högt tryck i den ärrade skrumpleveren och minskar därmed trycket i portalvenerna och grenarna (inklusive åderbråck).
Vad är fördelarna och nackdelarna med TIPS?
Den stora fördelen med TIPS är att det inte är ett kirurgiskt ingrepp och att det inte krävs någon allmänbedövning, som båda ofta tolereras dåligt av patienter med skrumplever. En annan fördel med TIPS är att det kan bidra till att minska ansamlingen av vätska i buken (ascites) eller runt lungorna (pleurautgjutningar) hos cirrotiska patienter med vätskeretention. TIPS har använts med framgång för att behandla svår ascites som inte längre svarar på läkemedlen (diuretika) eller hos patienter som har biverkningar av dessa läkemedel. Ungefär en fjärdedel av patienterna kan utveckla encefalopati (förändrat tänkande) efter insättning av en TIPS. Detta är vanligtvis lätt att hantera med lämplig medicinering. Dessutom kan dessa shuntar förträngas eller blockeras och måste därför övervakas regelbundet med ultraljud. Om de förträngs eller blockeras kan de vanligtvis öppnas med en ballong eller genom tillägg av en annan stent.
Stöd
National Help Line:
Den här stödresursen ger dig och din närstående någonstans att vända er för att få svar efter diagnosen, hjälper er att förstå er sjukdom och förser er med de resurser ni behöver. Du kan ringa 1 (800) 563-5483 måndag till fredag från 9:00 till 17:00 EST.
The Peer Support Network:
Detta är ett nationellt nätverk av personer som lever med leversjukdom och som har erbjudit sig att dela sina erfarenheter med andra. Det utvecklades av Canadian Liver Foundation som ett sätt att koppla samman kanadensare som du som har en familjemedlem som har en leversjukdom, som tar hand om någon som lider av en leversjukdom eller som har fått diagnosen leversjukdom, så att du kan prata om dina bekymmer med en jämnårig som befinner sig i en liknande situation.
Om du vill få kontakt med en kamratstödjare i ditt område, eller om du vill gå med i kamratstödsnätverket, kan du ringa den nationella hjälplinjen på 1 (800) 563-5483 måndag-fredag kl. 9.00-17.00 EST eller skicka ett e-postmeddelande.