Névrite optique syphilitique initialement diagnostiquée à tort comme une neuropathie optique ischémique

Rapport de cas

Un homme de 50 ans s’est présenté avec une histoire de 7 jours de perte visuelle significative dans l’œil droit. L’examen a révélé une acuité visuelle mieux corrigée de 20/100 à l’œil droit et de 20/20 à l’œil gauche. Le patient était diabétique et prenait des médicaments contre le diabète. Un défaut pupillaire afférent relatif (DPA) droit a été mis en évidence. Le test d’Ishihara a montré une diminution de la vision des couleurs. L’examen du fond de l’œil a révélé un gonflement de la papille optique avec un flou du bord de la papille dans les deux yeux, qui était proéminent dans l’œil droit et autrement sans particularité (Fig. 1A-D). Il n’y avait aucun signe d’inflammation dans les segments antérieurs ou le vitré. Le test de périmétrie Humphrey (24-2 Swedish Interactive Threshold Algorithm Standard) a révélé un scotome central étendu dans l’œil droit, entraînant un manque de fiabilité dans l’œil gauche (Fig. 1E, Fig. 1F). Les premiers résultats de laboratoire ont révélé un rapport de sédimentation érythrocytaire (ESR) et une protéine C-réactive (CRP) élevés.

Fig. 1.

Caractéristiques cliniques du patient au moment de la présentation. L’acuité visuelle la mieux corrigée était de 20/100 à l’œil droit et de 20/20 à l’œil gauche. Il n’y avait aucune anomalie, à l’exception de la papille optique, sur les photographies du fond d’œil (A, B). La stéréophotographie de la papille optique a révélé un gonflement de la papille optique avec un flou du bord de la papille dans les deux yeux, qui était proéminent dans l’œil droit (C, D). L’examen du champ visuel a révélé une dépression du champ central dans l’œil droit (E), entraînant un manque de fiabilité dans l’œil gauche en raison de trop nombreuses pertes de fixation (F). MD = écart moyen ; PSD = écart-type du motif.

Le patient avait consulté une autre clinique 4 jours auparavant. Ses symptômes visuels s’étaient partiellement améliorés sans aucun traitement. Cependant, la vision de l’œil droit s’est aggravée, ce qui a motivé la visite dans notre clinique. En raison de l’élévation de l’ESR et de la CRP dans notre test sanguin initial, le diagnostic provisoire était celui de la maladie d’Alzheimer. Pour le bilan de l’AION, nous avons consulté un rhumatologue à propos de ce cas et d’autres analyses sanguines, notamment des plaquettes, ont été effectuées. Nous avons envisagé des stéroïdes systémiques et une biopsie de l’artère temporale et il a été demandé au patient de revenir le lendemain avec les données de la visite de la clinique précédente.

Le lendemain, nous avons examiné la photo du fond d’œil de la clinique précédente, qui a révélé une grande lésion placoïde, jaune-blanche, de la macula droite (figure 2A, figure 2B). Une angiographie du fond d’œil à la fluorescéine réalisée à la clinique précédente a montré une coloration en phase précoce et tardive de la papille optique, mais aucun signe clair de fuite. Nous avons également observé une hypofluorescence centrale précoce et une hyperfluorescence tardive progressive dans la zone de la lésion placoïdienne (Fig. 2C, Fig. 2D). Il n’y avait aucun signe d’œdème rétinien ou de décollement séreux sur la tomographie par cohérence optique maculaire (Fig. 2E, Fig. 2F). Par conséquent, nous avions un haut niveau de suspicion clinique concernant l’ASPPC, et nous avons effectué un test rapide de récupération du plasma comme dépistage de l’infection syphilitique aiguë. Après un test rapide de récupération du plasma (RPR ; 1:128) positif, nous avons effectué un test d’agglutination de particules de T. pallidum et un test d’absorption d’anticorps tréponémiques fluorescents sériques pour confirmer le diagnostic et avons interrompu le bilan de l’AION. Finalement, ces tests de confirmation ont révélé des résultats positifs.

Fig. 2.

Données cliniques antérieures. La meilleure acuité visuelle corrigée était de 20/200 à l’OD et de 20/20 à l’OS. L’examen du fond d’œil de l’œil droit a montré des caractéristiques d’uvéite postérieure syphilitique placoïde aiguë, avec une opacification rétinienne dans une zone ronde ou ovale du pôle postérieur (A). L’examen du fond d’œil de l’œil gauche était similaire à celui de la présentation dans notre clinique (B). Les résultats de l’angiographie à la fluorescéine ont montré une lésion maculaire hypofluorescente précoce (C) suivie d’une hyperfluorescence tardive (D). La tomographie optique de l’œil droit a montré une hyperréflectivité nodulaire de l’EPR sans liquide sous-rétinien (E). La tomographie optique par ordinateur de l’œil gauche n’a révélé aucun signe d’œdème rétinien ni de décollement séreux (F). S = supérieur ; N = nasal ; I = inférieur ; T = temporal.

Une ponction de liquide céphalorachidien (LCR) a révélé des protéines et un glucose du LCR dans la plage normale. Le nombre de globules blancs du LCR était légèrement élevé et le RPR du LCR était négatif. Le patient ne présentait aucun symptôme systémique de syphilis, tel que malaise, maux de tête, nausées ou constipation. Il n’y avait pas d’autres manifestations systémiques, notamment un chancre, un condylome lata, une éruption papulaire maculaire ou une lymphadénopathie. Ses antécédents personnels, familiaux et sociaux étaient sans particularité et ses titres de VIH étaient négatifs.

Un diagnostic de névrite optique syphilitique accompagnée d’une choriorétinite syphilitique placoïde postérieure en phase aiguë a été posé. Comme la névrite optique et la rétinite sont généralement considérées comme une neurosyphilis et doivent être gérées en conséquence, il a été admis pour un traitement de 2 semaines de 1,2 g de benzylpénicilline intraveineuse toutes les 4 heures. L’acuité visuelle, la vision des couleurs et le gonflement de la papille optique ont complètement récupéré après 2 semaines de traitement à la pénicilline (Fig. 3). Trois mois après le traitement, le titre RPR a été réduit de 1:128 à 1:32.

Fig. 3.

Caractéristiques cliniques du patient après le traitement. Photographies du fond d’œil (A, B) et stéréophotographie du disque optique (C, D) des deux yeux après traitement. Après un traitement de 2 semaines de perfusions de pénicilline G, le gonflement de la papille optique a disparu dans les deux yeux. L’acuité visuelle la mieux corrigée a été améliorée à 20/25 dans l’œil droit et à 20/20 dans l’œil gauche.