Nevrita optică sifilitică diagnosticată inițial în mod eronat ca neuropatie optică ischemică

Raport de caz

Un bărbat de 50 de ani s-a prezentat cu un istoric de 7 zile de pierdere semnificativă a vederii la ochiul drept. Examinarea a evidențiat o acuitate vizuală cel mai bine corectată de 20/100 la ochiul drept și 20/20 la ochiul stâng. Pacientul suferea de diabet și lua medicamente pentru diabet. A fost evidențiat un defect pupilar relativ aferent drept (RAPD). Testul Ishihara a arătat o scădere a vederii culorilor. Funduscopia a evidențiat umflarea discului optic cu încețoșarea marginii discului la ambii ochi, care era proeminentă la ochiul drept și, în rest, neremarcabilă (Fig. 1A-D). Nu au existat semne de inflamație în segmentele anterioare sau în vitros. Testarea perimetriei Humphrey (24-2 Swedish Interactive Threshold Algorithm Standard) a relevat un scotom central extins în ochiul drept, ceea ce a dus la o lipsă de fiabilitate în ochiul stâng (Fig. 1E, Fig. 1F). Constatările inițiale de laborator au evidențiat un raport de sedimentare a eritrocitelor (ESR) și o proteină C reactivă (CRP) crescute.

Fig. 1.

Caracteristicile clinice ale pacientului la momentul prezentării. Cea mai bună acuitate vizuală corectată a fost de 20/100 la ochiul drept și 20/20 la ochiul stâng. Nu au existat constatări anormale, cu excepția discului optic, în fotografiile fundului de ochi (A, B). Stereofotografia discului optic a evidențiat umflarea discului optic cu încețoșarea marginii discului la ambii ochi, care era proeminentă la ochiul drept (C, D). Testarea câmpului vizual a evidențiat o depresie a câmpului central în ochiul drept (E), ceea ce a dus la o lipsă de fiabilitate în ochiul stâng din cauza prea multor pierderi de fixare (F). MD = abaterea medie; PSD = abaterea standard a modelului.

Pacientul a vizitat o altă clinică cu 4 zile înainte. Simptomele sale vizuale se amelioraseră parțial fără niciun tratament. Cu toate acestea, vederea la ochiul drept s-a înrăutățit, determinând vizita la clinica noastră. Din cauza ESR și CRP ridicate în testul nostru inițial de sânge, AION a fost diagnosticul provizoriu. Pentru evaluarea AION, ne-am consultat cu un reumatolog cu privire la acest caz și au fost efectuate alte analize de sânge, inclusiv trombocite. Am luat în considerare steroizii sistemici și biopsia arterei temporale, iar pacientul a fost rugat să revină în ziua următoare cu datele de la vizita clinică anterioară.

În ziua următoare, am revăzut fotografia fundului de ochi de la clinica anterioară, care a evidențiat o leziune mare, alb-gălbuie, placoidală a maculei drepte (Fig. 2A, Fig. 2B). O angiogramă cu fluoresceină pe fund de ochi efectuată la clinica anterioară a demonstrat colorarea în fază timpurie și târzie a discului optic, dar niciun semn clar de scurgere. Am observat, de asemenea, hipofluorescență centrală timpurie și hiperfluorescență tardivă progresivă în zona leziunii placoidei (Fig. 2C, Fig. 2D). Nu au existat semne de edem retinian sau de dezlipire seroasă pe tomografia în coerență optică maculară (Fig. 2E, Fig. 2F). Astfel, am avut un nivel ridicat de suspiciune clinică în ceea ce privește ASPPC și am efectuat un test rapid de regăsire a plasmei ca screening pentru infecția acută cu sifilis. După un test rapid de redobândire a plasmei (RPR; 1:128) pozitiv, am efectuat un test de aglutinare a particulelor de T. pallidum și un test de absorbție a anticorpilor treponemici fluorescenți serici pentru a confirma diagnosticul și am întrerupt tratamentul pentru AION. În cele din urmă, aceste teste de confirmare au relevat rezultate pozitive.

Fig. 2.

Date clinice anterioare. Cea mai bună acuitate vizuală corectată a fost de 20/200 OD și 20/20 OS. Examinarea fundului de ochi drept a demonstrat caracteristicile uveitei posterioare acute sifilitice placoide, cu opacifierea retinei într-o zonă rotundă sau ovală a polului posterior (A). Examenul fundului de ochi stâng a fost similar cu cel de prezentare în clinica noastră (B). Rezultatele angiografiei cu fluoresceină au arătat o leziune maculară hipofluorescentă precoce (C) urmată de hiperfluorescență tardivă (D). Tomografia optică computerizată a ochiului drept a arătat o hiperreflectivitate nodulară a RPE fără lichid subretinian (E). La tomografia optică computerizată maculară a ochiului stâng nu au existat semne de edem retinian sau de dezlipire seroasă (F). S = superior; N = nazal; I = inferior; T = temporal.

O prelevare de lichid cefalorahidian (LCR) a evidențiat proteine și glucoză din LCR în limitele normale. Numărul de celule albe din LCR a fost ușor ridicat, iar RPR din LCR a fost negativ. Pacientul nu a prezentat niciun simptom sistemic de sifilis, cum ar fi stare de rău, cefalee, greață sau constipație. Nu au existat alte manifestări sistemice, inclusiv chancru, condilom lata, erupție maculară papulară sau limfadenopatie. Anamneza personală, familială și socială a fost iremarcabilă, iar titrul HIV a fost negativ.

A fost pus diagnosticul de nevrită optică sifilitică însoțită de corioretinită sifilitică placoidală posterioară în faza acută. Deoarece nevrita optică și retinita sunt în general considerate neurosifilis și ar trebui gestionate în consecință, a fost internat pentru o cură de 2 săptămâni de 1,2 g de benzilpenicilină intravenoasă la fiecare 4 ore. Acuitatea vizuală, vederea culorilor și umflarea discului optic s-au recuperat complet după 2 săptămâni de tratament cu penicilină (Fig. 3). La trei luni după tratament, titrul RPR a fost redus de la 1:128 la 1:32.

Fig. 3.

Caracteristici clinice ale pacientului după tratament. Fotografii ale fundului de ochi (A, B) și stereofotografia discului optic (C, D) ale ambilor ochi după tratament. După ce a fost tratat cu o cură de 2 săptămâni de perfuzii de penicilină G, tumefierea discului optic s-a rezolvat la ambii ochi. Acuitatea vizuală cel mai bine corectată a fost îmbunătățită la 20/25 la ochiul drept și la 20/20 la ochiul stâng.