Spataderlijke bloedingen
Wat zijn spataderen?
Normaal gesproken wordt bloed uit de darmen en de milt via de poortader naar de lever gebracht. Bij mensen met ernstige littekenvorming in de lever (levercirrose) kan de normale bloedstroom door de lever echter verstoord raken. Het bloed uit de darmen kan dan om de lever heen worden geleid via kleine bloedvaten in vooral de maag en de slokdarm.
Sommige van deze bloedvaten kunnen behoorlijk groot en gezwollen worden; ze worden varices genoemd. Ook de milt kan in deze situatie vergroot raken. Varices kunnen overal in het maagdarmkanaal voorkomen, maar komen het meest voor in de slokdarm en maag. Door de hoge druk (portale hypertensie) en het dunner worden van de wanden van de varices, kunnen ze scheuren en bloedingen veroorzaken in het bovenste deel van het maagdarmkanaal. Soms zwellen ook kleinere, oppervlakkige bloedvaatjes op in het slijmvlies van het maag-darmkanaal en kunnen soms bloed afgeven. Dit wordt portale hypertensieve gastropathie (als het in de maag zit) of colopathie (als het in de dikke darm zit) genoemd.
Hoe worden varices behandeld?
Bij patiënten met grote slokdarm- of maagvarices die het risico lopen te scheuren, wordt gewoonlijk een preventieve behandeling met bètablokkers (bv. nadolol of propranolol) ingesteld. Bètablokkers verminderen de druk in de varices en helpen zo het scheuren ervan te voorkomen. In sommige gevallen kan een endoscopische behandeling (d.w.z. een varicesale banding) worden ingesteld om een varicesale bloeding te voorkomen (zie hieronder).
Patiënten met een slokdarm- en/of maagvaricesale bloeding moeten met spoed in het ziekenhuis worden opgenomen. De behandeling bestaat meestal uit intraveneuze vloeistoffen, en in sommige gevallen een transfusie van rode bloedcellen om de bloeddruk te ondersteunen. Bij patiënten met afwijkingen aan het bloedstollingssysteem kan transfusie van bloedplaatjes en/of stollingsfactoren (bv. vers ingevroren plasma) noodzakelijk zijn. Om het bloeden door spataderen te helpen stoppen, wordt meestal een intraveneus geneesmiddel gebruikt, octreotide genaamd. Net als bètablokkers verlaagt octreotide de druk in het portale veneuze systeem. In deze situatie moet ook een endoscopische noodbehandeling worden ingesteld (zie hieronder). Ten slotte moeten alle patiënten met een varicesbloeding een passende antibioticumkuur krijgen. Antibiotica verminderen het risico op herhaling van de spataderbloedingen als de bloeding onder controle is, voorkomen infecties en helpen de mortaliteit bij deze patiënten te verminderen.
Wat is endoscopische therapie?
Endoscopische therapie is een manier om spataderbloedingen te voorkomen en te behandelen zonder dat een operatie nodig is. Bij de meest gebruikelijke procedure, endoscopisch zwachtelen (of ligatie) genoemd, worden rubberbandjes rond spataderen in de slokdarm geplaatst met behulp van een flexibele endoscoop die wordt gebruikt om de bloedvaten zichtbaar te maken. In zeldzame gevallen, als de bloeding niet onder controle kan worden gebracht met het zwachtelen van de spataders, kan een andere techniek, endoscopische sclerotherapie, worden toegepast. Bij deze procedure, die momenteel zelden wordt toegepast, worden verdunde mengsels van scleroserende (verhardende) oplossingen in de slokdarmvarices geïnjecteerd om deze te doen verdwijnen. In het geval van maagvarices is zwachtelen meestal niet mogelijk. De voorkeursbehandeling van maagvarices die behandeld moeten worden, is de injectie van lijm (bijv. histacryl), ook tijdens de endoscopie.
Wat zijn de voordelen van endoscopische therapie?
De belangrijkste voordelen van endoscopische therapie zijn dat deze veilig en gemakkelijk toe te passen is. Het kan in de meeste ziekenhuizen worden uitgevoerd en is vaak een poliklinische procedure. Het wordt algemeen gebruikt bij de behandeling van patiënten met cirrose en spataderbloedingen. Het kan worden gebruikt om te voorkomen dat spataderen scheuren (profylactische behandeling) of als behandeling voor bloedende spataderen. Het duurt meestal meer dan één sessie om slokdarmvarices te laten verdwijnen, vandaar dat vaak herhaalde endoscopieën nodig zijn.
