Neuritis óptica sifilítica diagnosticada inicialmente de forma errónea como neuropatía óptica isquémica

Informe de un caso

Un varón de 50 años se presentó con una historia de 7 días de pérdida visual significativa en el ojo derecho. El examen reveló una agudeza visual mejor corregida de 20/100 en el ojo derecho y 20/20 en el ojo izquierdo. El paciente tenía diabetes y estaba tomando medicación para la diabetes. Se detectó un defecto pupilar aferente relativo (DAP) en el ojo derecho. El test de Ishihara mostró una disminución de la visión de los colores. La funduscopia reveló una inflamación del disco óptico con borrosidad del margen del disco en ambos ojos, que era prominente en el ojo derecho y, por lo demás, no presentaba ninguna anomalía (Fig. 1A-D). No había signos de inflamación en los segmentos anteriores ni en el vítreo. Las pruebas de perimetría de Humphrey (24-2 Swedish Interactive Threshold Algorithm Standard) revelaron un extenso escotoma central en el ojo derecho, lo que llevó a una falta de fiabilidad en el ojo izquierdo (Fig. 1E, Fig. 1F). Los hallazgos de laboratorio iniciales revelaron una relación de eritrosedimentación (ESR) y una proteína C reactiva (CRP) elevadas.

Fig. 1.

Características clínicas del paciente en el momento de la presentación. La mejor agudeza visual corregida era de 20/100 en el ojo derecho y 20/20 en el ojo izquierdo. No había hallazgos anormales, excepto el disco óptico, en las fotografías de fondo de ojo (A, B). La estereofotografía del disco óptico reveló una inflamación del disco óptico con borrosidad del margen del disco en ambos ojos, que era prominente en el ojo derecho (C, D). Las pruebas de campo visual revelaron una depresión del campo central en el ojo derecho (E), lo que llevó a una falta de fiabilidad en el ojo izquierdo debido a demasiadas pérdidas de fijación (F). MD = desviación media; PSD = desviación estándar del patrón.

El paciente había visitado otra clínica 4 días antes. Sus síntomas visuales habían mejorado parcialmente sin ningún tratamiento. Sin embargo, la visión del ojo derecho empeoró, lo que motivó la visita a nuestra clínica. Debido a la elevación de la VSG y la PCR en nuestro análisis de sangre inicial, el diagnóstico provisional fue AION. Para el estudio de la AION, consultamos con un reumatólogo sobre este caso y se realizaron más análisis de sangre, incluyendo las plaquetas. Consideramos la posibilidad de administrar esteroides sistémicos y de realizar una biopsia de la arteria temporal, y se pidió a la paciente que volviera al día siguiente con los datos de la visita clínica anterior.

Al día siguiente, revisamos la fotografía del fondo de ojo de la clínica anterior, que revelaba una gran lesión placoide, de color blanco amarillento, de la mácula derecha (Fig. 2A, Fig. 2B). Una angiografía de fondo de ojo con fluoresceína realizada en la clínica anterior demostró una tinción en fase temprana y tardía del disco óptico, pero ningún signo claro de fuga. También se observó hipofluorescencia central temprana e hiperfluorescencia tardía progresiva en la zona de la lesión placoidea (Fig. 2C, Fig. 2D). En la tomografía de coherencia óptica macular no se observaron signos de edema de retina o desprendimiento seroso (Fig. 2E, Fig. 2F). Por lo tanto, teníamos un alto nivel de sospecha clínica con respecto a la ASPPC, y realizamos una prueba rápida de recuperación de plasma como cribado de la infección por sífilis aguda. Tras una prueba de recuperación plasmática rápida (RPR; 1:128) positiva, realizamos un ensayo de aglutinación de partículas de T. pallidum y una prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes en suero para confirmar el diagnóstico y suspendimos el estudio de AION. Finalmente, estas pruebas confirmatorias revelaron resultados positivos.

Fig. 2.

Datos clínicos previos. La mejor agudeza visual corregida era de 20/200 OD y 20/20 OS. El examen del fondo del ojo derecho demostró características de uveítis posterior placoidea sifilítica aguda, con opacificación de la retina en una zona redonda u ovalada del polo posterior (A). El examen de fondo de ojo del ojo izquierdo fue similar al de la presentación en nuestra clínica (B). Los hallazgos de la angiografía con fluoresceína mostraron una lesión macular hipofluorescente temprana (C) seguida de una hiperfluorescencia de tinción tardía (D). La tomografía óptica computarizada del ojo derecho mostró una hiperreflectividad nodular del EPR sin líquido subretiniano (E). En la tomografía óptica computarizada macular del ojo izquierdo no había signos de edema de retina ni de desprendimiento seroso (F). S = superior; N = nasal; I = inferior; T = temporal.

Una punción de líquido cefalorraquídeo (LCR) reveló proteínas y glucosa en el LCR dentro del rango normal. El recuento de glóbulos blancos del LCR estaba ligeramente elevado y el RPR del LCR era negativo. La paciente no presentaba ningún síntoma sistémico de sífilis, como malestar, cefalea, náuseas o estreñimiento. No había otras manifestaciones sistémicas como chancros, condiloma lata, erupción papular macular o linfadenopatía. Sus antecedentes personales, familiares y sociales no eran destacables y sus títulos de VIH eran negativos.

Se realizó un diagnóstico de neuritis óptica sifilítica acompañada de coriorretinitis placoidea posterior sifilítica en la fase aguda. Dado que la neuritis óptica y la retinitis se consideran generalmente neurosífilis y deben ser tratadas en consecuencia, fue admitido para un curso de 2 semanas de 1,2 g de bencilpenicilina intravenosa cada 4 horas. La agudeza visual, la visión de los colores y la inflamación del disco óptico se recuperaron completamente después de 2 semanas de tratamiento con penicilina (Fig. 3). Tres meses después del tratamiento, el título de RPR se redujo de 1:128 a 1:32.

Fig. 3.

Características clínicas del paciente después del tratamiento. Fotografías del fondo de ojo (A, B) y estereofotografía del disco óptico (C, D) de ambos ojos después del tratamiento. Después del tratamiento con un curso de 2 semanas de infusiones de penicilina G, la inflamación del disco óptico se resolvió en ambos ojos. La mejor agudeza visual corregida mejoró a 20/25 en el ojo derecho y 20/20 en el ojo izquierdo.