Wat is een portosystemische shunt?
In gevallen waarin ernstige bloedingen optreden en andere behandelingen hebben gefaald of niet mogelijk zijn, kunnen radiologische of chirurgische portosystemische shuntprocedures worden toegepast om de bloedstroom door de varices te verminderen, de druk binnen de varices te verminderen en het bloeden ervan te stoppen. De tegenwoordig meest toegepaste procedure is een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS), een niet-chirurgische procedure die door radiologen wordt uitgevoerd (zie hieronder). In zeldzame gevallen kan een chirurgische shunt noodzakelijk zijn. Bij deze ingreep worden twee aders, de poortader en de vena cava inferior, chirurgisch met elkaar verbonden om de druk te verlichten in de poortader die het bloed naar de lever voert. Er kunnen verschillende soorten chirurgische shunts worden uitgevoerd; deze zijn tegenwoordig echter zelden nodig.
Wat is een transjugulaire intrahepatische portaal-systemische shunt (TIPS)?
Een TIPS is een niet-chirurgische shunt die de behandeling van moeilijk te controleren portale hypertensie heeft verbeterd. In geval van levensbedreigende bloedingen die niet onder controle kunnen worden gebracht met endoscopische en medische therapie, is TIPS een nuttige optie. Het inbrengen van TIPS wordt uitgevoerd op de röntgenafdeling door radiologen. Bij deze procedure wordt een naald ingebracht via de halsader, naar een leverader (die het bloed uit de lever afvoert) en vervolgens naar een grote tak van de poortader (die de lever van bloed voorziet). Met behulp van een opblaasbaar katheterbuisje met ballon wordt het gedeelte tussen de poortadertak en de leverader verwijd en vervolgens opengehouden (gestent) met een cilindrische stent van draadgaas. Deze shunt dient om het bloed rond de onder hoge druk staande bloedvaten in de door littekens aangetaste lever te omzeilen, waardoor de druk in de poortaders en de vertakkingen (met inbegrip van de varices) wordt verlaagd.
Wat zijn de voor- en nadelen van TIPS?
Het grote voordeel van TIPS is dat het geen chirurgische ingreep is en dat er geen algehele verdoving nodig is, die beide vaak slecht door patiënten met levercirrose worden verdragen. Een ander voordeel van TIPS is dat het de vochtophoping in de buik (ascites) of rond de longen (pleurale effusies) bij cirrotische patiënten met vochtretentie kan helpen verminderen. TIPS zijn met succes gebruikt voor de behandeling van ernstige ascites die niet meer reageert op de geneesmiddelen (diureticum) of bij patiënten die bijwerkingen van deze geneesmiddelen hebben. Ongeveer een kwart van de patiënten kan encefalopathie (veranderd denken) ontwikkelen na het inbrengen van een TIPS. Dit is meestal goed te behandelen met de juiste medicatie. Bovendien kunnen deze shunts vernauwen of geblokkeerd raken, en moeten daarom regelmatig met behulp van echografie worden gecontroleerd. Als ze vernauwen of geblokkeerd raken, kunnen ze meestal worden geopend met een ballon of door het toevoegen van een andere stent.
Ondersteuning
De Nationale Hulplijn:
Deze ondersteuningsbron biedt u en uw dierbare een plek waar u terecht kunt voor antwoorden na de diagnose, helpt u uw ziekte te begrijpen en biedt u de middelen die u nodig hebt. U kunt bellen naar 1 (800) 563-5483 van maandag tot en met vrijdag van 9.00 tot 17.00 uur EST.
Het Peer Support Network:
Dit is een landelijk netwerk van mensen met een leveraandoening die hebben aangeboden hun ervaringen met anderen te delen. Het is ontwikkeld door de Canadian Liver Foundation om Canadezen zoals u, die een familielid met een leveraandoening hebben, die zorgen voor iemand met een leveraandoening, of bij wie een leveraandoening is vastgesteld, in contact te brengen met lotgenoten die in een vergelijkbare situatie verkeren.
Als u in contact wilt komen met een lotgenoot in uw omgeving of als u zich wilt aansluiten bij het netwerk van lotgenotencontacten, kunt u bellen met de Nationale Hulplijn op 1 (800) 563-5483 van maandag t/m vrijdag van 9.00 tot 17.00 uur EST of een e-mail sturen.